李則賓 張力 班玉梅 趙萌

臨床上習慣把藥液注射入輸液器滴斗(也被稱為茂菲氏滴管、墨菲式滴管等)內，使之隨輸液溶媒進入體內的方法稱為入壺。一項調查顯示96.13%的臨床護理人員認可“入壺加藥”并有實際操作經歷［1］。雖然入壺給藥在臨床上廣泛應用，但針對入壺給藥的藥物動力學方面的研究較少，部分醫(yī)務工作者往往憑經驗把入壺和靜脈注射混用，但是兩種給藥方式存在著本質區(qū)別。靜脈注射是將藥物原液或稀釋一定比例后的藥液按一定速度要求勻速注射入體內的方法。靜脈注射時輸出液藥物濃度是相對均勻的，所需要的液體量是可預設的，藥物進入體內的時間是可控的。然而入壺給藥后，注入輸液器滴斗的藥物首先被輸液器滴斗內原有的液體進行第一次稀釋;然后滴斗內的藥液被輸液瓶連續(xù)滴下的液體不斷地稀釋，這是第二次稀釋;當?shù)味穬鹊乃幰哼M入輸液器下管時也存在一個稀釋過程，為第三次稀釋，因此藥物在輸液器內存在著連續(xù)、動態(tài)的稀釋過程，藥物的濃度變化是動態(tài)的、不均勻的［2］。入壺給藥后所需的沖管液體量會受到不同因素影響，藥物進入體內的時間也會受到輸液速度等影響。本實驗重點研究輸液速度、壺內液體量、入壺藥量與起峰點輸出液量、達峰點輸出液量和達基點輸出液量的關系，為保障用藥安全，正確應用入壺給藥供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗器材 紫外可見光光度儀(日本產SHIMADZU牌UV-2550PC型)，結晶龍膽紫，微量注射泵(國產南方牌WZS-50F6型)，一次性使用輸液器(山東威高集團生產潔瑞牌，YZB/國2768-2012型)、一次性使用注射器(山東威高集團生產潔瑞牌，YZB/國5239-2012型)。

1.2 實驗方法

1.2.1 室溫20℃，用0.9%氯化鈉溶液與結晶龍膽紫制成飽和溶液作為本實驗的入壺藥物。去除上輸液管針頭(即滴斗上方瓶塞穿刺針)，連接充滿0.9%氯化鈉溶液的60 ml注射器并安裝到注射泵上;去除輸液器的過濾網和頭皮針，連接2 cm長透明玻璃管，將玻璃管水平安放在紫外可見光光度儀感光探頭處，監(jiān)測管內液體吸光度。調整注射泵的速度分別為90 ml/h、180 ml/h、360 ml/h;輸液器滴斗內液體量(簡稱壺內液量)分別為 2 ml、3 ml、4 ml;入壺藥量分別為 1 ml、2 ml，用一次性使用注射器抽吸藥物后將藥液從輸液器滴斗上的側孔注入并混勻。實驗開始后連續(xù)測量輸出液的吸光度，測量間隔時間1 s。當其中任何一個因素變化時，實驗分別重復6次。得到的吸光度數(shù)據(jù)通過結晶龍膽紫溶液吸光度的標準曲線方程轉換成藥物濃度。

1.2.2 設定結晶龍膽紫飽和溶液的藥物濃度為100%，然后等比稀釋為50%、25%……0.097 656 25%的溶液，分別測量其吸光度，通過Excel表格的數(shù)據(jù)擬合功能，獲得結晶龍膽紫溶液吸光度的標準曲線方程。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SAS 8.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，方差齊的計量資料采用t檢驗和方差分析，方差不齊的計量資料比較采用秩和檢驗，輸液速度、壺內液量、入壺藥量對輸出液藥物濃度峰值的影響采用析因實驗設計方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 結晶龍膽紫溶液吸光度標準曲線方程 y=117.91x3-8.4673x2+1.5745x-0.0006(R2=0.999)，其中x是吸光度，y是藥物濃度。

2.2 入壺后輸出液藥物濃度呈快速升高達峰值后緩慢下降的變化趨勢 重要節(jié)點:(1)輸出液中開始檢測到入壺藥物暫且稱為起峰點，所對應的輸出液體量稱為起峰點輸出量;(2)輸出液藥物濃度達到最大(峰值濃度)時的點稱為峰點，所對應的輸出液體量稱為達峰點輸出量;(3)當所入壺藥物全部排出輸液器后，輸出液檢測不到入壺藥物，該點稱為達基點，所對應的輸出液體量稱為達基點輸出量。見圖1。

圖1 輸出液藥物濃度—輸出液體量曲線

2.3 不同入壺藥量對起峰點輸出量、達峰點輸出量和達基點輸出量的影響 以輸液速度90 ml/h，壺內液體量2 ml為例，分別入壺1 ml和2 ml藥物，起峰點輸出量和達峰點輸出量差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);達基點輸出液量差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同入壺藥量與輸出液量的關系ml，±s

表1 不同入壺藥量與輸出液量的關系ml，±s

入壺藥量(ml) 1 ml 2 ml t值 P值起峰點輸出量7.14±0.11 6.98±0.36 0.04 0.65達峰點輸出量 9.57±0.42 9.79±2.42 -0.17 0.156達基點輸出量37.17±2.67 41.71±1.44 -2.91 0.016

2.4 不同壺內液體量對起峰點輸出量、達峰點輸出量、達基點輸出量的影響 以輸液速度為180 ml/h，入壺 2 ml藥物為例，壺內液體量分別為 2 ml、3 ml、4 ml，起峰點輸出量、達峰點輸出量、達基點輸出量差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 不同壺內液量與輸出液量關系ml，±s

表2 不同壺內液量與輸出液量關系ml，±s

壺內液量 2 ml 3 ml 4 ml F值 P值起峰點輸出量7.02±0.05 7.06±0.10 6.99±0.21 0.03 0.340達峰點輸出量 9.34±1.34 9.54±2.20 9.25±0.10 0.09 0.201達基點輸出量45.17±1.11 47±1.17 46.58±1.44 3.61 0.053

2.5 不同輸液速度對起峰點輸出量、達峰點輸出量、達基點輸出量的影響 以壺內液體量3 ml，入壺1 ml藥物為例，輸液速度分別為 90 ml/h、180 ml/h、360 ml/h，起峰點輸出量、達峰點輸出量、達基點輸出量差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 不同輸液速度與輸出液量關系ml，±s

表3 不同輸液速度與輸出液量關系ml，±s

時間 輸液速度(ml/h)90 180 360 F值 P值起峰點輸出量7.10±0.11 7.05±0.36 6.88±0.65 0.10 0.324達峰點輸出量 9.21±2.42 9.13±2.85 9.50±1.00 3.36 0.191達基點輸出量40.58±1.08 41.67±1.06 39.83±1.5 4.99 0.218

2.6 不同狀態(tài)下輸出量 經統(tǒng)計，起峰點輸出量為(7.06±0.15)ml，達峰點輸出量為(9.45±0.55)ml;不同入壺藥量達基點輸出量分別為:入壺1 ml時(39.66 ±2.39)ml，入壺2ml時(44.77 ±2.34)ml。

3 討論

由于入壺給藥簡便、省時、易操作且操作過程中潛在污染機會和空氣進入輸液管的機率均較靜脈注射低［3，4］，因此目前臨床上通過入壺給藥非常普遍，尤其在給予較小容積的藥物或藥物說明書上標明可以將藥物稀釋后通過靜脈注射給藥時常常以入壺給藥代替靜脈注射。一項對310名臨床護士進行的調查顯示:有82.55%(246名)的受調查者曾經以“入壺”方式代替了“靜脈注射”［1］，另一項研究則發(fā)現(xiàn)成人經入壺給藥的比例也高達靜脈給藥的8.50%［2］。盡管入壺給藥有諸多優(yōu)點，但是入壺給藥帶來的不良反應報告也很常見。閆素英等［5］曾觀察13例通過茂菲氏滴管給施他寧注射液的患者，其中6例患者在給藥250 g后出現(xiàn)了不同程度的頭暈、惡心、心率增快、面色潮紅;將同等劑量的施他寧用50 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋后在5～10 min內給另外7例患者靜脈滴注則無1例出現(xiàn)上述不良反應。一些臨床工作者認為把藥物注入輸液器滴斗即對藥物進行了必要的稀釋過程，并不清楚藥物什么時間開始進入體內、什么時間藥物濃度達到峰值、何時藥物完全進入體內，也不清楚藥物完全進入體內需要多少溶媒(即達基點輸出量)。操作者往往根據(jù)肉眼觀察藥液顏色的變化判斷或憑經驗粗略估計通過入壺所給的藥物是否全部進入了患者體內，因此也就難以準確觀察藥物反應，有效控制用藥風險，患者得到的藥物劑量也就難以保障。如果通過入壺所給的藥物未能徹底輸出，當連續(xù)輸入其他藥物時則增加了藥物之間相互反應的風險。顯然，僅憑臨床經驗確定入壺操作的科學性和合理性，不符合循證醫(yī)學的根本原則。對入壺給藥的體外動力學進行研究正是為進一步深入研究它的體內動力學做基礎，從而為入壺給藥提供科學依據(jù)。

本實驗結果表明，不同的輸液速度、入壺藥量和壺內液體量對起峰點輸出量、達峰點輸出量的影響均無統(tǒng)計學意義。實驗所采用的輸液器下管容積為(8.00±0.50)ml，經統(tǒng)計起峰點輸出量為(7.06±0.15)ml，較輸液器下管容積少約1 ml。究其原因是由于流體的粘滯作用，在圓管層流中過水斷面的流速分布呈拋物線型，即越靠近管壁的地方液體流速越慢，而位于圓管中央的液體流速最快，因此當藥物注入輸液器滴斗后，處于輸液管中央部分的入壺藥物并不等輸液器下管內原有液體完全輸出便開始滴出，這一點即為起峰點，也就是入壺藥物最早進入患者體內的時間。起峰點之后，輸出液的藥物濃度快速升高，并很快達到濃度峰值，該點對應的達峰點輸出量為(9.45±0.55)ml，其中包括起峰點輸出量和藥物濃度上升期輸出量，上升期輸出量約為(2.55±0.47)ml。顯然上升期輸出量在達峰輸出量中所占比例較小。恰恰因為上升期輸出量很少，這意味著如果輸液速度較快，短時間內就會較多的藥物進入患者體內，因此這是觀察藥物反應的關鍵階段，尤其是觀察藥物過敏反應、患者對藥物峰值濃度的適應程度，并且對控制藥物濃度達峰時間很重要。確定了起峰點輸出量和達峰點輸出量，我們通過測定輸液速度就很容易計算出藥物開始進入體內的時間和藥物濃度達到峰值的時間。如果用公式表示，藥物開始進入體內的時間為T起=起峰點輸出量/輸液速度;藥物濃度達到峰值的時間T峰=達峰點輸出量/輸液速度。

通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，達基點輸出量不似起峰點輸出量和達峰點輸出量相對固定，它明顯受到入壺藥物量影響，而與壺內液體量及輸液速度關系不明顯。經測定，入壺1 ml藥物時的達基點輸出量為(39.66±2.39)ml，而入壺藥物為2 ml時達基點輸出量則增加到(44.77±2.34)ml，可見隨著入壺藥量增加，達基點輸出量增加，即所需的沖管液增多。提示我們在給某些心臟病、腎臟病等需要嚴格限制液體入量的患者用藥時，通過靜脈注射給藥應該是更適宜的給藥方式。同樣，我們可以根據(jù)入壺藥量和輸液速度很容易計算出藥物入壺后，藥物完全進入體內所需的時間，即T基=達基點輸出量/輸液速度，這個時間才是真正意義上的給藥完成時間，醫(yī)療文書上的給藥時間應該以此時間為宜。這樣更方便臨床觀察藥物反應，尤其在搶救患者時更有助于醫(yī)生判斷藥效，確定用藥方案。

需要說明的是，燕敬菊等［6］研究發(fā)現(xiàn)，隨著入壺藥量的增加，藥物的峰值濃度也增加;當向輸液器滴斗內加入12 ml的藥物時，輸出的藥物濃度即近似原藥液，這也就失去了通過輸液器滴斗稀釋藥物的意義。顯然這樣的稀釋過程與藥物的稀釋要求不相符，因此提醒廣大臨床醫(yī)務工作者:對于需要將藥液稀釋后方可注射的藥物如:毒毛花甙K、氨茶堿等則不適于入壺給藥，以防發(fā)生嚴重不良后果甚至引起醫(yī)療糾紛。

目前臨床入壺藥物一般以1 ml、2 ml劑量為主，因此本實驗設定的入壺藥量分別為1 ml和2 ml。因為輸液器滴壺內容積可以達到10 ml，為了便于觀察滴速，壺內液體平面一般控制在2/3水平以下，因此在設定壺內液量和入壺藥量時兩者的最大量分別為4 ml和2 ml，總和不超過6 ml。在輸液速度方面，綜合考慮臨床需要，將實驗輸液速度設定為90 ml/h，180 ml/h和360 ml/h。本研究尚未對其他劑量的入壺藥物進行觀察，因此不能得出入壺藥量與達基點輸出量之間的函數(shù)關系，這還有待進一步的研究。

1 李則賓，李素娟，張力，等.對臨床護理人員“入壺”給藥認識及使用情況的調查.中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20:3175.

2 董亞琳，張秋霞，董衛(wèi)華，等.急診處方基本指標與藥物應用分析.醫(yī)藥導報，2004，23:422-423.

3 狄成英.不分離頭皮針的靜脈推注法.中國實用護理雜志，2004，20:71.

4 連蓮淑，張寶羨，曾麗麗.莫菲氏滴管注入替代靜脈推注給藥法的應用體會.福建醫(yī)藥雜志，2005，27:163-164.

5 閆素英，魯榮江，張影.MATLAB用于護理統(tǒng)計學處理-茂菲氏滴管給藥的反應.醫(yī)療設備信息，2001，16:25-26.

6 燕敬菊，楊國玉.由莫菲氏滴管加入靜滴藥物的相關問題研究.齊魯護理雜志，2001，7:81-82.