李曉東 鄭曉萌 曹艷霞 范如意

腹水良惡性的鑒別，以及惡性腹水原發(fā)灶的診斷對于指導臨床治療非常重要，但一直以來腹水良惡性的鑒別是臨床一大難題。通常腹水良惡性的鑒別主要依靠腹水穿刺細胞學檢查、腹水腫瘤標志物、腹水常規(guī)及腹水生化的檢測。對于惡性腹水尋找原發(fā)灶慣用CT、MR等影像學檢查，近來關于18F-FDG PET/CT對腹水性質的鑒別及原發(fā)灶的確定優(yōu)于傳統(tǒng)的CT、MR等報道較多［1，2］，但18F-FDG 符合線路顯像聯(lián)合腫瘤標記物用于腹水性質的鑒別診斷及原發(fā)灶的確定的研究鮮有報道。所以本文回顧性分析2010年12月至2013年6月我院因腹水原因待查行18F-FDG符合線路顯像的患者51例，同時觀察患者的腫瘤標記物水平，以探討兩者聯(lián)合診斷對腹水良惡性鑒別的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析因腹水原因待查來我科室行18F-FDG符合線路顯像同時行血清腫瘤標記物聯(lián)合檢測的患者51例，所有惡性患者均經(jīng)細胞學或組織病理學證實，包括腹水細胞學檢查及病灶處活組織檢查等。良性患者未發(fā)現(xiàn)惡性證據(jù)且經(jīng)非抗腫瘤治療后好轉，隨訪期限1～2年。其中惡性腹水36例，包括結直腸癌11例，胰腺癌10例，胃癌10例，卵巢癌、膽囊癌各2例、結腸淋巴瘤各1例。良性腹水15例，其中結核性腹膜炎5例，肝硬化4例，腹膜炎3例，腎病綜合征2例，經(jīng)治療后好轉且隨訪1年未復發(fā)但不明原因者1例。

1.218F-FDG符合線路顯像 采用GE公司生產(chǎn)的infinia VC Hawkeye 4進行圖像采集，Xeleris工作站進行圖像后處理。檢查前患者禁食4～6 h，并確保血糖控制在6.8 mmol/L以內，靜息、平臥15 min后注射示蹤劑18F-FDG，注射劑量為0.10～0.15 mCi/kg。靜臥60 min后行全身掃描，掃描范圍從顱底至股骨上段。先行CT掃描，層厚4 mm，然后進行符合線路采集。采集結束后融合圖像，重建后分別得到冠狀位、矢狀位、橫斷位的CT、符合線路以及兩者的融合圖像。圖象分析和結果判斷:由2位以上有經(jīng)驗的核醫(yī)學醫(yī)師閱片。

1.3 血清CEA、AFP、CA125、CA199聯(lián)合檢測 常規(guī)靜脈采血，離心，采用Roche公司的cobas601全自動化學發(fā)光儀及其試劑盒進行檢測。

1.4 結果判讀 (1)單純利用18F-FDG符合線路顯像對腹水性質進行判斷:①腹膜增厚伴腹膜或腹水高代謝(SUV值＞2.5)，伴有腹膜增厚;②發(fā)現(xiàn)胃、腸壁局部增厚伴高代謝(SUV＞2.5);③發(fā)現(xiàn)占位性病變伴高代謝(SUV＞2.5)。(2)單純利用腫瘤標志物對腹水的性質進行判斷:腫瘤標志物升高(AFP＞7.0 ng/ml，CEA ＞ 6.5 ng/ml，CA199 ＞ 39.00 U/ml，CA125 ＞35.00 U/ml)判斷為惡性。(3)先對18F-FDG符合線路顯像結果進行判讀:①發(fā)現(xiàn)高代謝灶且血清腫瘤標志物為陽性者，判斷為惡性;如腫瘤標志物為陰性者則判斷為良性。②18F-FDG未發(fā)現(xiàn)高代謝灶，如腫瘤標記物提示惡性則根據(jù)CT圖像如符合惡性征象(發(fā)現(xiàn)占位性病變，腸壁局部增厚，腹膜增厚，腫大淋巴結等)則判斷惡性，如影像特點不明確則判斷為良性。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單純18F-FDG符合線路顯像診斷為惡性腹水者40例，其中真陽性30例;3例結核患者腹膜呈高代謝診斷為腹膜廣泛轉移;3例肝硬化中1例胰頭十二指腸區(qū)呈高代謝，誤診為胰頭區(qū)可疑惡性病變(圖1)。另2例為肝臟不均勻代謝增高誤認為惡性病變;3例腹膜炎直腸局部高代謝1例，誤診為可疑直腸癌;腹膜彌漫性高代謝誤認為彌漫轉移2例。良性但不明原因者腸系膜彌漫高代謝，誤診為腸系膜廣發(fā)轉移1例。單純18F-FDG符合線路顯像診斷為良性者11例，假陰性6例，其中胃癌4例，胰腺癌2例，均未發(fā)現(xiàn)高代謝灶。診斷敏感性83.33%，特異性33.33%，準確度68.6%。

2.2 單純血清腫瘤標志物診斷為惡性腹水44例，其中假陽性13例，包括結核性腹膜炎5例，肝硬化4例，腎病綜合癥2例，腹膜炎及不明原因良性腹水者各1例;診斷為良性腹水者7例，其中胃癌2例，胰腺癌、直腸癌及結腸淋巴瘤各1例。診斷敏感性86.11%，特異性13.33%，準確度64.71%。

2.318F-FDG符合線路顯像聯(lián)合血清腫瘤標志物診斷惡性腹水32例，無假陽性病例(圖2、3)。診斷良性19例，假陰性4例，其中胃癌3例，胰腺癌1例。診斷敏感性88.89%，特異性100%，準確性92.16%。

2.418F-FDG符合線路顯像聯(lián)合血清腫瘤標志物檢測對腹水的診斷效能優(yōu)于單純18F-FDG符合線路顯像(χ2=4.08，P＜0.05)。18F-FDG符合線路顯像聯(lián)合血清腫瘤標志物檢測對腹水的診斷效能優(yōu)于單純血清腫瘤標記物聯(lián)合檢測(χ2=5.5，P＜0.05)。18F-FDG符合線路顯像與腫瘤標志物檢查的診斷效能之間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.5，P＞0.05)。見表1～3。

表1 兩種分析方法結果 n=51，例

表2 兩種分析方法結果 n=51，例

表3 兩種分析方法結果 n=51，例

2.5 惡性腹水的平均SUVmax值為2.40±0.12。良性腹水的平均SUVmax值為2.13±0.15，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義(t=2.344，P＞0.05)。

圖1 符合線路顯像:乙肝患者，胰腺勾突部高代謝，SUVmax4.9，可疑惡性腫瘤;腫瘤標志物:CA125 426.1，CA199 6.03，CEA 1.76，AFP 1.16，不符合惡性腫瘤

圖2 符合線路顯像:結腸粘液腺癌腹膜代謝彌漫增高SUVmax 5.6，未找到原發(fā)灶;腫瘤標志物:CEA 310，CA199 859，CA125 125.6，AFP 1.1，提示惡性腫瘤可能

圖3 符合線路顯像:胰腺癌患者，胰體尾部巨大腫瘤高代謝，SUVmax 6.4;腫瘤標志物:AFP 2.06，CEA 4.44，CA125 960.4，CA199 161.9

3 討論

腹腔積液是臨床常見的病癥，其可能是惡性腫瘤腹膜轉移或直接侵犯，也有可能是良性病變如結核性或細菌性腹膜炎，肝硬化性腹水，低蛋白血癥性腹水、心源性腹水等［3］。腹水性質的鑒別對于其治療及預后有重要意義。

腹水常規(guī)可以初步區(qū)分腹水的性狀，目前腹水穿刺細胞學檢查做為腹水診斷的“金標準”陽性率較低，文獻報道約30% ～50%［4］。腹腔鏡檢查對腹腔積液病因的診斷具有重要價值，診斷效率高，陽性率90%以上［5，6］，但腹腔鏡檢查為有創(chuàng)性，限制了其在腹腔積液診斷方面的應用。CT、MR等傳統(tǒng)的影像學檢查，很難發(fā)現(xiàn)腹膜上較小的病灶、程度較輕的腹膜增厚，且對于消化道及胰腺較小的腫瘤易漏診，而18F-FDG PET/CT顯像在明確腹腔積液性質方面較CT、MR等有一定優(yōu)勢［7］，但18F-FDG為一種非特異性分子探針，在炎癥、結核等糖代謝高的病灶容易出現(xiàn)假陽性結果，在一些分化較好，腫瘤體積較小或一些特定病例類型的惡性腫瘤中又會出現(xiàn)假陰性的結果［8］。

腫瘤標志物是在腫瘤發(fā)生與發(fā)展過程中，產(chǎn)生的多種酶及同工酶、特異性蛋白及激素等物質，這些與腫瘤相關的物質統(tǒng)稱為腫瘤標志物。腫瘤標志物聯(lián)合檢測體現(xiàn)出了極高的敏感性，但特異性較差［9，10］。對于腫瘤原發(fā)灶的診斷及定位價值有限。

每種檢測方法都有其優(yōu)勢及自己的不足，所以多種方法聯(lián)合應用成為當代醫(yī)學診斷的熱門研究項目，如多種分子探針的PET/CT聯(lián)合顯像，PET與MR、增強CT等的聯(lián)合應用等多種影像學檢測聯(lián)合，以及影像學與其他體外檢測項目的聯(lián)合等。所以本文從工作的實際出發(fā)，將18F-FDG符合線路顯像與腫瘤標志物結合起來探討其用于診斷腹水的性質方面的價值。

實驗中單純18F-FDG復合線路顯像對不明原因腹水診斷敏感性為83.33%，特異性為33.33%，準確度為68.6%，較文獻［11］報道的數(shù)值偏低，分析原因可能因為本實驗用的infinia VC Hawkeye 4 SPECT顯像儀為符合線路顯像，其圖像質量與PET/CT存在一定的差距，特別是同機CT僅為定位級CT，所以會對醫(yī)師讀片產(chǎn)生一定的影響。18F-FDG復合線路顯像出現(xiàn)假陽性病例10例，其中結核3例、肝硬化2例、腹膜炎1例及1例不明原因良性腹水患者血清腫瘤標志物均只有CA125升高，如結合腫瘤標志物則可以很好的避免假陽性結果。由上可以看出18F-FDG對于炎癥及胃腸道生理性攝取與惡性病變有時難于區(qū)分，因此胃腸道出現(xiàn)局部高代謝時一定要結合同機CT的影像學表現(xiàn)，如出現(xiàn)局部胃或腸壁增厚、僵直、周圍腸系膜增厚、周圍淋巴結腫大等征象時才有把握診斷惡性病變，但符合線路顯像的同機CT為定位級CT，觀察上述征象有時會出現(xiàn)困難，而對于腸系膜彌漫性代謝增高，又無法找到明確原發(fā)灶時就更應該結合腫瘤標志物的檢測及臨床其它信息進行綜合判斷。單純18F-FDG符合線路顯像診斷為良性者11例，假陰性6例，其中胃癌4例，胰腺癌2例，均未發(fā)現(xiàn)高代謝灶，但上述病例的腫瘤標志物均出現(xiàn)CEA或(和)CA199升高，如能相互參考則可提升診斷準確性。分析18F-FDG符合線路顯像出現(xiàn)假陰性結果的原因可能因為與其腫瘤的細胞學類型、胃充盈情況以及胃部本底較高有關，胃癌如印戒細胞癌及粘液腺癌，癌細胞葡萄糖轉運蛋白表達較低或癌細胞內含有大量的粘液，致其18F-FDG攝取密度減低。而2例胰腺癌可能是腫瘤體積較小，由于容積效應或是符合線路PET/CT的空間分辨率較低所致。

本研究中腫瘤標志物檢測對惡性腹水診斷的敏感性為86.11%，特異性為13.33%，準確度為64.71%。與文獻［12，13］報道的敏感性相符，但特異性低于文獻報道，分析原因認為實驗中CA125假陽性率較高，其中包括結核性腹膜炎5例，肝硬化4例，均為CA125升高，符合文獻［14，15］報道的肝硬化腹水患者及結核性腹膜炎患者CA125升高水平且與腹水量及病情成正相關;但其CA125均低于研究中的2例卵巢癌患者的CA125水平，由于病例數(shù)較少，無法進行統(tǒng)計學計算，有待進一步大樣本量比較卵巢癌與其它患者的CA125水平，為CA125進行良惡性腹水的判斷制定合適的閾值，從而為臨床診斷提供參考。2例腎病綜合征的良性患者，血清CEA、CA125、CA199均不同程度的升高，文獻報道在腎功能減退嚴重的慢性腎病患者中，血清CEA、CA125和CA199水平會明顯高于正常人群［16］。

18F-FDG符合線路顯像結合腫瘤標志物檢測的敏感性、特異性及準確性與文獻［11］報道PET/CT的診斷效能接近，特異性高于文獻［11］報道，因此符合線路PET/CT檢查聯(lián)合腫瘤標志物檢測可以彌補符合線路顯像的缺點，使其診斷效能達到甚至超過PET/CT，更好的發(fā)揮其經(jīng)濟優(yōu)勢，讓患者既能少花錢，又能達到臨床診斷的需要。而對于良、惡性腹腔積液的SUV值是否有統(tǒng)計學差異文獻報道不一［11，17］。分析原因可能因為SUV值的影響因素較多，如患者的腫瘤類型構成比，良性病變類型構成比等，血糖的水平，SUV測量的方法等。所以單憑積液的SUV值對積液性質做判斷誤差會較大。

因此對于腹水原因待查的患者行18F-FDG復合線路顯像時一定要結合患者腫瘤標志的水平、以及其他臨床情況進行綜合的分析，發(fā)現(xiàn)腹膜彌漫性代謝增高，而又沒找到明確原發(fā)灶，或消化道局部有高代謝而CT圖像未見明顯形態(tài)學改變時應該結合腫瘤標志物檢測，從而避免得出假陽性結果。而PET/CT未見明顯高代謝灶但腫瘤標志物提示惡性可能時也應該仔細觀察CT表現(xiàn)，必要時進一步增強CT或MR檢查，從而發(fā)現(xiàn)一些FDG低攝取的腫瘤。達到多種檢查方法優(yōu)勢互補的目的。從而為臨床提供更有價值的結論。

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