陳繼榮 王琪 張占豐 王淑媛

丙泊酚復(fù)合芬太尼是目前無痛胃鏡檢查術(shù)的常用麻醉方法，隨著社會(huì)人口老齡化發(fā)展，老年患者比例逐年上升，老年人的心血管功能除受衰老進(jìn)程的影響外，其本身合并其他疾病等因素導(dǎo)致其心肺功能儲(chǔ)備下降［1］。高齡患者對(duì)麻醉藥物較為敏感，麻醉的耐受性差。探討降低高齡患者無痛胃鏡檢查術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)實(shí)屬必要。芬太尼復(fù)合丙泊酚用于高齡無痛胃鏡檢查術(shù)的麻醉時(shí)，芬太尼的用量已有定論［2］，丙泊酚給藥過快時(shí)發(fā)生呼吸、循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)較大，但丙泊酚的適宜用藥速度尚未見報(bào)道，本研究擬探討芬太尼復(fù)合丙泊酚用于高齡患者胃鏡檢查術(shù)時(shí)丙泊酚的最佳給藥速度，以期達(dá)到安全、有效、舒適的麻醉效果，為日間胃鏡檢查術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月于2014年7月在我院行無痛胃鏡檢查的90例老年患者，年齡70～80歲，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，性別不限，體重35～80 kg，隨機(jī)分為3組，每組30例。S1=1 ml/10 s組;S2=1 ml/5 s組;S3=1 ml/2.5 s組。術(shù)前做常規(guī)心電圖檢查，心電圖異常者，術(shù)前行心超檢查。排除近期有哮喘、心肌梗死發(fā)作者。術(shù)前詳細(xì)追問病史，家屬知情并簽訂麻醉同意書。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3組性別比、年齡、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組組患者一般情況比較 n=30

1.2 方法 3組患者術(shù)前均嚴(yán)格禁食、禁水8 h以上，檢查前10 min含服利多卡因膠漿10 ml。麻醉前配制芬太尼0.1 mg/支+0.9%氯化鈉溶液9 ml，共10 ml，濃度 為 10 μg/ml。丙 泊 酚 抽 取 待 用，濃 度 為10 mg/ml。3組患者均由同一位麻醉醫(yī)師和同一位內(nèi)鏡醫(yī)師操作整個(gè)檢查過程?；颊呷胧?，開通上肢靜脈通路，置患者于左側(cè)曲膝臥位，連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)。行鼻導(dǎo)管給氧(氧流量2 L/min)。麻醉誘導(dǎo):先靜脈注射芬太尼1 μg/kg，芬太尼注射完畢后，等待3 min，再以各自速度注射丙泊酚1 mg/kg，S1=1 ml/10 s組;S2=1 ml/5 s組;S3=1 ml/2.5 s組，等待30 s，可行胃鏡置入口腔操作，當(dāng)胃鏡到達(dá)賁門時(shí)結(jié)束觀察。觀察期間遇患者出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)影響操作時(shí)，追加丙泊酚10～20 mg/次。觀察期間患者術(shù)中出現(xiàn)SPO2＜90%，則先托起患者下頜和增大氧氣流量，若無效，則退出胃鏡予面罩加壓給氧，備好氣管插管設(shè)備;術(shù)中若出現(xiàn) HR＜50次/min，予阿托品0.3～0.5 mg靜脈注射;術(shù)中 SBP＜90 mm Hg，予麻黃堿5 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者一般資料及ASA分級(jí)。采用邁瑞T5型監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測患者的BP、MAP、HR、SPO2;記錄用藥前(T1)、丙泊酚2 min(T2)、胃鏡置入前即可(T3)、3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的 BP、MAP、HR、SPO2;記錄術(shù)中體動(dòng)反應(yīng):Ⅰ級(jí):無體動(dòng)活動(dòng);Ⅱ級(jí):有輕微體動(dòng)活動(dòng)，表現(xiàn)為手指末節(jié)輕微抖動(dòng);Ⅲ級(jí):體動(dòng)活動(dòng)度大，表現(xiàn)為嗆咳、上肢抬起、軀體扭動(dòng)，影響操作。記錄術(shù)中呼吸抑制(SPO2＜90%)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，記數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)和呼吸抑制發(fā)生情況比較體動(dòng)反應(yīng)，與S3組比較，S1、S2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，S1和S2 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);低氧血癥發(fā)生率，3組患者組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)、呼吸抑制發(fā)生情況比較n=30，例(%)

2.2 3組HR、MAP和SPO2比較 與T1時(shí)點(diǎn)比較，3組患者T2時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SPO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與T1時(shí)點(diǎn)比較，3組患者T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SPO2均出現(xiàn)一定程度的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與T2時(shí)點(diǎn)比較，3組患者T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SPO2均出現(xiàn)一定程度的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 3組患者4個(gè)時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SPO2變化n=30，±s

表3 3組患者4個(gè)時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SPO2變化n=30，±s

注:與S1組比較，*P ＜0.05;與S2比較，#P ＜0.05;與T1比較，△P ＜0.05;與T2比較，☆P ＜0.05

時(shí)間段 S1組HR(次/min)MAP(mm Hg) SPO2(%)S2組HR(次/min)MAP(mm Hg) SPO2(%)S3組HR(次/min) MAP(mm Hg) SPO2(%)T1 78±11 74±9 97.2±1.4 77±13 76±10 95.3±1.6 74±9 76±8 95.4±1.9 T2 76±11△ 73±8△ 95.8±1.2△ 75±11△ 74±11△ 95.9±1.7△ 71±8*#△ 69±9*#△ 93.8±1.8*#△T3 78±13 77±9 96.7±1.7☆ 78±12☆ 81±9☆ 96.4±1.7☆ 74±11☆ 79±9☆ 96.4±1.9☆T4 77±11☆ 77±8☆ 97.1±1.4☆ 77±10☆ 80±10☆ 97.7±1.8☆ 77±10☆ 78±9☆ 96.8±1.9☆

3 討論

胃鏡檢查術(shù)為了給患者創(chuàng)造一個(gè)安全、舒適、無痛的檢查過程，麻醉科介入內(nèi)鏡中心的日常診療過程成為日間手術(shù)的一大趨勢。日間胃鏡檢查術(shù)時(shí)間短，傷害性刺激程度相對(duì)較小。由于與胃鏡醫(yī)師共用口腔通氣道，要求患者保留自主呼吸，本研究的對(duì)象又是高齡患者，因此本研究選用的丙泊酚劑量為1 mg/kg，低于常用麻醉誘導(dǎo)劑量2.0～2.5 mg/kg。臨床上芬太尼常用誘導(dǎo)劑量為 1 ～3 μg/kg，結(jié)合有關(guān)參考文獻(xiàn)［3］，本研究芬太尼計(jì)量選用1.0 μg/kg。

芬太尼為人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與嗎啡相似，為阿片受體激動(dòng)劑，作用強(qiáng)度為嗎啡的60～80倍。靜脈注射1 min即起效，4 min達(dá)高峰，有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性［4］，所以本研究中，在芬太尼給藥3 min后，才開始給丙泊酚，并且在給完丙泊酚后再等待30 s才開始手術(shù)。

本研究的側(cè)重點(diǎn)在于觀察丙泊酚復(fù)合芬太尼用于高齡患者胃鏡檢查術(shù)丙泊酚最佳給藥速度，所以本研究的終止時(shí)間點(diǎn)是置入胃鏡后，但一般胃鏡檢查時(shí)間多在4～6 min完成，單次用藥基本可以滿足手術(shù)需要，為減少本試驗(yàn)的干擾因素，故未對(duì)置入胃鏡后指標(biāo)進(jìn)行觀察，但這也是本研究有待改進(jìn)之處。

本研究采用控制給藥速度、時(shí)機(jī)類似于采用負(fù)荷量超前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。許天華［5］研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚超射技術(shù)用于老年胃鏡檢查可以減少丙泊酚用量，患者蘇醒快，對(duì)全身脈管系統(tǒng)干擾小。本研究所有病例在靜注丙泊酚后胃管置入時(shí)刻血壓和心率較給藥前明顯降低，但僅4例需給予藥物處理，其余均短時(shí)間內(nèi)回升，說明胃鏡麻醉丙泊酚的用量對(duì)血壓的影響是有限的，與相關(guān)報(bào)道相似［6］。

綜上所述，3組患者均能成功且安全的完成胃鏡檢查術(shù)，丙泊酚復(fù)合芬太尼用于高齡患者胃鏡檢查術(shù)時(shí)，丙泊酚給藥速度為1 ml/10 s，可以明顯穩(wěn)定循環(huán)和呼吸功能。

1 周書明，尹秋生，曹少軍，等.1281例老年人心血管疾病危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)的效果.中華老年心血管病雜志，2007，10:671-673.

2 王琪，張立生，徐貫杰，等.芬太尼在麻醉誘導(dǎo)期對(duì)丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19:599-600.

3 榮恒，何文政.丙泊酚復(fù)合芬太尼用于無痛胃鏡對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，31:143-144.

4 Xue F，Liu KP，Liu Y，et al.Assessment of small-does fentanyl and sufentanil bluning the cardiovascular responses to laryngoscopy and intubation in childen.Paediatr Anaesth，2007，17:568-574.

5 許天華.丙泊酚超射技術(shù)在老年無痛胃鏡檢查麻醉中的應(yīng)用.臨床軍醫(yī)雜志，2012，40:307-309.

6 Von Delius，Salletmaier H，Meining A，et al.Bispectral index monitoring of midazolam and propofol sedation during endoscopic retrograde cholangiopan creatography:a randomized clinical trial(the EndoBIS study).Endoscopy，2012，44:258-264.