李忠 王立江 樊巍 汪兆文 郭凱 王哲 李蘭濤 孟憲卿

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折在臨床上雖較常見，但由于肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)特殊，骨折粉碎且較小，再加上骨質(zhì)疏松，一直是少數(shù)幾種較難處理的骨折之一。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的治療一直是困擾骨科醫(yī)師的難題。雖然全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的出現(xiàn)為老年肱骨髁間骨折治療提供了新的選擇，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，如果骨折可以獲得可靠的固定，保留關(guān)節(jié)是更好的選擇。近年來，越來越多的學(xué)者傾向于使用雙鋼板來固定該類骨折，但雙鋼板的放置位置一直存有爭議雙鋼板固定方法的出現(xiàn)增加了骨折固定的穩(wěn)定性，患者可以早期功能鍛煉，現(xiàn)已成為肱骨遠(yuǎn)端C型骨折最常用的治療方法。雙鋼板究竟是互相垂直放置還是平行放置最好，尚存爭議［1］。我們回顧性分析了自2008年7月至2013年6月我科采用垂直雙鋼板和平行雙鋼板內(nèi)固定治療的62例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折均為閉合性骨折，無血管，神經(jīng)損傷。采用垂直雙鋼板固定32例，其中男17例，女15例;年齡33～76歲，平均53.8歲。根據(jù)AO分型:C1型14例，C2型11例，C3型7例。受傷距手術(shù)時間3～16 d，平均7.9 d。采用平行雙鋼板固定30例，其中男14例，女16例;年齡31～75歲，平均年齡52.1歲;根據(jù)AO分型:C1型12例，C2型13例，C3型5例;受傷距手術(shù)時間3～14 d，平均7.2 d。2組一般資料有均衡性。

1.2 手術(shù)方法 首先進(jìn)行肱骨遠(yuǎn)端骨折正側(cè)位X線片檢查，進(jìn)行臨床評估，對存在關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折的患者，CT可以進(jìn)行三維重建，有助于骨折的分型和制定術(shù)前計劃?；颊卟捎萌砺樽砘虮蹍采窠?jīng)阻滯麻醉，取側(cè)臥位或俯臥位，肘后正中S形切口，垂直雙鋼板組:經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路或肱三頭肌兩側(cè)入路。外側(cè)用1塊重建鋼板塑形后置于外側(cè)柱的后方，內(nèi)側(cè)用1塊重建鋼板塑形后置于內(nèi)側(cè)嵴上，兩塊鋼板相互垂直呈90°。平行雙鋼板組:以肘肌為蒂逆行翻轉(zhuǎn)肱三頭肌入路。將兩塊重建鋼板塑形后分別放置于肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)，外側(cè)嵴上，兩塊鋼板互相平行。所有患者固定完成后，進(jìn)行全范圍肘關(guān)節(jié)活動，檢查固定是否穩(wěn)定，同時，觀察尺神經(jīng)是否存在卡壓，再決定是否行前置術(shù)。尺骨鷹嘴截骨處用克氏針張力帶固定。置負(fù)壓引流管，術(shù)后24～48 h拔除。術(shù)后不附加外固定，早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)服用吲哚美辛腸溶片(25 mg，3次/d)，連服4周預(yù)防異位骨化。

1.3 療效評價指標(biāo) 采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)系統(tǒng)［2］評價患肢肘關(guān)節(jié)總體功能并進(jìn)行比較，主要包括疼痛(45分)、關(guān)節(jié)活動范圍(20分)、穩(wěn)定程度(10分)、日常功能(25分)等;其中優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差＜60分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，2組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均隨訪時間16個月(12～28個月)，所有骨折愈合。術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分，垂直雙鋼板組的優(yōu)良率84.4%，平行雙鋼板組的優(yōu)良率86.7%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 垂直雙鋼板和平行雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率比較 例(%)

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端骨折在成人中可估量的發(fā)病率為每年5.7/100 000，這種損傷呈現(xiàn)雙峰分布，第一個高峰出現(xiàn)在12～19歲的青年男性中，多為高能量損傷導(dǎo)致，第二個高峰多出現(xiàn)在骨質(zhì)疏松的老年女性，跌落傷多發(fā)［3-5］。目前的肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)固定效果表明，大部分患者適于手術(shù)干預(yù)，非手術(shù)保守治療只適用于完全無移位骨折，不能耐受麻醉劑進(jìn)展性老年癡呆癥患者。本研究采用垂直雙鋼板與平行雙鋼板內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療。

AO組織倡導(dǎo)使用垂直鋼板放置法最備受推崇，已在臨床上廣泛使用并取得了較好的臨床效果［6，7］。按照AO理論，將1塊鋼板置于外側(cè)柱的后面，另1塊鋼板置于內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)側(cè)面，兩者相互成90°，形成梁狀結(jié)構(gòu)，使骨折固定更加穩(wěn)定。該理論已經(jīng)從生物力學(xué)角度和臨床實踐方面得到全面承認(rèn)［3］。然而，此類鋼板技術(shù)并非完美，也存在缺陷，該方法無法穩(wěn)定的將遠(yuǎn)端骨塊固定于骨干，一旦治療失敗，即可發(fā)生髁上平面的骨不連或者由于骨折固定不穩(wěn)定需長時間附加外固定造成關(guān)節(jié)僵硬。

O’Driscoll［4］等針對 AO 垂直鋼板理論的缺陷，依據(jù)拱門結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的原理提出了平行雙鋼板固定肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的新技術(shù)并取得了較好的療效，特別是對粉碎性和骨質(zhì)疏松性骨折治療效果更佳。要達(dá)到更佳的治療效果必須按照他所制定的要領(lǐng)操作，如:遠(yuǎn)端所有螺釘都必須穿越鋼板;遠(yuǎn)端骨塊的每一枚螺釘都應(yīng)錨住被另一側(cè)鋼板固定的對側(cè)骨塊;螺釘盡可能多，盡可能長，盡可能交叉;每枚螺釘穿越盡可能多的關(guān)節(jié)面骨折塊。平行雙鋼板技術(shù)較垂直雙鋼板技術(shù)有更強的生物力學(xué)效能，已被生物力學(xué)試驗所證實［5］，但在臨床實踐中，究竟兩種技術(shù)孰優(yōu)孰劣，由于報道較少，尚存爭議。

Shin等［8］在一項35例患者的前瞻性隨機(jī)對照研究中，對垂直與平行放置雙鋼板進(jìn)行了比較，兩個治療組間臨床療效相似，但垂直鋼板固定組中有2例出現(xiàn)髁上骨折不愈合。國內(nèi)有學(xué)者對肱骨遠(yuǎn)端C型骨折三種雙鋼板固定方法進(jìn)行比較，三種方法分別為:垂直雙鋼板組，背側(cè)雙鋼板組，平行雙鋼板組。經(jīng)隨訪所有骨折獲愈合，三組肘關(guān)節(jié)功能相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，只是平行雙鋼板組中固定難度要高于其他兩組［9］。在我們的研究中，垂直雙鋼板組與平行雙鋼板組均表現(xiàn)出滿意的臨床療效，優(yōu)良率分別為84.4%和86.7%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，這與上述國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相似。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)盡管平行雙鋼板技術(shù)在生物力學(xué)上具有一定優(yōu)勢，但在實際操作中往往有較多困難，主要表現(xiàn)在:兩塊鋼板按照肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)，外側(cè)嵴的形態(tài)塑形較為困難，往往需要有經(jīng)驗并對肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉的醫(yī)師完成;同側(cè)或?qū)?cè)兩枚較長的螺釘間經(jīng)常相互碰撞妨礙，導(dǎo)致其中一枚螺釘不得不縮短長度，影響固定強度;此外，平行雙鋼板組往往采用肘肌—肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路，該入路對骨折核心區(qū)的顯露較尺骨鷹嘴截骨入路欠佳。

總之，垂直雙鋼板技術(shù)成熟，操作簡便;平行雙鋼板技術(shù)固定堅強，技術(shù)要求較高，均是治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的有效方法。多項循證醫(yī)學(xué)研究表明，垂直鋼板技術(shù)和平型鋼板技術(shù)均能表現(xiàn)出滿意的臨床效果，因此，臨床醫(yī)師可根據(jù)自己的經(jīng)驗和骨折的具體形態(tài)靈活選擇。

1 Atalar AC，Demirhan M，Salduz A，et al.Functional results of the parallel-plate technique for complex distal humerus fractures.Acta Orthop Traumatol Turc，2009，43:21-27.

2 Morrey BF，Adams RA.Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow.J Bone Joint Surg(Am)，1992，74:479-490.

3 姜保國，張殿英，付中國.切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的療效分析.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23:97-99.

4 O’Driscoll SW.Optimizing stability in distal humeral fracture fixation.J Shoulder Elbow Surg，2005，14:186S-194S.

5 Arnander MW，Reeves A，Macleod IA，et al.A biomechanical comparison of plate configuration in distal humerus fractures.J Orthop Trauma，2008，22:332-336.

6 羅毅，李江，彭一.雙側(cè)重建鈦板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折.河北醫(yī)藥，2010，32:1060-1061.

7 陶文明，盧朝黎，丁援建.經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內(nèi)外側(cè)柱內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折臨床觀察.河北醫(yī)藥，2010，32:2039-2040.

8 Shin ST，Sohn HS，Do NH.A clinical comparison of two different double plating methods fornintraarticular distal humerus fractures.J Shoulder Elbow Surg，2010，19:2-9.

9 陶然，徐華，王友華，等.肱骨遠(yuǎn)端C型骨折三種雙鋼板固定方法療效比較.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29:43-48.