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腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中醫(yī)源性損傷的防治體會(huì)

周峰, 孫桂海

(江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 泰州, 225321)

關(guān)鍵詞:腹腔鏡; 醫(yī)源性損傷; 原因及防治

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術(shù)后腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、手術(shù)切口美觀等優(yōu)越性，已被廣大醫(yī)生及患者認(rèn)同。目前，多數(shù)基層醫(yī)院都開(kāi)展了此技術(shù)，但由于術(shù)者操作熟練程度的不同、患者膽囊炎癥的輕重及解剖的變異，術(shù)中醫(yī)源性損傷仍時(shí)有發(fā)生。本文回顧分析本院腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中醫(yī)源性損傷患者的臨床資料，對(duì)醫(yī)源性損傷的原因、預(yù)防及處理措施談?wù)勼w會(huì)。

1臨床資料

1.1　一般資料

本組9例膽囊結(jié)石患者，男4例，女5例，年齡37～72歲，平均54歲。其中急性發(fā)作3例，術(shù)中膽囊床出血1例，鈦夾滑脫致膽囊動(dòng)脈回縮出血1例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷1例，膽漏3例。

1.2　治療方法

3例急性發(fā)作患者因炎癥嚴(yán)重，膽囊三角解剖不清，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，這3例患者未出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。1例膽囊床出血患者，經(jīng)電凝止血，止血紗布覆蓋，出血停止。1例患者術(shù)中膽囊動(dòng)脈回縮，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹探及膽囊動(dòng)脈，行結(jié)扎與縫扎，出血停止。1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈有少許出血，再上一個(gè)止血夾，術(shù)后患者漸漸出現(xiàn)黃疸，至上級(jí)醫(yī)院查MRI，考慮誤夾膽管，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)夾閉膽囊動(dòng)脈的第二個(gè)止血夾夾閉了部分膽管，行去除止血夾+部分膽管切除+膽管膽管端端吻合+T管引流術(shù)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查肝功能正常，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查肝功能正常，查MRI示膽管通暢愈合好，術(shù)后9個(gè)月拔除T管。1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹腹瀉，但無(wú)畏寒發(fā)熱，查體腹部無(wú)明顯壓痛反跳痛，復(fù)查B超示下腹腔積液，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體，考慮膽囊床有少許漏膽汁，經(jīng)積極抗炎治療，患者漸愈。1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹且漸漸加重，無(wú)畏寒，伴有發(fā)熱，查體鞏膜無(wú)黃染，右側(cè)腹部壓痛，反跳痛不明顯，復(fù)查B超示腹腔較多積液，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體考慮膽漏，在B超引導(dǎo)下行右上腹穿刺引流，經(jīng)充分引流及對(duì)癥治療，患者漸愈。1例患者術(shù)后恢復(fù)好，順利出院。術(shù)后1年患者無(wú)任何不適，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝右葉下方有約7.0 cm的囊性腫塊，在CT定位下穿刺抽出膽汁樣液體，置深靜脈管引流，患者漸愈。本組患者均痊愈出院。

2討論

2.1　出血的原因及防治

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中出血的原因眾多，本研究總結(jié)主要有以下幾個(gè)方面: ①膽囊動(dòng)脈解剖變異，術(shù)中灼傷膽囊動(dòng)脈; ②夾閉膽囊動(dòng)脈的鈦夾不牢靠，剪斷膽囊動(dòng)脈后近心側(cè)鈦夾滑脫致膽囊動(dòng)脈回縮; ③剝離膽囊漿膜時(shí)層次不清，剝離過(guò)深，損傷較淺的肝中靜脈屬支; ④牽拉膽囊過(guò)度用力致膽囊床動(dòng)脈支出血。

本組2例術(shù)中出血，1例剝離過(guò)深，1例膽囊動(dòng)脈回縮。防治體會(huì)：分離膽囊三角時(shí)一定要仔細(xì)輕柔，先分離、夾閉、切斷膽囊管，再仔細(xì)解剖膽囊動(dòng)脈，觀察有無(wú)膽囊動(dòng)脈變異；膽囊動(dòng)脈上三個(gè)鈦夾且保證夾閉牢靠，在遠(yuǎn)心側(cè)兩鈦夾間剪斷膽囊動(dòng)脈，這樣可防止近心側(cè)鈦夾滑脫；牽拉膽囊動(dòng)作輕柔，張力適當(dāng)；剝離膽囊漿膜時(shí)離肝緣一定的距離，電凝鉤避免朝向膽囊床，層次清晰，自膽囊頸部向膽囊底部剝離，或自膽囊底部向膽囊頸部剝離，或2個(gè)方向聯(lián)合使用。如術(shù)中剝離膽囊床偏深致膽囊床出血，可采用噴射凝止血，再用止血紗布覆蓋，本組1例患者采用此方法止血成功。如膽囊動(dòng)脈出血尚能看清出血點(diǎn)，則用無(wú)損傷鉗夾住出血點(diǎn)，再用鈦夾夾閉。對(duì)于外科醫(yī)生而言，出血部位的確切發(fā)現(xiàn)是確切止血的核心[1]。如腹腔鏡下無(wú)法明確出血部位，則中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不是手術(shù)的失敗，而是手術(shù)方式的轉(zhuǎn)換[2]。

2.2　膽漏的原因及防治

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后膽漏主要原因：膽囊管水腫，用鈦夾夾閉時(shí)夾閉不全；膽囊床迷走膽管滲漏；膽管熱燒傷；過(guò)度燒灼膽囊床。防治體會(huì)：膽囊管水腫增厚或增粗時(shí)，如鈦夾從一個(gè)方向不能完全夾閉膽囊管，可用兩個(gè)鈦夾相向夾閉膽囊管或用Hamleko夾閉膽囊管或用絲線結(jié)扎+縫扎膽囊管；剝離膽囊后用電凝棒或電凝鏟燒灼膽囊床，但避免過(guò)度燒灼，防止右副肝管、迷走肝管變性；分離膽囊管時(shí)牢記“三管一壺腹”的準(zhǔn)確辨認(rèn)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵[3]，避免電凝鉤頭端朝向膽管，堅(jiān)持“寧傷膽不傷管”的原則；對(duì)于膽囊炎癥重、張力大、術(shù)中行減張的，勿過(guò)度燒灼膽囊床，可在膽囊窩置一引流管由右側(cè)肋緣下穿刺孔引出，這樣既可觀察有無(wú)膽漏，對(duì)于有膽漏患者又可起到引流的作用，避免在B超或CT定位下穿刺引流，減少患者痛苦，也減少了不必要的費(fèi)用。本組3例膽漏患者，1例術(shù)后出現(xiàn)腹脹腹瀉，但無(wú)畏寒發(fā)熱，查體腹部無(wú)明顯壓痛反跳痛，復(fù)查B超示下腹腔積液，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體，考慮膽囊床迷走膽管滲漏，未重新置管引流，經(jīng)積極抗炎治療，患者漸愈。1例術(shù)后出現(xiàn)腹脹且漸漸加重，無(wú)畏寒，伴有發(fā)熱，查體鞏膜無(wú)黃染，右側(cè)腹部壓痛，反跳痛不明顯，復(fù)查B超示腹腔較多積液，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體，考慮膽漏，在B超引導(dǎo)下行右上腹穿刺引流，經(jīng)充分引流及對(duì)癥治療，患者漸愈；1例術(shù)后恢復(fù)好，順利出院，術(shù)后1年患者無(wú)任何不適，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝右葉下方有約7.0 cm的囊性腫塊，在CT定位下穿刺抽出膽汁樣液體，置深靜脈管引流，患者漸愈。

2.3　膽管損傷的原因及防治

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽管損傷的原因：膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)異常；反復(fù)發(fā)作的膽囊炎致膽囊三角區(qū)粘連、結(jié)構(gòu)模糊；膽囊管結(jié)石嵌頓使膽囊管變短不易分離；夾閉膽囊管時(shí)過(guò)度牽拉膽囊；膽囊三角出血止血時(shí)誤夾膽管壁。有研究表明，醫(yī)源性膽管損傷80%來(lái)自膽囊切除術(shù)，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，李永洋等[4]報(bào)道其發(fā)生率約0.2%～0.7%。防治體會(huì)：嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，熟練掌握腹腔鏡膽囊手術(shù)的技術(shù)操作，建立腹腔鏡手術(shù)人員的準(zhǔn)入制度，了解可能的解剖變異。對(duì)于膽囊三角解剖清晰的手術(shù)，思想上不能麻痹大意，夾閉膽囊管時(shí)勿過(guò)度牽拉膽囊；保持手術(shù)野清晰，遇到膽囊三角出血，在未看清出血點(diǎn)時(shí)，切不可盲目施夾；對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角致密粘連，水腫嚴(yán)重，無(wú)法鏡下分離，或是膽囊管有結(jié)石嵌頓致膽囊管變短不易分離，或是病變復(fù)雜程度超出術(shù)者的處理能力，應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；充分利用Hartmann袋或前哨淋巴結(jié)、膽總管窗、Rouviere溝等解剖標(biāo)志來(lái)辨認(rèn)膽囊管和膽囊動(dòng)脈；膽囊取出后查看標(biāo)本，如疑有膽管損傷，術(shù)中行膽道造影，以便及時(shí)處理。本組3例急性發(fā)作患者因炎癥嚴(yán)重，膽囊三角解剖不清，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，這3例患者未出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。但有1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈有少許出血，再上一個(gè)止血夾，出血止住。術(shù)后患者漸漸出現(xiàn)黃疸，至上級(jí)醫(yī)院查MRI，考慮誤夾膽管，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)夾閉膽囊動(dòng)脈的第2個(gè)止血夾夾閉了部分膽管，行去除止血夾+部分膽管切除+膽管膽管端端吻合+T管引流術(shù)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查肝功能正常，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查肝功能正常、查MRI示膽管通暢愈合好，術(shù)后9個(gè)月拔除T管。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已是治療膽囊良性疾病的首選方法，但術(shù)中醫(yī)源性的損傷仍時(shí)有報(bào)道，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為6.3%～7.7%[5]?？梢?jiàn)，只有深入了解膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，充分利用Hartmann袋或前哨淋巴結(jié)、膽總管窗、Rouviere溝等解剖標(biāo)志，熟練掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作技巧，以及必要時(shí)果斷的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，才能避免術(shù)中醫(yī)源性損傷。

參考文獻(xiàn)

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[3]姜戰(zhàn)武, 閃東洪, 張新江, 等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽瘺的防治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2011, 14(1): 77.

[4]李永洋, 閻鈞, 龔劍鋒, 等. 術(shù)中不利因素的分級(jí)處理對(duì)減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的作用[J].中華普通外科雜志, 2013, 28(7): 551.

[5]蘇健.開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥影響的研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究, 2011, 9(32): 126.

收稿日期:2015-06-13

中圖分類號(hào):R 575.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)24-155-02

DOI:10.7619/jcmp.201524063