李春雨，金龍濤（江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院康復(fù)中心，江蘇　鎮(zhèn)江　212001）

小兒肌性斜頸診療進(jìn)展

李春雨，金龍濤
（江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院康復(fù)中心，江蘇鎮(zhèn)江212001）

小兒肌性斜頸是因一側(cè)胸鎖乳突肌纖維化攣縮表現(xiàn)為頸部向病側(cè)偏斜而面部轉(zhuǎn)向健側(cè)的病癥，多于新生兒期發(fā)現(xiàn)。小兒肌性斜頸早期干預(yù)治療療效確切，概述如下。

1　病因病理

小兒肌性斜頸屬中醫(yī)“筋結(jié)”、“筋攣”范疇。劉葦葦?shù)龋?］認(rèn)為病因病機(jī)是孕婦失養(yǎng)，胎兒先天稟賦不足?；蛟畜w失護(hù)，跌撲閃挫，致使胎兒頸部受損，血行不暢，瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，經(jīng)筋互結(jié)。王帥?。?］歸納為子宮內(nèi)擁擠學(xué)說﹑宮內(nèi)或圍產(chǎn)期筋膜間室綜合征后遺癥學(xué)說﹑胸鎖乳突肌胚胎發(fā)育異常學(xué)說﹑遺傳學(xué)說等，認(rèn)為其發(fā)生是小兒先天易感性與后天外在因素綜合作用的結(jié)果。陳煥雄等［3］對(duì)小兒肌性斜頸肌纖維萎縮機(jī)制進(jìn)行探討，認(rèn)為鈣蛋白酶途徑及其下游的ATP-泛素-蛋白酶體途徑可能是病變組織肌萎縮的可能途徑之一。高福堂等［4］在小兒肌性斜頸常規(guī)病理中觀察到脂肪增生現(xiàn)象，探討其與病變組織纖維化的關(guān)系，認(rèn)為脂肪增生參與小兒肌性斜頸的基本病理過程，推斷小兒肌性斜頸是發(fā)育性問題，是胸鎖乳突肌宮內(nèi)發(fā)育異常所致。

2　診斷與鑒別診斷

小兒胸鎖乳突肌有包塊或條索樣物，多于生后2周左右發(fā)現(xiàn)，頭部偏向患側(cè)，面部朝向健側(cè)。B超提示肌性病變［5］。斜頸癥狀要與以下類別疾病鑒別。

小兒寰樞椎半脫位，突發(fā)頸痛、斜頸、活動(dòng)受限，頸椎側(cè)位片示齒狀突與寰椎前結(jié)節(jié)間距離，即寰齒間距（atlantodental inter-val，ADI）大于5mm及頸椎開口位X片示樞椎齒狀突與寰椎側(cè)塊間距離不對(duì)稱，寰齒間隙差值大于3mm，寰底線中點(diǎn)垂線偏離齒狀突軸線大于1.0mm［6］。

神經(jīng)性斜頸，如腦癱所致斜頸，除頸部向一側(cè)偏斜外，還伴有肌張力異常、姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)異常等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，頭顱影像學(xué)檢查可以明確診斷。

骨性斜頸，如小兒先天性高肩胛綜合癥等。先天性高肩胛癥又稱Sprengel畸形，可表現(xiàn)為一側(cè)肩胛骨的位置比正常高或兩側(cè)肩胛上角均高于第1胸椎橫突，同時(shí)可伴有頸胸椎、肋骨等的畸形［7］。X線檢查可以明確診斷。

姿勢(shì)性斜頸，如眼性斜頸等。眼性斜頸是由于先天或后天引起患兒雙眼下斜肌麻痹，造成患兒為了獲得更好的視覺效果，避免復(fù)視的出現(xiàn)，往往采取頭向一側(cè)傾斜的代償性頭位［8］。眼科同視機(jī)檢查眼肌可以鑒別。

胸鎖乳突肌其他病變，如頸部淋巴管瘤、頸部淋巴結(jié)腫大等。淋巴管瘤在組織間隙中的“爬行性生長(zhǎng)”是其最有特征的表現(xiàn)，常見多囊，易合并出血；頸部淋巴結(jié)腫大位于頸動(dòng)脈鞘區(qū)，呈單發(fā)結(jié)節(jié)狀或串珠狀［9］。這些特征都可以在頸部MRI上體現(xiàn)出來。

3　治療與療效判定

1歲以內(nèi)小兒肌性斜頸患者治療多以推拿等保守療法為主，至小兒1歲效果仍不明顯則需外科手術(shù)治療。

推拿治療。石玥等［10］總結(jié)崔述生教授治療小兒肌性斜頸的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療小兒肌性斜頸的關(guān)鍵手法是撥筋法，其撥揉雙側(cè)胸鎖乳突肌后重點(diǎn)點(diǎn)撥筋結(jié)處及胸鎖乳突肌起止點(diǎn)，同樣注重健側(cè)肌肉的推拿，強(qiáng)調(diào)被動(dòng)牽引要有足夠時(shí)間。王恩樂等［11］采用點(diǎn)穴推拿法治療小兒肌性斜頸，其除延用傳統(tǒng)推拿手法外，著重點(diǎn)按患側(cè)陽陵泉、外關(guān)、天宗、天柱、風(fēng)池、翳風(fēng)等穴，點(diǎn)按頸部夾脊穴并推拿項(xiàng)后大筋及肩井穴，其理論依據(jù)是“經(jīng)脈所過，主治所及”。

推拿與其他療法結(jié)合治療。葉康［12］采用推拿結(jié)合針刺療法治療小兒腫塊型肌性斜頸，在患側(cè)胸鎖乳突肌起止點(diǎn)及腫塊上及患側(cè)風(fēng)池、天柱、人迎、扶突、水突、天窗、天鼎等穴處快速點(diǎn)刺不留針，有效率高于單純傳統(tǒng)推拿療法。張衛(wèi)平［13］在推拿基礎(chǔ)上加舒筋活血藥羌活、伸筋草、透骨草、木瓜、血竭、冰片煎湯外敷治療小兒肌性斜頸取得滿意療效。李詠梅［14］用推拿聯(lián)合蠟療治療小兒肌性斜頸，利用蠟療較高溫度的保持及柔和的機(jī)械壓迫力，改善局部組織的微環(huán)境，鎮(zhèn)痙解痛。

針刀為主治療。杜良生等［15］用水針刀對(duì)單純性小兒肌性斜頸進(jìn)行治療，其先用水針刀在病灶局部注射由利多卡因、曲安縮松、川芎嗪注射液、654-2、維生素B12、維生素B1組成的松解液，然后采用縱行切開剝離法和切割肌纖維法進(jìn)行松解，療效確切。陳奇才［16］將小針刀切口選在胸鎖乳突肌胸骨端、鎖骨端、肌腹、乳突2～4點(diǎn)，切割肌束、肌腱至張力減低或消失為止，針刀治療3天后進(jìn)行傳統(tǒng)推拿治療，療效滿意。

手術(shù)治療。李浩等［17］在胸鎖乳突肌胸骨鎖骨端行單切口手術(shù)治療。術(shù)中強(qiáng)調(diào)除松解切口局部組織外，需向頭側(cè)游離1.5cm后切除部分緊張的肌束，徹底松解頸部肌肉，以頭部能在無張力情況下轉(zhuǎn)至正中位為準(zhǔn)。術(shù)后強(qiáng)調(diào)功能鍛煉配合枕頜牽引。

臨床療效的評(píng)價(jià)多以癥狀體征改善情況為標(biāo)準(zhǔn)分成不同層級(jí)，少數(shù)能夠采用彩色多普勒對(duì)病灶進(jìn)行客觀檢查。錢雪旗等［18］用手法結(jié)合穴位埋線治療小兒肌性斜頸時(shí)既用頸部活動(dòng)范圍等體征指標(biāo)又用彩色多普勒探查包塊大小及回聲情況而進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，客觀且較全面。

4　小　結(jié)

小兒肌性斜頸發(fā)病率相對(duì)較高，目前還沒確切的病因，中醫(yī)以“血瘀筋結(jié)”立論，采用以推拿為主的方法進(jìn)行保守治療。西醫(yī)在分子水平積極尋找病因，采用外科手術(shù)方法對(duì)癥治療。前者用于1歲以內(nèi)的患兒，后者主要用于年齡較大的胸鎖乳突肌發(fā)生粘連攣縮及纖維變性患兒。

推拿治療小兒肌性斜頸療效顯著，但需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對(duì)纖維型和較重的混合型斜頸手法不當(dāng)會(huì)增加局部出血，使粘連攣縮加重和纖維變性。中醫(yī)的針刀與西醫(yī)的外科手術(shù)在皮膚上的切入點(diǎn)相似，對(duì)肌肉也都進(jìn)行松解切割，但針刀屬于閉合性手術(shù)，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但有時(shí)礙于操作視野小，不如外科手術(shù)對(duì)相關(guān)肌肉松解徹底。

［參考文獻(xiàn)］

［1］劉葦葦，韓世春，孫朦朦，等.小兒肌性斜頸中醫(yī)臨床研究進(jìn)展［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5（11）：887-880.

［2］王帥印.先天性肌性斜頸病因與病理變化的研究進(jìn)展［J］.臨床小兒外科雜志，2011，10（5）：383-386.

［3］陳煥雄，唐盛平，王帥印，等.先天性肌性斜頸鈣蛋白酶-1、泛素和20S蛋白酶體表達(dá)［J］.中華小兒外科雜志，2012，33（10）：766-770.

［4］高福堂，唐盛平，王帥印，等.先天性肌性斜頸病變組織脂肪增生與纖維化［J］.中華小兒外科雜志，2012，33（6）：408-412.

［5］黃偉剛，倪曉紅，沈?yàn)?高頻彩色超聲對(duì)小兒肌性斜頸早期診療的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2012，14（11）：1556-1558.

［6］涂應(yīng)兵，李志華，汪波，等.小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷及治療［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28 （6）：1028.

［7］隗志峰，滑炎卿，劉海洋.先天性高肩胛癥3例［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27（4）：649-650.

［8］孫鵬，李長(zhǎng)德，張宏偉.小兒肌性斜頸和眼性斜頸的鑒別診斷與手術(shù)治療探討［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2013，36（3）：69-70.

［9］劉焦枝，李光，徐峰.小兒先天性肌性斜頸MR診斷［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28（7）：1137-1138.

［10］石玥，柯洵，丁洪磊.崔述生治療小兒肌性斜頸經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2015，22 （4）：114-115.

［11］王恩樂，師彬.點(diǎn)穴推拿治療小兒肌性斜頸48例臨床觀察［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（下旬刊），2013，3（3）：77-78.

［12］葉康.推拿結(jié)合針刺治療小兒腫塊型肌性斜頸30例臨床觀察［J］.江蘇中醫(yī)藥，2013，45（8）：56-57.

［13］張衛(wèi)平.推拿手法配合中藥外敷治療先天性小兒斜頸48例療效觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，19：51-52.

［14］李詠梅.推拿聯(lián)合蠟療治療小兒斜頸臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（18）：24-25.

［15］杜良生，李靜，趙傳武.水針刀療法治療單純性小兒肌性斜頸42例［J］.針灸臨床雜志，2011，27 （3）：34-35.

［16］陳奇才.小針刀治療小兒肌性斜頸30例［A］.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)分會(huì)2012年學(xué)術(shù)交流會(huì)論文集［C］.2012：106-107.

［17］李浩，王蘇明，劉興存，等.單切口手術(shù)治療兒童先天性肌性斜頸療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2013，8（2）：217-218.

［18］錢雪旗，汪芳俊，戎軍，等.手法按揉結(jié)合穴位埋線治療小兒肌性斜頸45例［J］.中國(guó)中醫(yī)藥科技，2014，21（2）：207-208.

［19］沈文治，劉川，張尚武.嬰兒斜頸174例病因及轉(zhuǎn)歸分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2012，4 （4）：367-368.

［20］黃程軍，唐盛平，付桂兵，等.120例先天性肌性斜頸術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪［J］.臨床小兒外科雜志，2013，12（6）：454-457.

［收稿日期］2015-09-02

［通訊作者］金龍濤

［中圖分類號(hào)］R272.6

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1004-2814（2015）11-1084-02