陳 光 何慶勇

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

何慶勇副教授運用小柴胡湯的臨床經(jīng)驗

陳 光1，2何慶勇1

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

本文較全面地總結(jié)了何慶勇副教授運用《傷寒論》中小柴胡湯的臨床經(jīng)驗。其運用小柴胡湯，注重方證辨證，七大方證，但見一癥便是；力求原方原量，遵循仲圣原方藥物配比；重視煎服法，去滓再煎；擅長疊用活用經(jīng)方，治療內(nèi)科多種疑難雜癥，常效如桴鼓。

小柴胡湯；方證辨證；臨床經(jīng)驗； @ 何慶勇

何慶勇副教授系中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副主任醫(yī)師，勤求博采而唯尊仲景，謹(jǐn)守方證辨證且善用經(jīng)方，屢屢臨床收效頗佳，對于小柴胡湯的運用更是旗幟鮮明，爐火純青。臨床上何師將小柴胡湯運用于符合“口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”方證之一的高血壓病、冠心病、肝硬化、胃食管反流病、胃炎、更年期綜合征等多種疾病，莫不應(yīng)手輒效?，F(xiàn)將其運用小柴胡湯的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 小柴胡湯的方證心悟——七大方證，但見一癥便是

何師在臨床中運用小柴胡湯注重方證辨證?！胺阶C”的辨證最早由唐代孫思邈提出，其《千金翼方》收錄《傷寒論》時將“方”附于“證”之后，大改王叔和撰次《傷寒論》“證”下邊沒有“方”的格局。劉渡舟教授在《方證相對論》中提到：仲景之方來源于伊尹的《湯液經(jīng)法》。而仲景總結(jié)了六經(jīng)辨證的規(guī)律，又厘定了主證、兼證、變證和夾雜證4個層次，并根據(jù)臨床實踐將伊尹之方與“證”對應(yīng)起來。所以在臨床應(yīng)用時，應(yīng)先抓主證，尤重方證辨證[1]。經(jīng)方大師胡希恕認(rèn)為：經(jīng)方的辨方證，是辨證的尖端。但其并非簡單地“方證對號入座”，而是體現(xiàn)八綱辨證的六經(jīng)辨證[2]。

1.1 小柴胡湯方證 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！盵3]所以只要見到小柴胡湯的主要方證之一即可用之。日本醫(yī)家湯本求真在《日醫(yī)應(yīng)用漢方釋義》中指出小柴胡湯的主要方證是胸脅苦滿[4]。而已故的傷寒大家劉渡舟教授認(rèn)為小柴胡湯的主要方證是口苦[5]。當(dāng)代經(jīng)方名家胡希恕則認(rèn)為往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，為小柴胡湯的4個主要方證[6]。而何師則注重反復(fù)推敲揣摩《傷寒論》原文和考證文字?！秱摗分杏嘘P(guān)小柴胡湯的條文有第37、96、97、98、99、100、101、103、144、148、149、229、230、231、263、266、279、294條以及《金匱要略》中15篇第21條、17篇第15條、21篇第2條、22篇第1條。綜合以上條文和相關(guān)文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果[7]，并結(jié)合多年臨床實踐，何師認(rèn)為小柴胡湯的主要方證是口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。“苦、干、眩者，皆相火上走空竅而為病也”[8]，往來寒熱為邪在半表半里，陰陽相爭[9]，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食為膽氣不疏，木邪犯土[10-12]，而臨床運用小柴胡湯的關(guān)鍵在于明確小柴胡湯這七大方證的具體內(nèi)涵和外延。比如“往來寒熱”這一方證，在何師看來，除了“惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)”等各種外感發(fā)熱[13]之外，內(nèi)科常見的“既怕熱又怕冷”的癥狀也屬于“往來寒熱”的范疇，因為“血弱氣盡，腠理開”而怕冷與“邪氣因入，與正氣相搏”而怕熱可同時出現(xiàn)，不一定交替出現(xiàn)。臨床上凡是遇到主訴為“既怕熱又怕冷”的患者，運用小柴胡湯，多有佳效。再比如“胸脅苦滿”中的“苦”是“以……為苦”的意思，即為胸脅以滿為苦，可引申為若張開雙手臂敲打兩胸脅部即覺舒暢?！靶臒┫矅I”中“喜”表達(dá)頻次多，也可表達(dá)喜歡，即為心煩而多嘔，但嘔后覺得舒服。而此七大方證體現(xiàn)“正虛邪結(jié)，胃氣不和以及氣滯、食積、水飲、熱郁4種病理變化”[14-15]的病因病機(jī)，抓住病機(jī)便可拓展用方。

1.2 小柴胡湯方證鑒別 雖然只要出現(xiàn)小柴胡湯的一個主要方證即可應(yīng)用小柴胡湯，但也不是一定要用小柴胡湯，這需要與其他經(jīng)方鑒別應(yīng)用，鑒別的要點為主要方證的細(xì)微差別和兼癥。小柴胡湯方證的“口苦”為早上3點到9點出現(xiàn)或加重，因為口苦為熱蒸膽氣上溢所致，而寅至辰時即少陽病主時肝膽之氣上升明顯[16]，故此時口苦明顯，以及飲食時出現(xiàn)的口苦，即“嘿嘿不欲飲食”。小柴胡湯的“目?！辈煌谲吖鹦g(shù)甘湯和真武湯的“起則頭?！被蛘邼蔀a湯的“任何體位都暈”，而為閉眼則暈，頭眩眼花[17]。“往來寒熱”為“熱已而寒，寒已而熱”[18]，其不同于補(bǔ)中益氣湯之“見風(fēng)見寒，或居陰寒處，無日陽處，便惡之也”[19]的稍冷點怕冷，稍熱點怕熱，得涼、減衣、沐浴而熱減，即寒熱與環(huán)境溫度和衣服的多少有關(guān)?！靶孛{苦滿”不同于“心下”不適的“按之痛”的結(jié)胸證或“按之不痛”的痞證，有時患者描述不清，可借鑒湯本求真的觸診的辦法鑒別，即讓患者平躺蜷腿，用手指自雙側(cè)肋緣向胸腔深按，若在有抵觸感時強(qiáng)壓之會痛則為“胸脅苦滿”[20]。另外，由98條可知：即使有主要方證出現(xiàn)，若患者脈遲浮弱，則為三陰病，而非脈弦之少陽病，不可用小柴胡湯。對于“嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”的方證，如果是因為飲水而會誘發(fā)惡心嘔吐，則不可單用小柴胡湯，而應(yīng)用小柴胡湯合五苓散。若見七大方證以外還有腹痛的癥狀，根據(jù)100條，應(yīng)該先用小建中湯，不見效再用小柴胡湯，體現(xiàn)先補(bǔ)后和的治法。對于其他經(jīng)的疾病應(yīng)與小柴胡湯鑒別應(yīng)用的條文體現(xiàn)在第229條和230條，若見陽明病主要方證“發(fā)潮熱”，如果大便干可用承氣之劑，但若大便溏，再加上小柴胡方證“胸脅滿”的應(yīng)該用小柴胡湯；若見“不大便”的，若舌苔為黃或黑則為陽明病，若舌苔為白色，再加上小柴胡湯方證“脅下硬滿”，則應(yīng)用小柴胡湯。

2 小柴胡湯藥物劑量——藥物配伍比例

古人曾有“中醫(yī)不傳之秘在用量”之說，清代名醫(yī)王清任明確指出：“藥味要緊，分量更要緊”。近代名醫(yī)岳美中先生亦云：“中醫(yī)治病的巧處在分量上”。當(dāng)代傅延齡教授認(rèn)為：方藥的劑量是影響療效的一個極為重要的因素[21]。何師臨床則力求仲景原方原量，但更重視藥物配伍的比例。小柴胡湯原方劑量為柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升，炙甘草三兩，生姜三兩，大棗十二枚。根據(jù)漢代劑量的考證，1斤等于16兩，1兩相當(dāng)于現(xiàn)在的13.92～16.14 g[22]，所以柴胡半斤為8兩，約為120 g，黃芩約為45 g，人參約為45 g，半夏半升相當(dāng)于42 g，炙甘草45 g，生姜45 g，大棗12枚，約為30 g[23-24]。這些劑量遠(yuǎn)超過中華人民共和國藥典的劑量上限，所以何師在臨床中更注重原方劑量的比例關(guān)系，雖然減量應(yīng)用，只要比例遵從仲景，往往也可收效。對于小柴胡湯，何師尤其注重柴胡和人參的比例關(guān)系，他認(rèn)為柴胡至少是人參的2倍，若人參量大于柴胡，柴胡則成為補(bǔ)中益氣湯中升舉陽氣的作用，失去疏肝泄熱的作用。所以何師的臨床常用劑量為：柴胡18～24 g、黃芩9～12 g、人參(可用黨參或太子參代替)9～12 g、半夏9～12 g、炙甘草9～12 g、生姜9～12 g、大棗6～8 g。

3 小柴胡湯的煎服法——去滓再煎

煎服法是指湯藥的煎煮和服用的方法?！秱摗贰凹濉迸c“煮”的概念是不同的，水藥同熬叫“煮”，去渣后單熬藥汁才叫“煎”[25]。仲景往往用加水量和煎去量或煎取量來描述煎煮湯藥的程度。服法在《傷寒論》中全為“溫服”，除了桃核承氣湯注明為“先食”之外均為餐后服，仲景對于服藥的量和次數(shù)都十分講究。劉渡舟、仝小林等眾多醫(yī)家都認(rèn)為經(jīng)方的煎服法直接影響經(jīng)方的療效[26-27]。何師認(rèn)為小柴胡湯臨床取效的另一個關(guān)鍵是必須重視煎服法——去滓再煎，即必須先“煮”(水藥同熬)后“煎”(去滓后單熬藥汁)，并非現(xiàn)在常用的兩次分煮，然后將兩次水藥同熬的藥汁兌在一起的煎煮方法，而是根據(jù)《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第96條中“以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”小柴胡湯的煎煮方法，應(yīng)該先水藥同熬至水一半，去滓后再單熬藥汁至水一半。例如何師曾治一患者，主訴“口苦”“胸脅苦滿”1年余，診之“脈弦”，遂用小柴胡湯原方，數(shù)10劑未見全效，改變煎煮法，去滓再煎后，1劑而愈。

4 小柴胡湯的合方

清代唐榮川《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》：“兩證并見，則兩方合用，數(shù)證相雜，則化合數(shù)方而為一方也?！盵28]矢數(shù)道明于《臨床應(yīng)用漢方處方解說》提到：“合方，兩方以上合為一方使用之意?！盵29]合方定義就是以方劑基本方為基礎(chǔ)，將兩個方或兩個方以上的方劑相合，再構(gòu)成一個新的方劑，以增加相對應(yīng)的適用療效，并擴(kuò)大方劑的治療范圍，系復(fù)合方劑化裁的特殊形式。當(dāng)代聶惠民教授認(rèn)為合方的優(yōu)勢在于揚長避短、功效累加、產(chǎn)生新效[30]。經(jīng)方運用的靈魂在于活用，而何師認(rèn)為經(jīng)方活用的關(guān)鍵在于經(jīng)方的合用(疊用)。而何師運用合方的基本原則是方證辨證，有是證用是方，但有些主要方證較多以及合病或并病或兼病比較復(fù)雜的時候，如果只用一個經(jīng)方不能解決所有主要方證或者照顧兼證的時候，需要選擇適合的兩個或數(shù)個經(jīng)方合在一起應(yīng)用。何師運用小柴胡湯合方的臨床經(jīng)驗是：若癥見口苦、咽干、口渴、目眩、身熱、腹瀉、小便不利等，則用南宋《仁齋直指方論》的柴苓湯，即小柴胡湯與五苓散的合方，何師的臨床常用劑量為：柴胡18～24 g、黃芩9～12 g、黨參或太子參9～12 g、半夏9～12 g、炙甘草9～12 g、生姜9～12 g、大棗6～8 g、豬苓12～15 g、茯苓12～15 g、澤瀉18～20 g、白術(shù)12～15 g、桂枝8～10 g。若癥見胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心下胃脘部痞結(jié)疼痛且有壓痛者，則用清代《通俗傷寒論》的柴陷湯，即小柴胡湯與小陷胸湯的合方，何師的臨床常用劑量為：柴胡18～24 g、姜半夏18～24 g、黃連3～4 g、桔梗18～24 g、黃芩9～12 g、瓜蔞仁25～30 g、枳實18～24 g、生姜汁9～12 g。若癥見口苦、胸脅苦滿、心煩、坐臥不安者，則用明代《扶壽精方》的柴胡梔子豉湯，即小柴胡湯與梔子豉湯的合方，何師的臨床常用劑量為：柴胡18～24 g、黃芩9～12 g、黨參或太子參9～12 g、半夏9～12 g、炙甘草9～12 g、生姜9～12 g、大棗6～8 g、炒梔子7～10 g、淡豆豉15～18 g。若癥見咽干、胸脅苦滿、舌質(zhì)紫暗、舌邊尖瘀點瘀斑明顯者，則用小柴胡湯與桂枝茯苓丸的合方，這是何師臨床上治療許多疾病的一個經(jīng)驗方，何師取名為柴胡桂枝茯苓湯，何師的臨床常用劑量為：柴胡18 g-24 g、黃芩9～12 g、黨參或太子參9～12 g、半夏9～12 g、炙甘草9～12 g、生姜9～12 g、大棗6～8 g、桂枝12～18 g、茯苓12～18 g、桃仁12～18 g、赤芍12～18 g、牡丹皮12～18 g。

[1]劉渡舟.方證相對論[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19(1):3-5.[2]馮世綸.辨方證是辨證的尖端——“方證對應(yīng)”的科學(xué)內(nèi)涵[N].中國中醫(yī)藥報，2011-01-11(4).

[3]張仲景.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:47.

[4]湯本求真.日醫(yī)應(yīng)用漢方釋義[M].北京:學(xué)苑出版社，2008:46.

[5]張保偉.劉渡舟教授對小柴胡湯的理解與應(yīng)用探微[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2002，25(4):48.

[6]陳長偉.胡希恕論“小柴胡湯”[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(7):241-242.

[7]徐建虎，張琦，陳甲秀，等.基于147則醫(yī)案分析小柴胡湯的“但見一證”[J].中醫(yī)雜志，2014，55(5):424-426.

[8]柯琴.傷寒來蘇集[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:113.

[9]成無己.注解傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:82.

[10]徐大椿.傷寒論類方[M].北京:學(xué)苑出版社，2013:198.

[11]尤在涇.傷寒貫珠集[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006:105.

[12]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:151.

[13]胡東鵬，薛燕星.小柴胡湯變方八法療發(fā)熱[J].世界中醫(yī)藥，2014，9(1):51-53.

[14]劉思毅，袁紅霞.從藥到方——《傷寒雜病論》小柴胡湯方證辨析[J].天津中醫(yī)藥，2014，31(8):504-506.

[15]丹波元堅.傷寒廣要[M].北京:學(xué)苑出版社，2009:89.

[16]方有執(zhí).傷寒論條辨[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009:102.

[17]沈金鰲.傷寒論綱目[M].北京:學(xué)苑出版社，2009:374.

[18]成無己.傷寒明理論[M].北京:學(xué)苑出版社，2009:12.

[19]李東垣.內(nèi)外傷辨惑論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:6.

[20]李文瑞，李秋貴.傷寒派復(fù)診[M].北京:學(xué)苑出版社:28-29.

[21]傅延齡，楊琳，宋佳，等.論方藥的服量[J].中醫(yī)雜志，2011，52(1):8-11.

[22]吳承洛.中國度量衡史[M].上海:商務(wù)印書館，1984:73.

[23]柯雪帆，趙章忠，張玉萍，等.《傷寒論》和《金匱要略》中的藥物劑量問題[J].上海中醫(yī)藥雜志，1983，12:36-38.

[24]柯雪帆.現(xiàn)代中醫(yī)藥應(yīng)用與研究大系·傷寒與金匱[M].上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1995.

[25]張善舉，藏軍現(xiàn)，楊紅生，等.淺談《傷寒論》湯劑的煎服法[J].國醫(yī)論壇，1993，42:6-8.

[26]陳寶明，劉渡舟.《傷寒論》方藥煎服法及其意義[J].國醫(yī)論壇:1988，2:6-7.

[27]余秋萍，仝小林，焦擁政，等.論經(jīng)方煎煮法中的量效關(guān)系[J].中醫(yī)雜志，2012，53(3):187-189.

[28]唐榮川.中西匯通醫(yī)經(jīng)精義[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013:90.

[29]矢數(shù)道明.臨床應(yīng)用漢方處方解說[M].北京:學(xué)苑出版社，2008:223.

[30]聶惠民.論《傷寒雜病論》“合方”法則的優(yōu)勢[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1998，21(2):10-12.

(2014-04-14收稿 責(zé)任編輯：曹柏)

Clinical Experience of Associate Professor He Qingyong in Applying Xiaochaihu Decoction

Chen Guang1,2,He Qingyong1

(1Guang'anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China;2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

This paper summarizes associate professor He Qingyong's comprehensive clinical experience of applying Xiaochaihu Decoction in Treatise on Cold Pathogenic Diseases.He always attaches importance to the differentiation of decoctions and symptoms,locating the most important symptom,complying with the original composition and proportion of the dosage as well as the way of boiling and taking the decoction.He uses Xiaochaihu Decoction flexibly and is good at combining Xiaochaihu Decoction with other classic decoctions to cure some difficult diseases.

Xiaochaihu Decoction; Differentiation of decoctions and symptoms; Clinical experience; @ He Qingyong

國家自然科學(xué)基金項目(編號：81202803)

陳光(1991—)，在讀碩士，研究方向：經(jīng)方治療疑難重癥

何慶勇(1982—)，博士，副主任醫(yī)師，副教授，E-mail：wdclgz0000@163.com

R249;R222.2

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.01.018