李 優(yōu) 應(yīng)豪睿 汪小琳 富小菲 袁慧鑫 趙 燕

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

原發(fā)性失眠癥是指一種以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，其屬于中醫(yī)“不寐”的范疇，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦，其他癥狀均繼發(fā)于失眠［1］。中國成年人失眠發(fā)生率為 38.2%［2］，高于國外發(fā)達(dá)國家的失眠發(fā)生率［3］，其中原發(fā)性失眠的患者人數(shù)占到主訴失眠的患者總數(shù)的25%［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床中多采用苯二氮類藥物、新型非苯二氮類藥物、抗抑郁藥物等藥物治療，因?yàn)槠渲委煏r(shí)間較久，容易產(chǎn)生一些藥物依賴或肝、腎功能損害的不良反應(yīng)［4］。中醫(yī)對于其的治療多采用中藥湯劑、針灸、推拿、針?biāo)幒嫌玫确绞?，治療效果較好，不良反應(yīng)較少，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值較高，因此具有一定的優(yōu)勢。

但是目前關(guān)于原發(fā)性失眠癥的中醫(yī)辨證尚缺乏共識，沒有形成統(tǒng)一的辨證規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)［5］，醫(yī)生多依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證，常見辨證類型眾多。為了更好的研究臨床辨證規(guī)律，本研究系統(tǒng)檢索了近10年的相關(guān)文獻(xiàn)，并建立數(shù)據(jù)庫對原發(fā)性失眠癥臨床中醫(yī)證候和證候要素的分布特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

1.1 文獻(xiàn)資料來源及收集方法 對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng)CNKI)、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，以“不寐”和“證”或“失眠”和“證”為檢索詞，檢索2000年1月至2013年8月所收錄的期刊文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 文章內(nèi)容涉及到臨床診斷明確的原發(fā)性失眠癥的中醫(yī)證候;對于原發(fā)性失眠癥的診斷，要求文獻(xiàn)明確指出原發(fā)性失眠癥或其診斷符合CCMD2、CCMD3等國際或國內(nèi)公認(rèn)的原發(fā)性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)或指明非其他疾病引起的失眠癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對于非臨床報(bào)道的綜述性文獻(xiàn)、理論分析、動物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)予以刪除;對于文章中患者癥狀與原發(fā)性失眠癥狀明顯不符者予以刪除;對于兩篇文章中用藥、辨證分型以及病例數(shù)等內(nèi)容一樣的，選擇資料完整的那篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究;對于其他病癥為主并夾雜失眠臨床表現(xiàn)的文獻(xiàn)予以刪除;無明確的中醫(yī)辨證分型者，予以刪除;對于一稿兩投的文章，以一篇計(jì)。

1.4 整理結(jié)果 按照上述選擇標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要或全文，從968篇文獻(xiàn)中篩選出353篇進(jìn)行分析。

2 方法

2.1 證候規(guī)范化 根據(jù)按照《中醫(yī)診斷學(xué)》［6］、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》［7］進(jìn)行內(nèi)容編碼常見的中醫(yī)證候，并對含義相同的證候類型進(jìn)行規(guī)范及合并，如“肝郁氣滯”“肝氣郁滯”“肝氣郁結(jié)”統(tǒng)一為“肝郁氣滯”。對于以上2種標(biāo)準(zhǔn)中沒有敘述又不便于規(guī)范的證型，按原文獻(xiàn)予以保留。

2.2 證候要素拆分 證候要素是證候分類的最小單元，可分為病位類證候要素和病性類證候要素兩類。根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》及與證候要素相關(guān)的文獻(xiàn)相關(guān)內(nèi)容分析，證候的含義，并參考《證素辨證學(xué)》［8］，將證候拆分為證候要素。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 文獻(xiàn)統(tǒng)一編號，將文獻(xiàn)的題目、雜志名稱、期刊號、頁數(shù)、作者名稱等文獻(xiàn)信息列為單獨(dú)Excel信息表，將中醫(yī)證候信息挑出，粘貼到另一Excel信息表。挑選過程采用2人獨(dú)立背靠背挑選原則。建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、錄庫，用Excel 2010建立原發(fā)性失眠癥證候數(shù)據(jù)錄入庫，以每個(gè)證候(癥狀群)為1個(gè)錄入單位，將所納入的規(guī)范后的文獻(xiàn)內(nèi)容錄入庫中，錄完后進(jìn)行數(shù)據(jù)二次檢驗(yàn)，有分歧處協(xié)商分析解決，注明解決辦法，直至兩庫完全一致。將Excel 2010的數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出為SPSS格式，應(yīng)用SPSS 17.0軟件建立統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫，對原發(fā)性失眠癥中醫(yī)證候及證候要素進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，得出原發(fā)性失眠癥的中醫(yī)證候、證候要素分布基本規(guī)律。

3 結(jié)果

3.1 原發(fā)性失眠癥證型分布 共收集到合格文獻(xiàn)353篇中，共有487條證候記錄。其中不同的證候?yàn)?16個(gè)，經(jīng)證候名稱的規(guī)范后，共得到證候68個(gè)，出現(xiàn)總頻數(shù)為639次。其中心脾兩虛證、痰火擾神證、肝郁氣滯證、陰虛火旺證、心膽氣虛證、心腎不交證總計(jì)405次(63.38%)，結(jié)果見表1。

表1 原發(fā)性失眠癥常見證候類型統(tǒng)計(jì)表

3.2 中醫(yī)證候要素分布 文獻(xiàn)中共出現(xiàn)證候要素33個(gè)，出現(xiàn)總頻數(shù)為1 724次。其中病位類證候要素7個(gè)，合計(jì)頻數(shù)為825次。依次為心、肝、脾、腎、胃、肺，其中病位在心、肝、脾居多，合計(jì)頻數(shù)為661次，總構(gòu)成比80.12%，見表2;病性類證候要素16個(gè)，合計(jì)頻數(shù)為899次，其中前5位依次為:火/熱、氣虛、陰虛、血虛、氣滯，總構(gòu)成比92.1%，見表3。

表2 原發(fā)性失眠癥病位類證候要素分布

表3 原發(fā)性失眠癥病性類證候要素分布

4 討論

本次文獻(xiàn)研究中歸納整理出了68個(gè)證候，提取出23個(gè)證候要素。通過文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性失眠癥臨床常見的證候主要是心脾兩虛證、痰火擾神證、肝郁氣滯證、陰虛火旺證、心膽氣虛證、心腎不交證等;

從中醫(yī)學(xué)證候分析來看，心脾兩虛證因脾氣虛健運(yùn)失司神疲體倦、食納減少、大便溏。心主血，脾為生化之源，心脾虧虛，血不養(yǎng)心，神不守舍，容易失眠［9］。痰火擾亂，心神不寧，思慮所傷，熾痰郁積可導(dǎo)致失眠［10］。肝失疏泄形成氣滯、火邪、痰瘀等病理產(chǎn)物，擾亂神明，魂不安藏，則發(fā)不寐［11］。陰虛而致火旺心陰虧虛，神不安舍，火擾心神，心陽有余，心神不寧，以致失眠。虛火煉津液成痰，痰濁亦擾心神，故失眠亦漸加重［12］。心膽氣虛型失眠的病因很多，大多因心虛膽怯，暴受驚恐。神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣［13］。腎水下虧，心陽上亢，陽蹺脈滿，導(dǎo)致失眠［14］。

病位類證候要素以心和肝多見，說明原發(fā)性失眠癥的病位主要在心和肝，也與脾、腎、膽、胃有關(guān);病性類證候要素以火/熱、氣虛多見，說明失眠的發(fā)生與火/熱關(guān)系密切，郁火、痰火、虛火皆可擾動心神而致失眠。而虛證如心脾兩虛，又可因?yàn)榫褚蛩囟又夭∏?。由此可見臨床辨證的證候類型比較分散，證候要素相比而言較為集中，更具有代表性。

目前，關(guān)于原發(fā)性失眠癥中醫(yī)證候的研究，尚無統(tǒng)一規(guī)范的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，會造成臨床診治的混亂。

建立統(tǒng)一、客觀的基于證候要素和病證結(jié)合的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，以辨識證候要素為基礎(chǔ)，可簡化辨證的復(fù)雜性;同時(shí)，依據(jù)醫(yī)生的專業(yè)背景知識和臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的具體狀況，以證候要素的基本組合形式為最終結(jié)論，與傳統(tǒng)證候相對應(yīng)，可保證臨床處方用藥的傳承性［15］。中醫(yī)文獻(xiàn)研究是中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床研究的重要組成部分，通過對大量文獻(xiàn)資料的研究，探討疾病的病因、診斷、證候分布規(guī)律，使研究結(jié)果更具有充分的科學(xué)依據(jù)。通過證候要素的拆分，可以更加深入地了解原發(fā)性失眠癥的病因，病機(jī)等的本質(zhì)。

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