鄭豐杰 孫 燕 李宇航

(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京，100029)

“經方”一詞，最早見《漢書·藝文志·方技略》，原指經驗之方，目前則專指《傷寒論》和《金匱要略》所載方劑。經方用藥精當，配伍嚴謹，力專效宏，經千百年的實踐驗證，其價值長盛不衰。經方的應用有單方單病、方證相對、加減應用與合方應用等形式:方證相對，病機相符，可直接應用經方原方;若主證相符又有兼證(兼夾病機)，則可針對兼證靈活加減應用經方;臨床還可將兩首以上的經方或經方與時方一起使用，稱為合方應用。然而，不論哪種應用方式，病機都是核心，即只有做到證候(病機)與方劑相對應，才是抓住了經方應用的關鍵，尤其是在現(xiàn)今臨床，某些疾病無法直接找到與之相對應的經方，病機正是聯(lián)系方劑和現(xiàn)代疾病的關鍵。

仲景用方，謹守病機，對證用藥，彰顯了“理、法、方、藥”之間的邏輯關系，是后世辨證論治的典范，?？伞笆救艘苑ā?。經方可由若干“組件”(我們稱這種組件為“方劑要素”)構成，這些“組件”，往往針對特定的病機單元(我們稱之為“證候要素)。針對證候要素，選擇與之對應的“方劑要素”，使“方劑要素”與“證候要素”相互對應的組方原則，稱之為“方-證要素對應”［1］。解析經典方劑所蘊含的“方-證要素”對應關系，將有助于臨床靈活組方、提高方證對應的契合度、提高辨證論治能力。

1 方-證要素相應的基本概念

1.1 “方劑”與“方劑要素” “方”，即“方劑”。中醫(yī)方劑不是藥物的任意組合，而是在相應治則、治法的指導下，按照一定的組方原則，針對主治病證的基本病機，按照藥物性味功能及配伍關系，將藥物有目的的、有理論指導的組合而成?？梢?，構成方劑的藥物或藥物組合均是針對其所主治的病機而設，往往能夠體現(xiàn)治療原則。這種組成方劑的主要藥物或組合，即“方劑要素”。歷代許多著名方劑，都蘊含著豐富的“方劑要素”內容，這些內容均是歷代醫(yī)家臨床經驗的結晶，特別是一些名方的方劑要素，如同品質優(yōu)良的“配件”或“組件”，是臨證合方、拆方、加減化裁的基本單位。

1.2 “證候”與“證候要素” “證”指“證候”或“病機”，是對疾病發(fā)展中某一階段的病因、病性、病位、病勢等病理要素的高度概括。傷寒大家劉渡舟教授說［2］:“證有客觀的規(guī)律性，又有自己的特殊性，它可供人分析研究，綜合歸納等諸多妙用?！碧崾尽白C”是客觀存在的，并可依據(jù)一定的原則進行拆分、組合分析研究。近10年來，中醫(yī)證候研究取得了可喜進展，特別是“證候要素”的提出，對中醫(yī)辨證論治、理法方藥的應用等均產生了深刻的影響［3］?！白C候要素”是指構成證候的最基本因素，也稱為病機單元，其中包括病因、病性、病位和病勢等，既是診斷要素，也是指導臨證組方用藥的明確靶點。

1.3 “方-證要素”對應的內涵 辨證論治落實在臨床診療中則是辨證、立法、選方、遣藥四個環(huán)節(jié)，“證、法、方、藥”有機統(tǒng)一，即據(jù)證立法、依法選方或遣藥組方。由于方以藥成，方藥的集合功用是治法的具體體現(xiàn)，治法與病機相應，因此方藥組成，與其主治病證所內蘊的基本病機單元具有高度的針對性，即“方劑要素”與“證候要素”間存在著對應關系，簡稱“方-證要素對應”。

由于“證”決定了方藥的選擇，而方中的藥物配伍關系與“證”對應，因此“方劑要素”與“證候要素”之間的關系有類似鎖-鑰的對應關系?！胺?證要素相關”強調了方藥與其作用對象之間的相互作用，即方劑的功用是特定方藥與其作用對象特定“證”之間相互作用的結果，可見“方-證要素對應”的密切關聯(lián)也是中醫(yī)辨證論治中的重要規(guī)律之一。

2 傷寒六經方-證要素解析

經方不僅以其組方法度森嚴、配伍嚴謹而著稱，更是經歷數(shù)百年、數(shù)千萬人次的臨床實踐和反復錘煉，以療效卓著而流傳于后世。解析傷寒六經方證蘊含的“方-證要素”對應關系，對臨證提取相應的方劑要素合理組方，或選擇較為接近的方劑進行加減化裁具有重要意義。

2.1 太陽病方證要素分析 太陽病是六經病的初期階段，外邪侵襲人體，正邪交爭于肌表，以營衛(wèi)失和，太陽經氣不利為主要病理機制，其病性屬陽，病位在表，又稱表證，以發(fā)汗解表為治療總則。因病者體質及感受邪氣不同，可有中風與傷寒兩類，分別主以桂枝湯和麻黃湯。

2.1.1 桂枝湯及其加減方證 桂枝湯是治療太陽中風的主方。太陽中風以惡風寒、發(fā)熱、頭項強痛、汗出、鼻鳴、干嘔、脈浮緩等為主癥。風寒襲表，衛(wèi)陽浮盛而發(fā)熱;外邪犯表，肺氣不利則鼻鳴，胃氣不降則干嘔;衛(wèi)陽浮越，營陰外泄則汗出。證屬風寒襲表，衛(wèi)陽浮盛、營陰不足，治當解肌祛風，斂陰和營，方用桂枝湯，其“方劑要素”與“證候要素”對應關系如表1所示。

表1 桂枝湯“方-證要素”分析

如表1所示:桂枝湯證可理解為包含有以下兩個“方-證要素對應”關系:

(A)與證候“陽浮”對應的方劑要素:桂枝、甘草、生姜，即桂枝甘草湯加生姜。

(B)與證候“陰弱”相對應的方劑要素:芍藥、甘草、大棗，即芍藥甘草湯加大棗。

在闡明太陽中風病證及其治法方藥基礎上，針對病機變化特點，仲景還例舉了六個桂枝湯加減方證，可視為在桂枝湯理法基礎上加減化裁而衍生的類方，其主治內涵與指向均從屬于桂枝湯方證體系之下，故仍主以桂枝湯。同時又有新的、具體的針對證，如“項背強幾幾”“喘”“漏汗不止，四肢拘急，難以屈伸，小便不利”“身疼痛，脈沉遲”等，其證候要素分別為“太陽經氣不利，筋脈失養(yǎng)”“肺氣上逆”“衛(wèi)陽不固，陰津不足”和“氣血不足，筋脈失養(yǎng)”，故加葛根生津舒筋，厚樸、杏子降氣平喘，附子扶陽固陰，人參益氣養(yǎng)血。若見“脈促胸悶”，則為胸陽不振，故去芍藥之陰柔;若復見脈微而惡寒者，當屬胸陽不足，故添附子以溫經復陽。增減之間，仲景遣方用藥之靈妙，得以窺見。

2.1.2 麻黃湯及其加減方證 麻黃湯是治療太陽傷寒的主方。太陽傷寒以發(fā)熱，惡風寒，無汗，頭項強痛，身體骨節(jié)疼痛，脈浮緊等為主癥。風寒襲于太陽，衛(wèi)氣受其束縛，溫煦御外不足，則脈浮緊而惡風寒;邪正交爭則發(fā)熱;太陽經脈不利，則頭項強痛，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛;肺失宣降故喘。證屬風寒束表，衛(wèi)閉營郁，肺失宣降，治當發(fā)汗解表，宣肺平喘，方用麻黃湯，其方劑要素與證候要素對應關系如表3所示。如表3所示:麻黃湯可理解為包含有以下兩個“方-證要素對應”關系:

(A)與證候“衛(wèi)閉營郁”對應的方劑要素:麻黃、桂枝、甘草，即麻黃甘草湯加桂枝。

(B)與證候“肺失宣降”相對應的方劑要素:麻黃、杏仁、甘草，即三拗湯。

麻黃湯的加減應用，為治療傷寒各種兼證而設，如推而廣之，也可治療雜病。如以傷寒兼證而言，其中有傷寒挾水飲咳喘的小青龍湯證，兼陽郁不申而煩躁的大青龍湯證，及兼太陽經輸不利的葛根湯證。如以雜病而言，小青龍湯可治支飲，大青龍湯能療溢飲，葛根湯又能治剛痙和下利。以上三方“方-證要素”對應關系如表4所示。

2.2 陽明病方證要素分析 邪襲陽明，正邪相爭，其勢激烈，邪實而正盛，故陽明病多屬里實熱證。陽明病證有熱證和實證之分，分別以白虎湯和承氣湯為主治方劑。

2.2.1 白虎湯及白虎加人參湯方證 陽明熱證，是指陽明里熱熾盛，但尚未斂結成為腑實，邪熱彌漫全身，充斥內外，表里俱熱的一種證候。熱盛迫津外泄則汗出，熱盛津傷則口燥舌干，煩渴而喜冷飲;陽明熱甚，氣血沸騰，則見脈洪大或浮滑而數(shù)。證屬無形邪熱充斥表里內外，治以白虎湯辛寒清熱，益胃生津。

邪熱熾盛，不僅傷津，亦可耗氣。陰津大傷，無液以滋，故口干舌燥、煩渴不解，甚或“欲飲水數(shù)升”;元氣受損，無以衛(wèi)外，故時時惡風，背微惡寒。證屬陽明熱盛，津氣兩傷，治當辛寒清熱，益氣生津，此時若單用白虎湯清熱生津，顯然不足勝任，故加人參以益氣生津。以上兩方“方-證要素”對應關系如表5所示。

表2 桂枝湯加減方“方-證要素”分析

表3 麻黃湯“方-證要素”分析

表4 麻黃湯兼證“方-證要素”分析

表5 白虎湯湯、白虎加人參湯“方-證要素”分析

表6 承氣湯三方“方-證要素”分析

表7 小柴胡湯“方-證要素”分析

2.2.2 承氣湯方證 《傷寒論》中的承氣湯方證主要有調胃承氣湯、小承氣湯和大承氣湯，三方均以承氣命名，“承氣”即承順胃氣下行而制其過亢之意，主治燥熱之邪與腸中糟粕搏結而致的陽明腑實證。承氣湯三方，皆為苦寒攻下之劑，是為陽明腑實而設。但隨燥熱內實結程度不同而有輕重緩急之分，且其組方法則亦有不同。如表6所示:大承氣湯可理解為包含有以下兩個“方-證要素對應”關系:

(A)與證候“痞滿”對應的方劑要素:枳實、厚樸。

(B)與證候“燥實”相對應的方劑要素:大黃、芒硝。

相對大承氣湯“痞滿燥實”俱重，小承氣湯病機特點為“痞滿重，燥實輕”，故對應“燥實輕”，單用大黃而未用芒硝。

相對大承氣湯“痞滿燥實”俱重，調胃承氣湯病機特點為“燥實重，痞滿輕”，故對應“痞滿輕”，未用枳實、厚樸而以炙甘草和胃調中以潤燥。

2.3 少陽病方證要素分析

2.3.1 小柴胡湯方證 邪氣少陽，氣虛不足，正邪分爭，邪有進退，正有勝負，故見往來寒熱;少陽樞機不利，膽氣內郁，若化火而迫膽汁上溢則口苦;火熱傷津則咽干;風木為病，則目眩。疏泄失職，膽火橫逆，胃氣上逆，可見默默不欲飲食，心煩喜嘔等證。以上諸癥，反映了少陽樞機不利，胃失和降的病理特點。治當和解表里，和胃降逆，扶正祛邪，以小柴胡湯為治療主方，其“方-證要素”分析如表7所示。如表7所示:小柴胡湯可理解為包含有以下三個“方-證要素對應”關系:

(A)與證候“少陽不和”對應的方劑要素:柴胡、黃芩。這是柴胡劑的標志性配伍組合。

(B)與證候“胃氣上逆”相對應的方劑要素:半夏、生姜。亦可助柴芩和解少陽表里之邪。

(C)與證候“正氣不足”相對應的方劑要素:人參、大棗、甘草。扶正祛邪，防止病傳太陰。

2.3.2 小柴胡湯加減方證 邪入少陽，證情常多兼挾。若外兼太陽之表，見發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結者，宜和解少陽與調和營衛(wèi)并用，與柴胡桂枝湯;如兼陽明里實，癥見嘔不止，心下急，郁郁微煩，或兼潮熱，大便硬等，宜和解兼瀉里實，用大柴胡湯或柴胡加芒硝湯;若兼太陰脾虛，水濕內結，癥見胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩等癥，治宜和解兼化氣行水，方用柴胡桂枝干姜湯;若癥見胸滿煩驚，小便不利，譫語，身重者，證屬少陽樞機不利，邪氣彌漫三焦，治當和解少陽、宣泄熱邪、重鎮(zhèn)安神，與柴胡加龍骨牡蠣湯。以上各方“方-證要素”對應關系如表8所示。

2.4 太陰病方證要素分析 太陰主濕，依賴陽氣之溫煦，而升清降濁，運化水谷精微而為后天之本。若中陽虛衰，脾虛不運，則寒濕不化，癥見腹瀉益甚，腹脹不減，時腹自痛，不欲飲食，脈沉遲無力，舌淡苔白等，其病變性質為里、虛、寒證。治用理中丸(或理中湯，又名人參湯)溫中散寒，健脾運濕。若太陰虛寒，兼太陽病外證未除，則治以桂枝人參湯，取理中湯加桂枝，既可外解太陽表邪，并能助理中湯溫中散寒。理中丸(湯)與桂枝人參湯“方-證要素”對應關系如表9所示。如表9所示:理中湯可理解為包含有以下兩個“方-證要素對應”關系:

(A)與證候“脾陽虛弱”對應的方劑要素:干姜、炙甘草，即甘草干姜湯。

(B)與證候“寒濕內盛”相對應的方劑要素:人參、白術，是后世人參白術散、參苓白術散等時方的核心要素之一。

2.5 少陰病方證要素分析 因少陰為水火兩臟，病至少陰，心腎陰陽氣血俱虛，有寒化、熱化兩途。少陰寒化證，為陰盛陽衰，氣血不足，屬里虛寒證。少陰熱化證，則因腎水不足，心火上炎，水火失濟而成。

2.5.1 少陰寒化證方證要素分析 四逆湯是治療少陰病腎陽虛衰的基礎主方。少陰腎陽為一身陽氣之總司，腎陽虛衰，不能腐熟水谷、氣化津液，則下利清谷、欲吐不吐、小便數(shù)而白;陽虛不達四末，則手足厥逆;精不養(yǎng)神則但欲寐等虛寒之象，治當急溫回陽，方用四逆湯。

如表10所示:四逆湯可理解為包含有以下兩個“方-證要素對應”關系:

(A)與證候“陰寒內盛”對應的方劑要素:干姜、炙甘草，即甘草干姜湯。

(B)與證候“腎陽虛衰”相對應的方劑要素:附子。

表8 小柴胡湯加減證治“方-證要素”分析

表9 理中湯、桂枝人參湯“方-證要素”分析

表10 四逆湯“方-證要素”分析

表11 黃連阿膠湯“方-證要素”分析

表12 烏梅丸證“方-證要素”分析

由此可見，從理中湯與四逆湯有著密切的關系，兩者的基礎方都是甘草干姜湯加味而成。在甘草干姜湯溫中陽的基礎上加人參、白術健脾燥濕即是理中湯;在甘草干姜湯溫陽散寒的基礎上單加附子溫腎即為四逆湯。(如圖1所示)

圖1 甘草干姜湯與理中湯和四逆湯的衍化關系

2.5.2 少陰熱化證方藥要素分析 少陰熱化證是素體陰虛，邪入少陰而從熱化，致腎水不足以上濟于心，心火亢盛，形成既有腎陰虛又有心火旺的局面，癥見心煩不得眠，舌紅少苔，脈細數(shù)等，治當清心火、滋腎陰，方用黃連阿膠湯。如表11所示:黃連阿膠湯可理解為包含有以下兩個“方-證要素對應”關系:

(A)與證候“心火旺”對應的方劑要素:黃連、黃芩。此二味藥物配伍，是諸瀉心湯(大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯)，及葛根芩連湯、干姜黃芩黃連人參湯等方的核心要素之一。

(B)與證候“腎陰虛”相對應的方劑要素:阿膠、雞子黃、芍藥。

2.6 厥陰病方證要素分析 厥陰主風木，下連少陰寒水，上承心包相火，同時厥陰與脾胃，有木土相克關系。厥陰為病，肝失條達，木火上炎，脾虛不運，易出現(xiàn)上熱下寒的病理變化，為厥陰病的代表證，治宜清上溫下，烏梅丸為代表方劑。

如表12所示:烏梅丸可理解為包含有以下四個“方-證要素對應”關系:

(A)與證候“上熱”對應的方劑要素:黃連、黃柏。

(B)與證候“下寒”相對應的方劑要素:附子、干姜、桂枝、川椒、細辛。其中附子、干姜、桂枝通陽散寒，川椒、細辛又具殺蟲功效。

(C)與證候“氣血兩虧”對應的方劑要素:人參、當歸。

(D)與證候“蛔蟲內擾”對應的方劑要素:烏梅、米飯、蜂蜜。烏梅“以苦酒漬烏梅一宿”，更益其酸，入肝，生津、益陰、止渴、澀腸、止瀉、安蛔。全方以米飯、蜂蜜為丸，不僅和胃緩急，又有誘殺蛔蟲之意。

3 “方-證要素對應”的臨床意義

劉渡舟教授指出［2］:“凡是學習《傷寒論》需要講求方法，然后得其門而入，才能做到登堂入室，事半而功倍”，“《傷寒論》這堵墻很厚，怎樣才能穿入?這是一個至關重要的問題”，“要想入《傷寒論》這堵墻，必須從方證的大門而入”。所謂方，指方劑;證，指證候、病機。認識疾病的關鍵是辨“證”，治療疾病的主要武器是“方”，方與證乃是仲景醫(yī)學的核心。

從辨證論治思維過程來分析，就是按照患者的各種信息反饋，探求患者病證與所選用方案最佳匹配的過程，就是追求“方”與“證”最佳匹配的過程［4］。臨證之時，通過辨證，確定了主要病機，此時若能找到與其相對應的方劑(經方、時方或驗方等)便可直接選用該方。但是，臨床情況往往是復雜的，假如辨證所得的病機比較復雜，無法找到與之相應的方劑，則可將復雜的病機分解為數(shù)量相對局限、內容相對清晰的“證候要素”，根據(jù)以往所掌握的方劑學知識，提取相應的“方劑要素”臨證組方，或選擇較為接近的方劑進行加減化裁，即是“方-證候要素對應”的組方原則。

醫(yī)案一則:某，女，29歲。2005年2月16日就診。習慣性流產3年。癥見面色晦暗，下肢水腫，太息乏力，舌暗淡，邊尖紅，苔白，脈弦。證屬脾虛水停、肝郁血瘀，治以健脾利水、疏肝活血，藥用:茯苓30 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、柴胡10 g、白芍10 g、枳實10 g、炙甘草6 g、澤蘭10 g、茜草10 g。先后服藥3個多月約80劑，諸證明顯改善后停藥。停藥1個月后懷孕，足月順產一女嬰，母子健康。

按語:本案處方針對脾虛水停、肝郁血瘀病機，治以健脾利水、疏肝活血，選用了三個方劑要素組方:(A)針對“脾虛水?！弊C候要素，選用茯苓、豬苓、澤瀉三藥，是源于五苓散中“健脾利水”的方劑要素;(B)針對“肝郁”證候要素，選用柴胡、枳實、白芍、炙甘草即四逆散，取其疏肝理脾，治肝郁脾虛;(C)針對“血瘀”證候要素，選用澤蘭、茜草藥物組合，出自劉渡舟教授柴胡活絡湯。如此配伍和組合，既遵循了傳統(tǒng)方證相對理論，又體現(xiàn)了“方-證要素”的對應性，從而提高組方用藥物的靶向性，增強組方用藥對病機的針對性。

應該指出的是，由于中藥大多具有一藥多能的特性，從而導致中醫(yī)方劑具有復雜性和方藥配伍的多重交叉關系［5］。同樣，經方“證候要素”與“方劑要素”的對應關系，也并非只是線性關系。其中有一藥多能，交叉對應，非線性對應等多種情況。本文按六經分證，選取部分經方進行“方-證要素”解析，僅為舉例而已。目的在于拋磚引玉，在辨證論治思想指導下，啟迪臨床組方用藥思路。

［1］李宇航.談“證候要素”與“方劑要素”［J］.中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學報)，2009，24(2):117-121.

［2］劉渡舟.方證相對論［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，1996，19(1):3-5.

［3］王永炎，張啟明，張志斌.證候要素及其靶位的提?。跩］.山東中醫(yī)藥大學學報，2006，30(1):6-7.

［4］王階，湯艷莉，何慶勇，等.方證對應在中醫(yī)辨證體系構建中的思考［J］.中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學報)，2009，24(9):837-839.

［5］王綿之.王綿之方劑學講稿［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:376.