胡志勇 李彥麗 任偉亮 朱艷風(fēng) 王金榜

(1 河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊，050011； 2 河北省中醫(yī)院骨傷二科，石家莊，050011)

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

李士懋汗法的理論創(chuàng)新及臨床應(yīng)用

胡志勇1李彥麗2任偉亮2朱艷風(fēng)2王金榜2

(1 河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊，050011； 2 河北省中醫(yī)院骨傷二科，石家莊，050011)

汗法是通過(guò)發(fā)汗解表、宣肺散邪的方法，使在表的六淫之邪隨汗而解的一種治法。自古汗法多用于治療外感表證、疹出不透而見(jiàn)惡寒發(fā)熱、頭痛身癢等表證。國(guó)醫(yī)大師李士懋經(jīng)過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)汗法提出創(chuàng)新性的個(gè)人見(jiàn)解。在以平脈辨證為主的辨證理論指導(dǎo)下將發(fā)汗法應(yīng)用到里證、虛實(shí)夾雜證、陽(yáng)虛寒凝證。該治法不拘泥于表證，豐富了汗法的理論研究，擴(kuò)展了汗法的應(yīng)用范圍，在臨床上取得了滿意療效。

汗法；里證；寒凝證；@李士懋

1 歷代醫(yī)家對(duì)汗法的論述

汗法最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“其在皮者，汗而發(fā)之”。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“其風(fēng)寒客于人，使人毫毛筆直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時(shí)，可汗而發(fā)也?！睗h代張仲景詳細(xì)論述汗法的理法方藥，在他著的《傷寒雜病論》中說(shuō)：“太陽(yáng)主一身之表，為一身之藩籬，汗法為治療太陽(yáng)病之大法。太陽(yáng)表實(shí)者，創(chuàng)麻黃湯及其衍生方；太陽(yáng)表虛者，創(chuàng)桂枝湯及其衍生方?！睆堉倬安⒃敿?xì)論述汗法的輔汗方法，宜忌，傳變及方藥變化。金代劉完素認(rèn)為外感初起多是“沸熱郁結(jié)”，用心涼解表法；表證而兼里熱證，用表里雙解法，創(chuàng)立了防風(fēng)通圣散等效方。張從正倡導(dǎo)“攻邪論”，創(chuàng)立“攻下派”，擅用汗、吐、下三法。在表者汗之，在下者下之，在上者吐之。他在《儒門事親》中說(shuō)：“凡在表者皆可汗之”，專篇對(duì)汗法進(jìn)行詳細(xì)論述。張景岳在《新方八陣·散略》中說(shuō)：“用散者，散表證義?！背嚏婟g在《醫(yī)學(xué)心悟·論汗法》中說(shuō)“汗者，散也。邪在皮毛者，汗而散之是也?！盵1]“吳塘在《溫病條辨·汗論》中說(shuō)：“傷寒所不可不發(fā)汗，溫?zé)岵嗖豢砂l(fā)汗?！盵2]創(chuàng)銀翹散、桑菊飲，辛涼宣透等效方。近代，仍遵循古法，多局限于“汗以解表”“在表者汗之”的范圍。

2 汗的本質(zhì)

《靈樞·決氣》曰：“何謂津？歧伯曰：腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。何謂液？歧伯曰：谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)?，補(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤，是謂液?！北疚闹赋鼋蛞和鉂B肌膚而為汗，濡養(yǎng)潤(rùn)澤肌膚毫毛，使皮膚固密潤(rùn)澤。正常人體，都有微量的津液滲出肌膚，起到充皮膚、肥腠理、潤(rùn)澤肌膚的作用。將其稱為生理之汗、常汗，屬于正汗。文中提出正汗產(chǎn)生的兩個(gè)必備條件：一是陰陽(yáng)旺盛，二是陰陽(yáng)升降出入道路通暢，方可陽(yáng)加于陰而為汗?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》中說(shuō)：“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”?！昂拐撸珰庖病盵3]。這說(shuō)明正汗的本質(zhì)是人體的精氣充足、陰陽(yáng)調(diào)和的結(jié)果。

3 汗的分類

人體的汗分為正汗與邪汗。邪汗是陰陽(yáng)失調(diào)出的汗；正汗是陰陽(yáng)和調(diào)出的汗，二者本質(zhì)不同。邪汗以汗出異常為主癥，包括自汗、盜汗、陣汗、汗出不徹、頭汗、手足汗、偏汗、陰汗、脫汗、黃汗等[4]。邪汗的特點(diǎn)：一是大汗或汗出不徹，或無(wú)汗，而非遍身漐漐微似有汗；二是局部出汗，而非遍身皆見(jiàn)；三是陣汗或汗出不止，非持續(xù)微汗；四是汗出而脈不靜，身不涼。正汗包括：人體的生理之汗或常汗；疾病經(jīng)治療后，陰陽(yáng)調(diào)和而出的正汗；因環(huán)境氣候、情緒飲食、勞作運(yùn)動(dòng)而出的自我生理調(diào)節(jié)之汗。正汗的特點(diǎn)：一是微微汗出，而非大汗或無(wú)汗；二是遍身皆見(jiàn)；三是持續(xù)不斷。患者經(jīng)治療出現(xiàn)正汗，可持續(xù)二三小時(shí)或五六小時(shí)。待汗出邪祛，正氣恢復(fù)，此汗自然收斂。四是隨汗出而脈靜身涼，陰陽(yáng)調(diào)和而愈。

4 汗法分類

李老認(rèn)為汗法可分為廣義發(fā)汗法與狹義發(fā)汗法。廣義發(fā)汗法是指用汗吐下和溫清補(bǔ)消八法，使陰陽(yáng)調(diào)和，可使正汗出者。這里必須強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是八法皆可令人汗出的可字?？烧撸芍潞钩?，而非必然汗出。用八法而得正汗者，屬?gòu)V義汗法；若未得汗，或反見(jiàn)邪汗、脫汗，則非廣義汗法。二是強(qiáng)調(diào)正汗出，若用八法未出正汗，而是汗出不徹、或邪汗、脫汗等，當(dāng)屬誤治，也不屬?gòu)V義汗法。狹義汗法，是指服發(fā)汗劑或應(yīng)用針熨灸熏治法，必令其正汗出的一種方法。此處強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是必令其正汗出的必字，即必經(jīng)發(fā)汗使正汗出而邪散的一種治法。服發(fā)汗劑而汗不出，或汗出不徹，是為誤治或藥力不足。二是所出之汗必須是正汗，若為邪汗、脫汗，則為誤治，皆非狹義發(fā)汗法。

狹義汗法，必需令其正汗出，但臨床上常見(jiàn)予麻桂辛散之劑，患者并不出汗，甚至連服多劑亦不出汗，所以李老在應(yīng)用狹義汗法時(shí)，必加輔汗三法，即連服、啜粥、溫覆。輔汗三法，實(shí)則源自桂枝湯的服用方法，溫覆、啜熱粥、連服。輔法三法的作用有三：一是助藥力，促使汗出；一是使汗出適度，防止汗出不透或過(guò)汗；三是補(bǔ)脾益胃，顧護(hù)正氣[5]。

在臨床中，李老常用發(fā)汗劑，若未予輔汗三法，常無(wú)汗出；若加輔汗法，則可汗出。李老用輔汗法，常三法聯(lián)用，不汗則繼服；汗已出，則減其衣被，止后服，以調(diào)節(jié)汗量，令汗出綿延三五小時(shí)，且防其大汗傷正[6]。

5 應(yīng)用發(fā)汗法的辨證要點(diǎn)

辨證論治是中醫(yī)診治疾病的基本原則，理、法、方、藥是辨證論治的全部過(guò)程[7]。如何辨證論治，可謂仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。張仲景的《傷寒雜病論》將理法方藥融為一體，是方書(shū)之祖，并創(chuàng)立了辨證論治體系，想要正確辨證，就要深入領(lǐng)悟張仲景的辨證論治方法。李老認(rèn)為張仲景辨證論治的要旨就是平脈辨證。只要悟懂了其經(jīng)文中脈象的意義，也就掌握了其精髓。辨證要望聞問(wèn)切，四診合參。但四診之中，權(quán)重不同。在長(zhǎng)期學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐中，李老逐漸形成了以脈診為重心的辨證論治方法，即平脈辨證，并著有《平脈辨證》一書(shū)[8]。

寒邪致病的辨證要點(diǎn)有三：一是脈沉弦拘緊，李老將此脈稱之為痙脈；二是疼痛；三是惡寒。在辨證中按其權(quán)重大致可劃分為：脈占80%，疼痛占10%，惡寒占5%，其他如舌象、體征、癥狀，可占5%。痙脈摸起來(lái)有一種痙攣狀態(tài)的感覺(jué)，就是沉弦拘緊的脈象。痙、痛、寒三者是寒邪致病的主要指征。只要有此三點(diǎn)，其他癥狀與體征再多，也都稱為寒癥，都可以用汗法治療，或純予辛溫發(fā)汗，或扶正發(fā)汗祛邪。

6 汗法的禁忌

張仲景在《傷寒論》中總結(jié)了汗法三種禁忌：一為溫病忌汗，二為里證禁汗，三為正虛者禁汗[9]。張仲景所說(shuō)的汗禁，是針對(duì)單純用狹義的發(fā)汗法而設(shè)的。若發(fā)汗法與其他治則、治法結(jié)合運(yùn)用時(shí)，則不可拘于仲景所設(shè)的汗禁，當(dāng)靈活運(yùn)用。若寒襲于表而正虛者，可扶正解表；若邪入里者，亦可扶正散寒；若邪在表又兼里邪者，可表里雙解，如小青龍之外寒內(nèi)飲，大青龍之外寒內(nèi)熱，皆表里雙解劑[10]。

7 發(fā)汗法的臨床應(yīng)用范圍

汗法多用于治療外感表證、疹出不透、瘡瘍初起等表證。一般多停留在“外感表證當(dāng)汗”“汗法可以解表”這種比較表淺、局限的層面[11]。實(shí)則表證、里證、虛實(shí)相兼證及陽(yáng)虛陰凝證，都可以應(yīng)用[12]。這里所說(shuō)的發(fā)汗法，特指狹義發(fā)汗法。

汗法應(yīng)用于里證、實(shí)證有著豐富而堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)，《素問(wèn)·舉痛論》：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故猝然而痛?！薄端貑?wèn)·繆刺論》：“夫邪客于形也，必先客于皮毛，留而不去，入舍于孫絡(luò)；留而不去，入舍于絡(luò)脈；留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于胃腸，陰陽(yáng)具恙，五臟乃傷。此邪之從皮毛而入，損于五臟之次也?！薄端貑?wèn)·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。寒氣腠者為痛痹，以冬于此者為骨痹，春于此者為筋痹，夏于此者為脈痹，以至陰于此者為肌痹，以秋于此者為皮痹?！盵13]從經(jīng)文中我們可以明白：寒主收引凝泣，寒客脈外則脈蜷索絀急，診脈則脈呈痙攣收引的狀態(tài)，我們稱之為痙脈，并將其作為診斷寒凝證的主要指標(biāo)。寒邪所客，不僅局限于皮毛，亦可由皮毛、經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，形成五臟痹、六腑痹。據(jù)此，李老把汗法大量用于里證[14]。

寒邪襲里有兩個(gè)途徑：一是傳變，由表及里，逐漸形成里寒證?！端貑?wèn)·繆刺論》：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孫絡(luò)；留而不去，入舍于絡(luò)脈；留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽(yáng)俱感，五臟乃傷。此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也?！绷硪煌緩绞呛爸敝腥幖傲?。寒邪之所以能夠不經(jīng)外表而直中者，皆因正虛所致。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛，陰虛者，陽(yáng)必湊之。”推而可知，陽(yáng)虛者，陰必湊之。陽(yáng)氣虛，寒邪可直中。

寒邪入里，客于臟腑，損傷陽(yáng)氣，痹阻氣血經(jīng)脈，升降出入之氣機(jī)閉塞，法當(dāng)驅(qū)邪外出，所以應(yīng)當(dāng)汗而解之。即使為多年頑疾，沉寒痼冷伏于里者，也可汗解，不以時(shí)日為限。發(fā)汗時(shí)要兼顧正氣及外邪。這里汗法所治的是客寒，而非陽(yáng)虛陰勝的內(nèi)生之寒。

綜上所述，狹義發(fā)汗法，用于寒濕客于肌表者，或客于肌肉、經(jīng)脈、筋骨者，亦用于寒邪襲里者；若正虛而寒襲者，可扶正發(fā)汗散寒。若陽(yáng)虛陰盛而無(wú)客邪者，在扶陽(yáng)基礎(chǔ)上，亦可用其激發(fā)陽(yáng)氣以解寒凝。臨床上李士懋老正是運(yùn)用這一理論，用發(fā)汗法治愈了大量患冠心病、胃腸病、腎病、呼吸系疾病、高血壓病、癌病、骨病疼痛等屬寒凝證的病人[15]。

臨床上寒凝證非常廣泛，無(wú)論外感內(nèi)傷，還是內(nèi)外婦兒各科均存在，相對(duì)應(yīng)的西醫(yī)疾病更是種類繁多，涵蓋各個(gè)系統(tǒng)。寒痹血脈，不通則痛。寒痹心脈則冠狀動(dòng)脈痙攣，血流量減少，引發(fā)心絞痛；寒痹血脈，則外周血管阻力增多，引發(fā)高血壓；寒客腎脈，則腎血流量減少，引起腎功能改變及腎性高血壓；寒痹經(jīng)脈，骨絡(luò)不通，則引起頸肩腰腿痛以及癌性疼痛等。例如骨科臨床常見(jiàn)病多發(fā)病“膝骨關(guān)節(jié)炎”而言：“膝為筋之府”，寒邪客于膝關(guān)節(jié)導(dǎo)致筋脈拘急，骨絡(luò)不通，癥見(jiàn)疼痛、畏寒、活動(dòng)不利而發(fā)為寒凝證型膝痹病[16]。從病理生理分析，風(fēng)寒導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，局部代謝產(chǎn)物濃度增高，刺激神經(jīng)末梢導(dǎo)致寒凝證型膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。李士懋老創(chuàng)新性的提出“汗法”用于里證—寒凝證；發(fā)汗散寒，解凝止痙，使筋脈氣血通暢，寒凝證自當(dāng)解除，并遣制了專用方劑“寒痙湯”及發(fā)汗法的系列方劑。我們?cè)诠强茝V泛應(yīng)用于寒凝證型膝痹病、項(xiàng)痹病、腰痛病等骨科疾病，取得了滿意療效，值得推廣。

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(2014-11-04收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Innovation of Theory and Clinical Application of Li shimao’s Diaphoretic Therapy

Hu Zhiyong1, Li Yanli2, Ren Weiliang2, Zhu Yangfeng2, Wang Jinbang2

(1HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China； 2TraditionalChineseMedicineHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050011,China)

Diaphoresis is a therapy by sweating and ventilating the lung to dispel exogenous evils，removing the six exogenous pathogenic factors with sweat. Since ancient times, diaphoresis was used for treating exterior syndrome and incomplete appearance of rashes with aversion to cold, fever, headache and pruritus. After many years of clinical experience, master of Traditional Chinese Medicine Li Shimao puts forward the innovative personal concepts on the diaphoretic therapy. Under the guidance of the normal pulse differentiation，he applies diaphoresis to treat interior syndrome, deficiency-excess mixing syndrome, Yang deficiency and coagulated cold syndrome. This therapeutic principle does not limit itself in treating exterior syndrome, thus enriches theoretical research of diaphoresis, expands the scope of application of diaphoresis, and obtains satisfactory curative effect in clinical practice.

Diaphoresis; Interior syndrome; Coagulated old syndrome; Li Shimao

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目——名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想傳承研究—李士懋發(fā)汗法治療寒凝證的傳承研究(編號(hào)：2013BAI13B02)

胡志勇(1987—)，男，漢族，河北滄州人，碩士研究生，研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷，E-mail:18330181579@163.com

王金榜(1963—)，男，漢族，河北景縣人，研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)高徒，骨傷二科科主任，研究方向：骨與關(guān)節(jié)疾病，Tel：(0311)69095231，E-mail:wjbshjzh138@sina.com，地址：河北省石家莊市長(zhǎng)安區(qū)中山東路389號(hào)

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.03.016