李 亮 趙敬軍 賁 卉 孟 醒 榮培晶

(中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京，100700)

針灸經(jīng)絡

針刺對肝外膽道系統(tǒng)運動功能的調節(jié)作用及機制探討

李 亮 趙敬軍 賁 卉 孟 醒 榮培晶

(中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京，100700)

針刺治療肝外膽道系統(tǒng)疾病具有良好效果，隨著基礎研究的深入，膽道系統(tǒng)的運動功能失調被認為是導致各類膽道系統(tǒng)疾病發(fā)生的重要因素，作者在查閱、分析國內、國際有關針刺對肝外膽道系統(tǒng)運動功能調節(jié)機制相關文獻的基礎上，結合實驗研究結果，從針刺對肝外膽道系統(tǒng)運動功能的神經(jīng)和體液調節(jié)、針刺對oddi括約肌的調節(jié)機制及針刺對膽囊壓力和張力的影響等方面對針刺調控肝外膽道系統(tǒng)運動功能的機制進行研究，以期為未來的研究提供思路，該研究對指導針灸臨床也有一定的現(xiàn)實意義。

膽囊；膽總管；針刺；調節(jié)；運動功能；oddi括約肌

肝外膽道系統(tǒng)疾病如膽石病、急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化等均屬于中醫(yī)脅痛與黃疸范疇，長期的臨床實踐證實[1-3]，針刺陽陵泉、膽俞、期門穴，耳穴的胰膽區(qū)等對相應的膽道系統(tǒng)疾病具有良好療效。隨著醫(yī)療技術的進步和基礎研究的深入，越來越多的證據(jù)指出肝外膽道系統(tǒng)的運動功能障礙可能是導致各類膽道系統(tǒng)疾病的重要因素[4-7]。肝外膽道系統(tǒng)包括肝總管、膽囊、膽總管和oddi括約肌。肝外膽道系統(tǒng)的主要觀察對象是膽囊和oddi括約肌。膽囊是貯存和濃縮膽汁的器官，具有節(jié)律性和緊張性收縮運動的功能，和膽道系統(tǒng)相連。在非消化間期，肝細胞分泌的膽汁則流入膽囊內貯存，膽囊可使肝膽汁濃縮增加貯存效能，空腹時，膽囊多呈松弛狀態(tài)，進食后則呈張力性收縮；oddi括約肌為包繞膽總管末端、主胰管末端以及Vater壺腹的一個復雜平滑肌結構，幾乎完全位于十二指腸壁內，正常情況下，膽囊和oddi括約肌的活動相互協(xié)調。

1 肝外膽道系統(tǒng)運動功能的神經(jīng)調節(jié)

膽囊運動的神經(jīng)調控是通過壁內神經(jīng)叢，接受交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和膽總管十二指腸交界處的壁內神經(jīng)叢的傳入沖動調節(jié)。該神經(jīng)叢包含膽堿能、兒茶酚胺能、5-羥色胺和肽能神經(jīng)元[8]。迷走神經(jīng)為混合神經(jīng)，含有感覺、運動和副交感神經(jīng)纖維。膽道分泌膽汁受神經(jīng)內分泌的調節(jié)，迷走神經(jīng)興奮時膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。迷走神經(jīng)于賁門附近分別發(fā)出分支分為胃前支和肝支、胃后支和腹腔支。其肝支行于小網(wǎng)膜內，隨肝固有動脈走行，參與形成肝叢，分布至膽道和肝，與膽道的運動和肝的分泌活動有關。Muramatsu S等[9]觀察到，切斷犬的迷走神經(jīng)干后，其禁食和餐后膽囊容積和對照組相比均明顯大，保留切斷迷走神經(jīng)干的膽囊能導致膽固醇結石的形成及增大，究其原因，可能是由于迷走神經(jīng)干切斷后膽汁酸與卵磷脂的腸肝循環(huán)被破壞，膽汁中膽汁酸與卵磷脂的濃度降低，膽固醇飽和度增高[6]。切斷犬的迷走神經(jīng)后，在給予脂餐狀態(tài)下觀察到，雖然膽囊的張力減弱但是其收縮功能依然存在[9-10]，從胃的兩側切斷迷走神經(jīng)肝支后，電針效應減弱，但卻沒有完全消失[11]，人迷走神經(jīng)干切斷后，其膽囊的收縮功能并未受影響，但是其空腹狀態(tài)下，膽囊的容積明顯縮小[12-13]，這說明迷走神經(jīng)是電針效應的重要作用途徑，但不是唯一途徑。Oddi括約肌中含有α、β腎上腺素能受體，分別介導Oddi括約肌的收縮和舒張。此外，Oddi括約肌還含有膽堿能受體，介導Oddi括約肌收縮，而副交感神經(jīng)活動則保持正常膽囊的緊張性，介導膽囊收縮。經(jīng)體循環(huán)注入乙酰膽堿、刺激副交感神經(jīng)受體均能增加膽囊壓力，且可被阿托品所阻斷。

交感神經(jīng)是植物性神經(jīng)的一部分，由中樞部、交感干、神經(jīng)節(jié)等組成，膽囊中有α、β兩種受體，交感神經(jīng)作用于α受體表現(xiàn)為興奮性刺激，作用于β受體則表現(xiàn)為抑制性刺激。研究證實，如肥胖、糖尿病等腹腔疾病導致自主神病變，其膽囊收縮功能受限，膽囊的排空率會明顯降低[14]。以不同強度電刺激交感神經(jīng)外周端，家兔膽囊內壓隨著對交感神經(jīng)刺激強度增大而增大，由此可見，交感神經(jīng)可能和迷走神經(jīng)共同參與了膽囊收縮與舒張活動[15]，在維持消化間期的膽囊內壓方面，交感神經(jīng)起的是主要作用，但是迷走神經(jīng)興奮依然能導致膽囊內壓升高，同時促進膽汁的排放[16]。

2 針刺對肝外膽道運動功能的體液調節(jié)

2.1 肝外膽道系統(tǒng)運動促動力激素 膽囊收縮素(Cholecystokinin，CCK)常見的有CCK-33，CCK-39，CCK-58以及8肽CCK這4種不同長度的肽鏈形式，其中CCK-8是引起膽囊收縮所必需的，但是其并不直接作用于膽囊的平滑肌[17-18]。CCK的主要作用是促進膽囊收縮和胰酶分泌，CCK是調節(jié)膽囊和oddi括約肌最主要的體液遞質，三磷酸肌醇(IP3)和CCK可使細胞內儲鈣大量釋放，激活鈣調蛋白和肌球蛋白輕鏈激酶，誘導膽囊收縮進而排出膽汁[19]。電針靜點阿托品家兔的四白、足三里、陽陵泉能使其oddi括約肌組織及血漿中膽囊收縮素的濃度升高，與空白組相比差異有統(tǒng)計學意義[20]。這表明電針對oddi括約肌的調控通路除了迷走神經(jīng)外，通過激發(fā)肽能神經(jīng)釋放膽囊收縮素等物質也是重要渠道。胃動素(Motilin，MOT)主要分布于十二指腸和空腸近端黏膜的內分泌細胞，空腹時MOT周期性釋放入血液。Luiking YC等[21]研究表明，外源性MOT可使空腹狀態(tài)下人膽囊容量減少，使膽囊收縮增強，紅霉素是MOT激動劑，可引起膽囊收縮，但阿托品能抑制其作用，故MOT對膽囊收縮的作用可能是通過膽堿能機制實現(xiàn)的。胃泌素(Gastrin，GAS)是胃竇部及十二指腸近端黏膜中G細胞分泌的一種胃腸激素，主要刺激壁細胞分泌鹽酸，還能刺激胰液和膽汁的分泌。電針大鼠的耳穴“肝膽區(qū)”和體穴“膽俞”后，觀察到大鼠膽汁流量與其十二指腸組織中胃泌素含量成正比，胃泌素含量最高的大鼠膽汁流量最大，且將其組織提取液注入另一只空白大鼠，也能導致空白大鼠的膽汁流量顯著增加，由此可見電針能夠通過促進十二指腸組織釋放胃泌素而促使肝細胞分泌膽汁，當然，這也只是針刺調控膽囊運動的體液調節(jié)機制之一[22]。

2.2 肝外膽道系統(tǒng)運動抑制性激素 研究發(fā)現(xiàn)，血管活性腸肽(Vasoactive Intestinal Peptide，VIP)、胃泌素釋放肽(Gastrin-releasing Peptide，GRP)、甘丙肽(Galanin)、神經(jīng)降壓素(Neurotensin，)、P物質(Substance P，SP)、神經(jīng)肽-Y(Neuropeptide Y，NPY)、生長激素抑制劑(Somatostatin，SS)等神經(jīng)肽對膽囊和膽管的運動與分泌功能有一定的調節(jié)作用[23]。VIP廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)元中，已證實VIP存在于人和動物膽囊壁內神經(jīng)末梢處，VIP可以松弛膽囊平滑肌、降低膽囊壓力，亦可抑制膽囊對CCK的反應[24]。電刺激迷走神經(jīng)后可引起VIP的釋放，故VIP可能作為迷走神經(jīng)遞質而發(fā)揮作用[25]。SS能抑制膽囊收縮素、胃動素等多種胃腸激素的分泌和作用。小劑量SS能促進oddi括約肌活動，大劑量則抑制SO活動[26]。接受生長激素抑制劑治療的肢端肥大癥患者膽結石發(fā)病率較正常人高，這與生長激素抑制劑抑制膽囊收縮素的釋放和膽囊的排空相關[27]。

3 針刺對oddi括約肌的調節(jié)機制

Oddi括約肌為膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與膽胰壺腹周圍的環(huán)形平滑肌的總稱，又稱膽胰壺腹括約肌，具有控制膽汁和胰液排放的作用。其作用主要為：調節(jié)膽汁流動、調節(jié)胰液流動、防止膽汁和胰液之間的相互交通和防止十二指腸內容物反流[28-29]。Oddi括約肌存在興奮性和抑制性神經(jīng)元，其興奮性神經(jīng)元釋放乙酰膽堿使平滑肌收縮，而抑制性神經(jīng)元則釋放VIP使平滑肌舒張。有研究證實[30-32]，腹腔神經(jīng)節(jié)發(fā)出的交感腎上腺素能纖維和雙側迷走神經(jīng)發(fā)出的副交感膽堿能纖維對oddi括約肌具有支配作用，找到膽總管結石癥模型家兔胃賁門左右兩側的胃迷走神經(jīng)分離并切斷，被切斷迷走神經(jīng)后膽總管結石癥模型家兔的oddi括約肌張力顯著低于正常家兔，未切斷胃迷走神經(jīng)的膽總管結石癥模型家兔的oddi括約肌張力則高于正常家兔，這表明迷走神經(jīng)對維持oddi括約肌張力具有不可或缺的作用[11]。電針治療30 min后統(tǒng)計分析，結果顯示正常家兔的oddi括約肌張力未出現(xiàn)明顯變化，膽總管結石癥家兔oddi括約肌張力降低明顯，截斷胃迷走神經(jīng)的膽總管結石癥家兔oddi括約肌張力在針后30 min也有明顯降低。而同時電針靜點阿托品家兔的四白、足三里、陽陵泉，觀察其oddi括約肌肌電變化與空白、阿托品組的對照情況，發(fā)現(xiàn)與阿托品組相比其余3組慢波高活動相及快波平均振幅均升高且差異顯著[20]。在研究中我們觀察到，針刺前膽管結石模型豚鼠的oddi括約肌幾點處于無序的爆發(fā)狀態(tài)，電針右側陽陵泉5 min，其oddi括約肌肌電恢復至有序狀態(tài)。

4 耳針刺激對膽囊的影響

迷走神經(jīng)對膽囊和oddi括約肌的運動調控作用已經(jīng)得到了證實，迷走神經(jīng)傳入纖維，除了內臟傳入支，在體表還有一支分布于耳部，即迷走神經(jīng)耳支。針灸耳穴內臟代表區(qū)即是迷走神經(jīng)耳支的分布區(qū)，也即Nogier耳廓倒置胎兒的內臟代表區(qū)[33-34]。所以傳統(tǒng)的耳針治療膽道系統(tǒng)疾病也許通過迷走神經(jīng)在起作用，針刺耳胰膽穴觀察其對慢性膽囊炎患者膽囊容積的大小及膽囊收縮率的影響，通過B超觀測發(fā)現(xiàn)，針刺后20 min時慢性膽囊炎患者膽囊容積減值幅度達到收縮的峰值，此研究表明，針刺耳胰膽穴能夠明顯促進慢性炎性膽囊的張力性舒縮運動[35-36]。對照耳穴圖譜我們不難發(fā)現(xiàn)，耳胰膽穴所在的位置是耳部迷走神經(jīng)的密集分布區(qū)。在B超直視下，觀察耳穴貼壓結合針刺陽陵泉與膽囊穴治療慢性膽囊炎患者的膽囊變化，觀察結果顯示，治療后患者膽囊功能收縮明顯提高，張力減低、回聲減少或消失、膽囊壁厚度變薄，由此可見，耳穴貼壓能有效增強膽囊的收縮能力，在這個觀察里面我們尚未得知體穴針刺與耳穴貼壓的療效是協(xié)同增強還是相互拮抗[37]。

5 針刺對膽囊收縮功能的影響

5.1 動物實驗觀察 膽道系統(tǒng)運動功能的動物實驗一般以家兔為實驗對象，使用雙通道生理記錄儀記錄到針刺陽陵泉正常家兔膽囊電生理的變化，實驗結果顯示，針刺陽陵泉后膽囊的收縮頻率明顯減少，收縮波幅明顯降低，經(jīng)統(tǒng)計學比較以后證實均有統(tǒng)計學意義，也就是說在生理狀態(tài)下，針刺陽陵泉對膽囊運動表現(xiàn)為一種明顯的抑制[38]。使用X線片檢查電針前后慢性膽囊炎家兔的膽囊大小，電針右耳廓肝膽區(qū)的低電阻點和其右側的膽俞，結果輕癥膽囊炎家兔的膽囊能加強其收縮運動,電針1 h后可見膽囊明顯縮小，效果好于注射膽囊收縮素(CCK)，但對重癥膽囊炎者則無明顯作用[39]。

5.2 人體實驗觀察 膽囊運動功能檢測常用的方法有B超檢查、膽囊造影、核素顯像，其中以B超檢查最為常見，B超檢查可清楚地顯示膽囊各個切面，推算膽囊容積，可通過測定空腹和餐后的膽囊容積變化，評價膽囊的收縮與舒張功能。由于此法檢查方便、安全、無創(chuàng)，所以膽囊功能的臨床研究應用較多，不僅是比較理想的觀測膽囊體積的方法，還可對針刺前后膽囊的收縮功能進行評價，對判斷針刺對肝外膽道系統(tǒng)的運動功能有一定價值。陳雁南等[40]將60例急性膽囊炎患者隨機分為針刺組和脂餐組各30例，利用超聲實時觀測針刺對急性膽囊炎膽囊收縮功能的影響，觀察指標為針刺和脂餐前后膽囊大小、排空率和膽總管內徑變化。實驗結果顯示，針刺組和脂餐組膽囊大小、排空率明顯優(yōu)于自身對照組且以針刺組為最優(yōu)，故認為針刺可使膽囊收縮功能增強。針刺體穴陽陵泉和期門在進針20 min時也會出現(xiàn)炎性低張力膽囊的明顯舒縮性變化，但是到底針刺陽陵泉還是期門，并沒有明顯不同，陳少宗等[41]研究發(fā)現(xiàn)陽陵泉組與期門組時間效應與交互作用均無統(tǒng)計學意義。B超測定電針前即時及電針不同時間的膽囊體積，描記電針對膽囊動力學影響的時效規(guī)律曲線實驗發(fā)現(xiàn)，電針20 min內慢性炎性低張力膽囊體積呈舒張性變化，在隨后的20 min內又有一次較明顯的舒縮運動[42]。溫峰云等[43]針刺60例慢性膽囊炎患者的肩井穴，同時觀察其膽囊收縮功能的變化，實驗結果顯示，針刺肩井穴患者的肩背部牽涉痛緩解率優(yōu)于非穴組，且研究發(fā)現(xiàn)針刺肩井穴組患者膽囊擴大的均有縮小而膽囊縮小的均有擴大，這說明了肩井穴對膽囊的收縮功能具有良性雙向調節(jié)的作用。

6 討論

根據(jù)上述研究我們認為，針刺對肝外膽道系統(tǒng)運動功能的神經(jīng)調節(jié)經(jīng)由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)完成，迷走神經(jīng)維持膽囊的張力、交感神經(jīng)維持消化間期膽囊的張力，交感神經(jīng)激活膽囊內的α、β腎上腺素能受體，激活α受體時膽囊處于興奮狀態(tài)、激活β腎上腺素能受體時處于抑制性狀態(tài)。而刺激迷走神經(jīng)則使膽囊處于興奮性狀態(tài)，以此來完成膽囊和oddi括約肌舒縮活動的神經(jīng)調節(jié)，促進膽汁的分泌；膽囊舒縮活動的體液調節(jié)主要有激動劑CCK、MOT、GAS，抑制劑VIP、GRP、SP、NPY、SS等。針刺對肝外膽道系統(tǒng)運動功能的中樞調控機制也是研究的重點，隨著功能性磁共振(fMRI)在針灸領域的廣泛應用，使開展針刺對肝外膽道系統(tǒng)運動功能的中樞調控機制研究成為了可能，迷走神經(jīng)背核[44]與邊緣系統(tǒng)參與了針刺對肝外膽道系統(tǒng)的中樞調控，最新研究證實[45]，針刺足少陽膽經(jīng)的五腧穴能夠激活邊緣系統(tǒng)，而邊緣系統(tǒng)中許多部位接受內臟傳入神經(jīng)發(fā)來的沖動，這種沖動對于邊緣系統(tǒng)反饋性地調節(jié)內臟運動具有重要意義，但是目前尚不明確此激活引發(fā)的反饋調節(jié)是否特異性支配肝外膽道系統(tǒng)的運動，而中縫隱核也被證實[46]經(jīng)由迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)參與了膽囊運動活動的調節(jié)。

膽道系統(tǒng)的一些疾病，如膽囊炎、膽囊結石、肝外膽管結石等，由于膽囊與oddi括約肌的運動功能障礙，致使膽囊排空遲緩，自凈作用減弱，膽囊內膽汁濃縮異常，膽管分泌的膽汁成分發(fā)生改變，對膽囊及膽管黏膜直接毒性作用產(chǎn)生了慢性化學炎變，而形成惡性循環(huán)，使膽囊疾病反復發(fā)作，不易痊愈，同時由于膽囊的運動功能減弱，膽汁在膽囊內瘀滯，直接為膽固醇結晶的析出與結石的形成提供了時間上的可能[6]。因此，通過針刺改善和恢復膽囊及oddi括約肌的運動功能，對肝外膽道系統(tǒng)疾病的治療有著重要意義。

當前，針刺對肝外膽道系統(tǒng)運動功能的實驗研究尚處在起步階段，面臨著諸多問題和難題，針刺對肝外膽道系統(tǒng)疾的治療機制不甚明了，臨床治療的病例報道多于基礎實驗的機制研究，基礎研究的相關文獻報道甚少，這恐怕是因為膽道系統(tǒng)相關的膽囊結構和oddi括約肌功能與位置的特殊性使得載體研究的難度較大。膽道系統(tǒng)運動功能的相關基礎研究的動物載體集中于犬、家兔和負鼠，然而哺乳動物與靈長類動物的膽道系統(tǒng)運動功能是否具有可模擬性還是未知數(shù)，由于條件的限制針刺對肝外膽道系統(tǒng)運動功能的調控研究屈指可數(shù)，迄今，國內外對oddi括約肌的結構功能、發(fā)病機制、調控機制等尚不明確，即使是對生理狀態(tài)下的oddi括約肌電生理活動以及各種肌電藕連的膽道運動方式也了解不多，更重要的是缺少適合用于人體的oddi括約肌肌電測量系統(tǒng)。就實驗模型而言，膽囊結石與膽囊炎的模型相對成熟，而膽總管結石的模型則很少見，目前國際和國內還沒有公認的膽總管結石模型造模方法，有待進一步探討。

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(2015-01-26收稿 責任編輯：洪志強)

Exploration on Regulation and Mechanism of Acupuncture on Motor Function of Extrahepatic Biliary System

Li Liang, Zhao Jingjun， Ben Hui, Meng Xing, Rong Peijing

(InstituteofAcupunctureandMoxibustion，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100700，China)

Acupuncture has a good effect on treating extrahepatic biliary system diseases. With deepening basic research, disorder of motor function of biliary system is considered as an important factor of all kinds of biliary system diseases. Combining the retrieval and analysis of both domestic and international literature on regulation mechanism of acupuncture for motor function of extrahepatic biliary system with experimental results, this paper studied regulation mechanism of acupuncture for nerve and humor of motor function of extrahepatic biliary system, regulation mechanism of acupuncture for oddi sphincter, and the influence of acupuncture on gallbladder pressure and tension etc., aiming to provide thoughts for future research and practical significance for clinical acupuncture.

Gallbladder; Choledoch; Acupuncture; Regulation; Motor function; Sphincter of oddi

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)基金資助項目(編號：2012CB518503);國家科技支撐計劃課題(編號：2012BAF14B10)

李亮，博士，助理研究員，研究方向：針灸效應機制；趙敬軍，在讀碩士，主要從事針灸效應機制研究

榮培晶，研究員，博士生導師，100700，北京市東城區(qū)東直門內南小街16號，中國中醫(yī)科學院針灸研究所，E-mail：drrongpj@163.com

R245.3;R256.49

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.03.028