孫寧寧 葉永安

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700)

“土壅木郁”理論及其在肝病臨床中的應(yīng)用

孫寧寧 葉永安

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700)

“土壅木郁”為肝脾病理關(guān)系中的一種，與眾多疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。一些肝病的發(fā)病往往首先脾胃受病，進(jìn)而影響到肝?！巴鳞漳居簟辈C(jī)可存在于很多肝病的發(fā)生發(fā)展過程中，如乙型病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等。通過對“土壅木郁”的病機(jī)理論進(jìn)行論述，并探討其在肝病臨床中的應(yīng)用，說明該病機(jī)的臨床意義，增加對本病機(jī)的認(rèn)識(shí)，最終起到指導(dǎo)臨床、提高療效的目的。

土壅木郁；脾病及肝；肝病

“見肝之病，知肝傳脾”的疾病傳變規(guī)律為人們所熟知，是肝脾之間病理關(guān)系的一種體現(xiàn)，五行之間存在著正常的相克現(xiàn)象，五行中肝屬木，脾屬土，正常相克關(guān)系為木克土，病理情況下，如相克太過則會(huì)出現(xiàn)相乘現(xiàn)象，即木乘土(肝乘脾)，而成肝病傳脾之勢。與此同時(shí)，肝脾之間的病理關(guān)系還存在著脾病及肝的“相侮”情況，是相克的反向，在肝脾關(guān)系中稱為土侮木。臨床中所闡述的“土壅木郁”病機(jī)理論即是對脾病及肝、土侮木的概括?！巴鳞漳居簟钡牟C(jī)存在于很多疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，與肝病的關(guān)系尤為密切。在此，筆者就“土壅木郁”病機(jī)理論及其在肝病臨床中的應(yīng)用進(jìn)行初步探討。

1 “土壅木郁”病理機(jī)要

通過整理研究古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)對于“土壅木郁”的專門論述，但有與其對應(yīng)的相關(guān)描述?！巴鳞漳居簟笔峭僚c木相克關(guān)系異常，土反侮木的表現(xiàn)。《素問·五運(yùn)行大論》中“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不足，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”是對于五行相克關(guān)系異常中相乘和相侮的描述。土與木正常相克關(guān)系為木克土，土為木之“所勝”，木為土之“所不勝”，若土有余或木不足，則可出現(xiàn)土侮木之現(xiàn)象，即“土壅木郁”。自內(nèi)經(jīng)之后，古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中對肝木乘脾土的論述較多，尤其是《金匱要略》中更是強(qiáng)調(diào)了“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的理論，但對于土侮木的論述則相對較少。對于肝脾之間的關(guān)系，清代《名醫(yī)方論》中有：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中氣虛，則九地不升，而木因之郁”的記載；清·黃元御《四圣心源·卷三·脈法解·浮沉大小》中云：“木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱而不能達(dá)木，則木氣郁塞，肝病下陷而膽病上逆”；以上二者均指出了脾對肝的作用，肝氣需要依賴于脾土運(yùn)化所產(chǎn)生的水谷精微之氣的滋養(yǎng)，有賴于脾土之升，才能保持正常的升發(fā)條達(dá)之性及正常的疏泄功能，如若脾不能升，則肝木因之而抑郁。黃元御在其《四圣心源》《四圣懸樞》《素靈微蘊(yùn)》《長沙藥解》《傷寒說意》等著作中有“土濕木郁”“濕旺木郁”“土陷木郁”“土濕木遏”等記載，則與“土壅木郁”理論有相通之處。而其在《四圣心源·卷七·雜病解下·黃疸根原·谷疸》中記載的“陽衰土濕，水谷消遲，谷精堙郁，不能化氣，陳腐壅遏，阻滯脾土，木氣遏陷，土木郁蒸，則病黃疸”可以看作是對“土壅木郁”病機(jī)的闡述。清·張乃修《張聿青醫(yī)案》中有“痰氣交阻，土滯木郁，肝木從而不平”所致之痰飲案例，又有“飲停于內(nèi)，遂致土滯木郁”之脘痛病例；清·石壽棠《醫(yī)原·卷中·濕氣論》中：“其病地氣也，濕熱傷脾胃之陰，上而熏蒸肺肝，下而壅塞二腸、膀胱，……或土壅木遏，山有風(fēng)而成蠱?！倍咚峒暗摹巴翜居簟奔啊巴鳞漳径簟睆淖置嬉馑伎?，亦與我們所說的“土壅木郁”有相似之處。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論黃疸有內(nèi)傷外感及內(nèi)傷外感之兼證并詳治法》中所述“人身之氣化由中焦而升降，脾土受濕，升降不能自如以敷布其氣化，而肝膽之氣化遂因之湮瘀”，雖未明確提出“土壅木郁”之說，但其描述也與其涵義一致。秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中明確提到“土壅木郁”的說法，認(rèn)為解肝煎適用于土壅木郁的證候，因脾胃濕阻氣滯，影響肝氣調(diào)達(dá)，必須著重中焦治本，故方中不用柴胡疏肝而用蘇葉，取其能舒肝郁，亦能和脾胃，脾胃健運(yùn)則肝氣自暢[1]。

2 “土壅木郁”臨床應(yīng)用要旨

后世對于“土壅木郁”理論亦缺乏系統(tǒng)的闡述，但有不少醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這一病機(jī)在某些疾病的發(fā)生發(fā)展過程中的作用。脾屬土，肝屬木，土壅木郁病位主要在脾(胃)與肝(膽)，指由于脾土壅滯，反侮肝木，從而影響肝之疏泄功能所致的肝木郁滯。土壅可由兩種情況產(chǎn)生：一為外邪侵犯脾土，痰、濕、熱、食、瘀等邪壅滯中焦；二為素體脾胃虛弱，一方面脾主運(yùn)化，脾虛則運(yùn)化失常，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，另一方面脾虛則更易感受外邪，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”“百病皆由脾胃衰而生也”。無論是內(nèi)生之邪還是外來之邪，均可壅滯中焦而成土壅之證。又因脾胃為氣機(jī)升降之樞，肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)，脾土壅滯，一方面氣機(jī)升降失常，進(jìn)而影響肝之疏泄功能，另一方面脾之健運(yùn)功能失常，水谷精微不能奉養(yǎng)于肝，均可導(dǎo)致肝失疏泄條達(dá)之性，而致木郁[2]。臨床表現(xiàn)可見脘悶、納呆、腹脹、口苦、肢體困倦、脅肋脹痛、甚至身目發(fā)黃等。

在治法上，辨證施治，總以運(yùn)土疏木[3]為法，健運(yùn)脾胃，舒肝達(dá)木。臨床上，土壅以濕邪困遏脾土最為多見，故在治療中應(yīng)當(dāng)祛濕運(yùn)脾，脾運(yùn)濕除自可解肝木之困。常用方劑有解肝煎、柴平湯[4-5]、逍遙散[6]等。其中解肝煎出自《景岳全書》，方含：白芍、蘇葉、半夏、陳皮、砂仁、厚樸，方中白芍養(yǎng)肝、蘇葉芳香舒氣，其余藥物均屬化濕行滯、調(diào)理脾胃之品，因其脾胃濕阻氣滯為本，肝失條達(dá)疏泄為標(biāo)，治病求本，故注重化濕調(diào)脾，使脾運(yùn)濕除而肝木自舒。針對土壅木郁之病機(jī)，在臨床遣方用藥時(shí)，常用蒼術(shù)、厚樸、藿香、茯苓、白術(shù)等健脾祛濕之品，配合柴胡、白芍、郁金舒解肝木之郁。臨證時(shí)更需根據(jù)不同情況，辨病、辨證結(jié)合，選用適當(dāng)?shù)姆剿帯?/p>

3 “土壅木郁”理論在肝病中的重要指導(dǎo)作用

根據(jù)“土壅木郁”的理論內(nèi)涵，本病機(jī)與多種肝病的發(fā)病、發(fā)展變化的關(guān)系較為密切，對于指導(dǎo)臨床肝病的治療具有一定的意義，以下試以幾種臨床常見肝病為例進(jìn)行闡述。

3.1 乙型病毒性肝炎 乙型肝炎病毒屬濕熱疫毒之邪，侵犯人體后，脾胃首先受邪，濕熱邪氣壅滯于中焦，導(dǎo)致中焦氣機(jī)失調(diào)，影響肝之疏泄條達(dá)，導(dǎo)致肝膽失于疏泄，可發(fā)為脅痛、黃疸等，此為土壅木郁的表現(xiàn)。臨床可見食欲不振、腹脹、口干、口苦、脅肋部疼痛或身目發(fā)黃等?！罢摑穸尽笔锹砸倚透窝椎暮诵牟C(jī)[7]，乙型肝炎病毒侵犯人體，大部分可以自行痊愈，但部分患者可轉(zhuǎn)為慢性，該部分患者多為素體脾胃虛弱者，脾虛則更易受濕熱疫毒之邪侵犯，進(jìn)一步影響脾胃健運(yùn)功能，濕熱蘊(yùn)結(jié)于脾胃，導(dǎo)致中焦氣機(jī)壅滯，影響肝之疏泄條達(dá)，則為土壅木郁；濕熱熏蒸肝膽，肝膽失于疏泄，導(dǎo)致膽汁不循常道而外溢又可發(fā)為黃疸。辨證施治，以健脾化濕疏肝為法，常用藥物有白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、藿香、山藥、白芍、柴胡、郁金等，如有黃疸者，又可在辨證的基礎(chǔ)上而酌加茵陳、梔子、大黃等利濕退黃藥物。

3.2 酒精性肝病 清·黃元御《四圣心源·卷七·雜病解下·黃疸根原·酒疸》云：“酒醴之性，濕熱之媒”。酒為濕熱有毒之品，本病初期因過量飲酒，濕熱酒毒之邪進(jìn)入人體，脾胃首當(dāng)其沖，濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，氣機(jī)升降失常，致脾土壅滯，土壅木郁，肝失疏泄條達(dá)，而致肝脾同病。臨床癥見脘腹部脹滿、食欲不振，惡心、嘔吐、脅肋脹痛等。田德祿教授所創(chuàng)立的調(diào)肝理脾方[8-9]含黃芪、土茯苓、虎杖、鱉甲、柴胡、白芍、枳椇子等藥物，其中以黃芪健脾，土茯苓、虎杖清化濕熱，配以柴胡、白芍調(diào)肝，使水濕、痰飲得化，土壅散則木郁隨之而解。

3.3 脂肪肝 脂肪肝是一類疾病，所因各異，病機(jī)相對復(fù)雜，土壅木郁是其中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其病因系長期過食肥甘厚味，化為濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，傷及脾胃，致脾胃運(yùn)化功能失常，水谷精微不能轉(zhuǎn)輸，化為濕濁，膏脂堆積，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降失調(diào)，則影響肝之疏泄功能，而成土壅木郁之證。王文彥教授認(rèn)為本病的主要病機(jī)為脾虛濕滯、土壅木郁，臨證多見患者比較肥胖、倦怠乏力、重濁表現(xiàn)，創(chuàng)脂肝樂治療脂肪肝以健脾化濕、疏肝行氣，藥用焦山楂、砂仁、柴胡、郁金、荔枝核、廣木香、香附、草決明等[10]。

3.4 肝硬化 肝硬化是肝病發(fā)展過程中的一個(gè)階段，很多肝病如病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝等如治療不當(dāng)或不及時(shí)均可能發(fā)展成肝硬化。屬中醫(yī)的“積聚”“鼓脹”等?！巴鳞漳居簟辈C(jī)也存在于本病的發(fā)展過程中，感受濕熱疫毒之邪，或過食肥甘厚味，或長期飲酒過度，均可損傷脾胃，水濕內(nèi)生，水濕或濕熱壅滯于中焦，氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)一步影響肝之疏泄，肝氣郁滯，形成土壅木郁?！皻鉃檠畮洝?，氣滯日久，又影響血行，形成瘀血，氣、血、水互結(jié)，而成積聚、鼓脹等。王海軍等[11]總結(jié)李振華教授治療鼓脹的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“土壅木郁”為鼓脹形成常見病機(jī)的一種，認(rèn)為病起于脾，進(jìn)而導(dǎo)致肝脾失調(diào)，水停腹中的鼓脹病機(jī)為“土壅木郁”，由于脾主運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸水液功能失調(diào)，所致的水濕壅滯，濕阻氣機(jī)，而致肝郁，肝郁日久導(dǎo)致血瘀；脾虛濕勝，由脾及腎，導(dǎo)致脾腎陽虛，肝、脾、腎三臟失常，最終氣滯、血瘀、水停腹中而成鼓脹。

“土壅木郁”病機(jī)除見于肝病之外，尚可見于其他多種疾病，如慢性胃炎[12]、膽囊炎[13]、糖尿病[14]、高脂血癥[15]、高血壓[16]等，認(rèn)識(shí)到這一病機(jī)的存在，對于指導(dǎo)臨床治療具有一定的意義。

4 病案舉例

某，男，36歲。2014年1月28日初診。2年前體檢時(shí)查腹部B超提示“脂肪肝”，因無明顯不適而未予診治，每年體檢復(fù)查腹部B超，均提示“脂肪肝”，較前無明顯變化，2014年1月14日于我院查肝功示：ALT 46.5I U/L，AST 33.7 IU/L，GGT 83.5 IU/L。為求中醫(yī)治療就診。就診時(shí)癥見：胃脹，乏力，口干，無肝區(qū)不適、惡心、嘔吐等，急躁易怒，納可，眠易醒，大便1～2次/d，便軟，小便黃，舌紅，苔白膩，脈弦滑。查體未見明顯陽性體征。飲酒史10余年，平均每日飲50度左右白酒1斤。結(jié)合患者病史，診斷為“酒精性脂肪肝”，中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)脾、木郁不達(dá)，治以健脾運(yùn)濕、兼疏肝達(dá)木，處方：蒼術(shù)10 g，藿香10 g，陳皮12 g，炙黃芪15 g，炒白術(shù)20 g，茵陳15 g，白芍12 g，柴胡10 g，郁金15 g，當(dāng)歸12 g，烏梅9 g，炒梔子12 g，草河車15 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草15 g，半邊蓮15 g，鉤藤15 g?；颊叻?4劑后再診，訴胃脹癥狀好轉(zhuǎn)，輕微乏力，口干，納眠可，大便調(diào)，舌紅，苔白膩，脈弦。在前方基礎(chǔ)上改蒼術(shù)15 g、藿香15 g，加生薏苡仁20 g以加強(qiáng)化濕之力，服7劑后再診，訴胃無不適，口干，納眠可，大便調(diào)，舌紅，苔薄，脈弦。繼續(xù)口服中藥隨診以鞏固療效，3月14日復(fù)查肝功能正常。

按語：本例患者為青年男性，平素因過量飲酒，導(dǎo)致濕熱酒邪蘊(yùn)結(jié)于脾胃，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，氣機(jī)升降失調(diào)，中焦氣機(jī)壅滯，土壅木郁，而致肝失條達(dá)疏泄，肝氣郁滯。其根本為“土壅”而導(dǎo)致“木郁”，因此審病求因，謹(jǐn)守病機(jī)，處方以健脾運(yùn)濕為主，兼以疏肝達(dá)木之法，使?jié)窕⑦\(yùn)，而木郁亦可得解。

5 小結(jié)

“土壅木郁”是肝脾病理關(guān)系的一種表現(xiàn)，是脾土對肝木的反克，又可稱為土侮木。由于受到《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”理論的影響，后世醫(yī)家對于肝病傳脾的重視程度頗高，卻對脾病及肝的關(guān)注相對不足。脾土壅滯的現(xiàn)象在臨床較為常見，若缺乏重視，治療不當(dāng)，日久可導(dǎo)致肝木郁滯，而成“土壅木郁”。由于肝病的發(fā)病往往首先脾胃受病，進(jìn)而影響到肝，因此“土壅木郁”理論在肝病治療中的意義值得重視。本文僅對“土壅木郁”的理論進(jìn)行初步探討，對其在肝病臨床中的指導(dǎo)意義進(jìn)行闡述，旨在拋磚引玉，最終將回歸臨床，以提高療效。

[1]秦伯未.謙齋醫(yī)學(xué)講稿[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1978:114.

[2]楊國紅.李振華教授脾胃學(xué)術(shù)思想擷要[J].河南中醫(yī),2006,26(11):19-20.

[3]溫潔.《金匱要略》肝病傳脾與肝病實(shí)脾初探[J].四川中醫(yī),2014,32(6):1-3.

[4]顧婷婷,費(fèi)鴻翔.辨證論治脂肪肝驗(yàn)案4則[J].江蘇中醫(yī)藥,2012,44(1):48-50.

[5]錢銳,錢冬梅,王清,等.周常昆主任醫(yī)師調(diào)治脾胃思路介紹[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,37(3):78-79,82.

[6]謝鳴.疏肝解郁養(yǎng)血健脾逍遙散[N].中國中醫(yī)藥報(bào),2009-04-24(5).

[7]葉永安.慢性乙型肝炎的中西醫(yī)結(jié)合治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,28(1)：8-9.

[8]馬衛(wèi)國,張良,葉永安.田德祿教授治療酒精性肝病的經(jīng)驗(yàn)探討[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2007,17(2):111-112.

[9]鄒芷均.調(diào)肝理脾方改善酒精性肝纖維化的臨床試驗(yàn)與離體實(shí)驗(yàn)研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2007.

[10]唐樹林.脂肝樂治療脂肪肝100例[J].遼寧中醫(yī)雜志,1997,24(4):26.

[11]王海軍,李鄭生,萬新蘭.李振華教授治療鼓脹的經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2013,28(12):1808-1810.

[12]臧秉媛,張柏林.梔連平胃方治療慢性胃炎及清除HP的觀察[J].天津中醫(yī)藥,2010,27(2):120.

[13]邱志濟(jì),朱建平,馬璇卿.朱良春治療慢性膽囊炎的廉驗(yàn)特色選析——著名老中醫(yī)學(xué)家朱良春教授臨床經(jīng)驗(yàn)(44)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2003,30(8):606-607.

[14]韋姍姍.仝小林教授運(yùn)用升陽散火湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及其他運(yùn)用[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[15]屈小元.劉華為教授學(xué)術(shù)思想述要及治療高脂蛋白血癥的臨床研究[D].北京:中國中醫(yī)科學(xué)院,2012.

[16]仝小林,劉文科.論膏濁病[J].中醫(yī)雜志,2011,52(10):816-818.

(2014-10-21收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

“Earth Stagnation, Wood Depression” Theory and Its Application in Clinical Liver Diseases

Sun Ningning, Ye Yong’an

(DongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700，China)

“Earth stagnation, wood depression” is one of the pathological relationships of the liver and the spleen, and is related to the occurrence and development of many diseases. Usually, this mechanism occurs in some liver diseases: the spleen and the stomach are attacked first, and then the liver is involved. The pathogenesis of “earth stagnation, wood depression” exists in the occurrence and development of many liver diseases, such as viral hepatitis B, alcoholic liver disease, fatty liver, etc. Through the discussion of “earth stagnation, wood depression” pathogenesis and its application in clinical liver diseases, the clinical significance of this mechanism can be proved. Increasing the understanding of this pathogenesis guides clinical diagnosis and treatment, and improves the curative effect.

Earth stagnation wood depression; Spleen disease affecting the liver; Liver diseases

國家科技重大專項(xiàng)“十二五”課題“慢性病毒性肝炎中西醫(yī)結(jié)合治療方案優(yōu)化研究”(編號：2012ZX10005004)

孫寧寧(1986—)，女，山東人，在讀博士，從事中醫(yī)藥防治慢性肝病的臨床與基礎(chǔ)研究

葉永安(1963.3—)男，博士，主任醫(yī)師，黨委書記，從事中醫(yī)藥防治慢性肝病的臨床與基礎(chǔ)研究，E-mail：yeyongan@vip.163.com

R256.4;R226

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.03.021