南俊波

(山西博愛醫(yī)院，山西 太原　030001)

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ERCP治療膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護理配合

南俊波

(山西博愛醫(yī)院，山西 太原030001)

[摘要]目的：總結(jié)128例ERCP治療膽總管結(jié)石圍手術(shù)期護理體會，為ERCP圍手術(shù)期護理配合提供參考。方法：總結(jié)2010～2013年行ERCP治療疑似膽總管結(jié)石128例患者的臨床資料，總結(jié)術(shù)中護理配合及圍手術(shù)期護理經(jīng)驗。結(jié)果：122例一次取石成功，3例分兩次取石成功，失敗3 例，行外科手術(shù)治療后痊愈。結(jié)論：ERCP具有一定的風(fēng)險，熟練的術(shù)中配合及圍手術(shù)期護理具有重要的意義。

[關(guān)鍵詞]ERCP；膽總管結(jié)石；圍手術(shù)期；護理

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)，是指在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準[1]。盡管ERCP具有不開刀、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、 花費少、可重復(fù)操作等特點,已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法[2]，但其作為一種侵襲性操作仍存在一定的風(fēng)險。因此提高ERCP的安全性非常重要，科學(xué)合理的護理是重要的措施之一。現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2010～2013年，山西博愛醫(yī)院行ERCP治療疑似膽總管結(jié)石128例，其中男70例，女 58例，平均年齡61.3歲。術(shù)前均有不同程度右上腹疼痛，68例伴發(fā)熱，12例伴黃疸，27例伴惡心、嘔吐。腹部B超、CT或胰膽管顯影(MRCP)示:所有病例均提示膽總管擴張，膽管結(jié)石126例，胰腺端膽管擴張2例。

1.2方法

協(xié)助患者取俯臥位，左臂放在背后，頭偏向右側(cè)，頭下墊一小枕抬高約10～15 cm，右胸部下墊一軟枕，右腿稍屈曲。利用內(nèi)鏡技術(shù)將十二指腸鏡循腔插至十二指腸降部乳頭開口處，根據(jù)乳頭大小及形狀選擇合適的導(dǎo)管插入膽總管，抽取膽汁得到證實，然后緩慢注入造影劑顯影，拍片證實膽總管結(jié)石后，將乳頭電切刀插入膽總管行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)。根據(jù)結(jié)石的位置、大小、形狀和數(shù)目，選擇采用取石網(wǎng)籃及球囊取出結(jié)石。當(dāng)結(jié)石大小超過1.5 cm時可使用碎石網(wǎng)籃碎石后再行取出。膽總管多發(fā)結(jié)石和泥沙堆積一次難以取盡，需放置鼻膽管引流(ENBD), 3 d后造影復(fù)查如仍有結(jié)石再次取石，如無殘余結(jié)石拔除引流管。術(shù)中根據(jù)拍片要求隨時調(diào)整體位。術(shù)后3 h及24 h查血常規(guī)、血尿淀粉酶的變化。嚴密監(jiān)測患者的生命體征，觀察有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及黑便等癥狀。術(shù)后第1、3個月門診超聲復(fù)查2次。

2護理配合

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理術(shù)前播放ERCP視頻，為患者及家屬講解手術(shù)的優(yōu)越性和必要性、術(shù)中配合動作及注意事項、術(shù)中可能出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹痛等不適癥狀以及手術(shù)過程，介紹成功病例，增加患者的信心，解除顧慮和恐懼心理，增加治療的依從性。

2.1.2術(shù)前準備a) 確定患者無手術(shù)禁忌癥，簽署侵入性檢查(手術(shù))同意書；b) 確定患者近期未應(yīng)用造影劑(如進行CT或鋇劑造影檢查)，因為殘留造影劑可能造成術(shù)中視野不清；c) 檢查心電圖、血常規(guī)及凝血系列和血生化，腹部B超、CT及MRCP檢查,做碘過敏試驗；d) 囑患者術(shù)前6～8 h禁食，衣著舒適，摘掉金屬物品、活動的義齒和眼鏡等；e) 術(shù)前10 min口服二甲基硅油3～5 mL，亦可前1天晚上服二甲基硅油片8片，以驅(qū)除胃腸內(nèi)積氣；術(shù)前15 min可肌注哌替啶針50 mg，術(shù)前5 min靜推東莨菪堿注射液0.3 mg、地西泮注射液5～10 mg；囑患者含服2%利多卡因膠漿20 mL，2 min后再慢慢吞咽，進行局部麻醉;使用有松緊帶的牙墊，便于患者術(shù)中配合，以免惡心嘔吐時將牙墊脫落。f) 留置PICC導(dǎo)管或右上肢留置靜脈留置針，保證靜脈通路，便于術(shù)中和搶救時用藥。持續(xù)吸氧和心電監(jiān)護。備好急救物品及藥品。

2.2術(shù)中護理

當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)生將十二指腸鏡插入十二指腸降部乳頭開口處時，護士根據(jù)乳頭大小及形狀，選擇合適的造影管，用無菌酒精紗布包裹，切勿折疊，交于術(shù)者手中。根據(jù)醫(yī)生的要求不斷調(diào)整造影管，直至送達膽總管，護士在X線監(jiān)視下緩慢勻速地注入造影劑，0.2～0.6 mL/s，每分鐘不超10 mL，待三級膽管顯影即停止注藥[3]。注意推注造影劑前應(yīng)用無菌生理鹽水將造影管內(nèi)空氣排出，以免氣影誤認為結(jié)石造成誤診。確定膽管內(nèi)結(jié)石的數(shù)目、大小、形狀及位置后行乳頭肌切開。用取石網(wǎng)籃、球囊取石后置入鼻膽引流管。當(dāng)結(jié)石>1.5 cm時，可使用碎石網(wǎng)籃碎石后再行取出。本組中有5例因患者年齡大、結(jié)石量多、體質(zhì)差不能耐受長時間手術(shù)，分2次取石。術(shù)中保持患者呼吸道通暢，避免誤吸。密切觀察患者的意識、面色等病情變化，監(jiān)測呼吸、血壓、心率、血氧飽和度，同時與患者進行心理溝通，發(fā)現(xiàn)異常及時配合醫(yī)生采取措施。

2.3術(shù)后護理

2.3.1一般護理術(shù)后用平車護送患者返回病房，協(xié)助患者取側(cè)臥位臥床休息，以防惡心嘔吐時誤吸。嚴密觀察患者的生命體征、病情及尿量的變化。做好心理護理，觀察并發(fā)癥，促進早日康復(fù)[4]。

2.3.2飲食護理術(shù)后禁食8～12 h，禁食期間做好口腔護理，保持口腔濕潤。若淀粉酶正常，可進低脂流食，逐漸過渡到低脂半流食，避免粗纖維食物攝入，防止對術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦引起滲血[5]。留置鼻膽引流管的患者一般禁飲食24 h。

2.3.3鼻膽引流管的護理妥善固定引流管，保持引流管通暢，防止其打折、受壓、堵塞或脫出，密切觀察并記錄引流液的特征及變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。一般術(shù)后第一個24 h引流量在500～1 000 mL，清亮，黃褐色，引流液黏稠或不通暢時可能為結(jié)石堵塞，協(xié)助醫(yī)師用無菌生理鹽水進行低壓沖洗。術(shù)后造影無結(jié)石，患者病情平穩(wěn)可于3d后拔除引流管。鼻膽管的安放不能多于1周[6]。

2.3.4密切觀察并發(fā)癥

2.3.4.1急性胰腺炎和高淀粉酶血癥急性胰腺炎是ERCP最為常見的術(shù)后并發(fā)癥。急性胰腺炎的發(fā)生由于膽總管和胰管共同的開口，插管時易進入胰管，推注造影劑時量過多，壓力過大進入胰管。本組中有12例出現(xiàn)一過性高淀粉酶血癥，給予禁飲食且胃腸減壓，使用生長抑素降低胰酶分泌，治療后好轉(zhuǎn)。無急性胰腺炎的發(fā)生。術(shù)后3 h、24 h檢測患者的血常規(guī)及血尿淀粉酶參數(shù)，確保可能發(fā)生的胰腺炎能夠被及時檢測到。

2.3.4.2膽道感染觀察患者有無寒顫高熱、劇烈腹痛、黃疸未解除或加重、中毒性休克等癥狀，遵醫(yī)囑及時使用抗生素。本組中3例發(fā)生急性膽道感染，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。

2.3.4.3消化道穿孔主要原因為暴力操作、括約肌切開失控等造成。該并發(fā)癥非常少見[7]，本組無此并發(fā)癥發(fā)生。若患者出現(xiàn)劇烈腹痛，持續(xù)性加重或伴有腹膜刺激征，X線拍片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，考慮有穿孔，應(yīng)盡快通知醫(yī)生，并禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。必要時考慮行手術(shù)治療。

2.3.4.4出血觀察腹膜后或乳頭肌切開處有無出血，有無嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物或黑便、血壓下降等情況，密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)和尿量，保持有效的靜脈通路，及時給予吸氧、止血、保暖等措施。本組2例乳頭肌切開處滲血，經(jīng)局部噴灑去甲腎上腺素液后止血，內(nèi)鏡退出前無滲血現(xiàn)象。無腹膜后出血病例發(fā)生。

3結(jié)果

本組128例中，經(jīng)造影管或切開刀帶黃斑馬導(dǎo)絲選擇性插管成功125例，其中經(jīng)乳頭肌切開一次取石成功122例，有3例因患者年齡大，結(jié)石量多、體質(zhì)差不能耐受長時間手術(shù)，分2次取石。3例因插管困難擇期行外科手術(shù)治療。術(shù)后有輕度腹痛、發(fā)熱16例，一過性血淀粉酶升高12例，膽道感染3例，均經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)中患者均有不同程度咽部刺激、惡心、嘔吐、腹脹、輕度腹痛等癥狀。無急性胰腺炎、胃腸道穿孔及術(shù)后大出血等并發(fā)癥及死亡病例。

4討論

ERCP+EST是一種內(nèi)科微創(chuàng)性介入治療方法，因不開腹、無需全麻、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)操作、可以縮短患者住院時間等特點而被臨床廣泛應(yīng)用，尤其適用于結(jié)石數(shù)量比較多、高齡或伴有重要臟器疾病不能耐受手術(shù)者。但其作為一種侵襲性操作仍具有一定的風(fēng)險，除需要醫(yī)師熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗外，更需要術(shù)中默契的護理配合和精心的圍手術(shù)期護理。ERCP治療膽總管結(jié)石患者護理要點如下：a) ERCP前對患者進行針對性心理疏導(dǎo)，減輕患者的緊張、焦慮情緒，積極配合手術(shù)。b) 推注造影劑前將導(dǎo)管內(nèi)空氣排盡，以免產(chǎn)生偽影，影響檢查和治療效果；推注造影劑要緩慢，以免將膽總管內(nèi)結(jié)石推至肝內(nèi)單管，導(dǎo)致取石困難。c) 術(shù)中保證手術(shù)的無菌操作，避免引起逆行膽道感染；護士與醫(yī)生配合默契，步調(diào)一致。d) 術(shù)后嚴密觀察患者病情,實行預(yù)見性護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理各項并發(fā)癥。

總之，行ERCP治療后有效的圍手術(shù)期護理對于保證手術(shù)療效、減少并發(fā)癥的發(fā)生及促進患者康復(fù)具有重要的意義。

[參考文獻]

[1]賴小英，徐永仙.內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開治療膽總管結(jié)石的手術(shù)配合及護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(5)：685-686.

[2]賀照霞，劉偉，余海洋.ERCP治療膽總管結(jié)石的術(shù)中配合計護理體會[J].中國醫(yī)療前沿，2013，8 (22)：101.

[3]吳愛京，江紅玲.經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影術(shù)720例護理體會[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2009,11(3)：231-232.

[4]吳齊男.182例內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石患者的配合及護理[J].全科護理，2009，7(1)：122-123.

[5]何金曉.37例內(nèi)鏡逆行胰膽管造影病人的護理[J].全科護理，2012. 10( 12A).3199 .

[6]龍迎.ERCP治療膽總管結(jié)石的術(shù)中配合及護理[J].護理實踐與研究，2010,7(7)：122.

[7]馬吉安，張貴清，黎春華，等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影并發(fā)癥的防治探討[J].中國消化內(nèi)鏡，2009,3(4)：27-29.

本文編輯：王立鈞

[作者簡介]南俊波，女，主管護師，從事臨床護理工作

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-0126(2015)02-0067-02