蘇少慧，胡義亭，侯洪濤，劉娜，王玉珍

作者單位：050051石家莊市河北省人民醫(yī)院消化科

17例人微小病毒B19肝炎患者臨床特點(diǎn)分析

蘇少慧，胡義亭，侯洪濤，劉娜，王玉珍

作者單位：050051石家莊市河北省人民醫(yī)院消化科

第一作者：蘇少慧，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事慢性肝病的臨床診斷與治療學(xué)研究。E-mail:sshui2828@126.com

【摘要】目的探討人微小病毒B19肝炎患者的臨床特征。方法對(duì)17例感染人微小病毒B19患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)肝損害的特點(diǎn)和臨床特征。結(jié)果17例人微小病毒B19肝炎患者均有發(fā)熱（100%)，有全身乏力14例（82.4%）、關(guān)節(jié)、肌肉痛9例（52.9%）、咽痛6例（35.3%）、食欲減退11例（64.7%）、皮疹5例（29.4%）、脾腫大12例（70.6%），肝腫大7例（41.2%）、淋巴結(jié)腫大3例（17.6%）、黃疸5例（29.4%）；除血ALT和AST升高外，伴有羥丁酸脫氫酶、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶升高和淋巴細(xì)胞百分比升高；起病急，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但多呈急性自限性過程，肝功能恢復(fù)較快，預(yù)后較好。結(jié)論對(duì)不明原因肝損害同時(shí)伴有上述特征者，除常規(guī)篩查常見的嗜肝病毒外，及時(shí)檢測(cè)血清抗人微小病毒B19抗體IgM，能幫助明確一部分患者的病因。

【關(guān)鍵詞】人微小病毒B19；肝損害；臨床特征

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.04.008

微小病毒是目前已知的最小DNA病毒，是一種廣泛存在，極易造成人群高感染率卻又鮮為人知的一種病原體。自被發(fā)現(xiàn)至今約40年，近十余年才發(fā)現(xiàn)其中的微小病毒B19可感染人類，是人類多種疾病的一個(gè)重要病原體。病毒可侵犯全身各種臟器和組織，從死于微小病毒B19嚴(yán)重感染者的心、腦、肝、腎、肺、脾等組織中檢出了微小病毒B19 DNA，在免疫功能低下的患者，疾病呈慢性和長(zhǎng)期帶毒狀態(tài)[1]。臨床研究也證實(shí)微小病毒B19可引起相關(guān)臟器損害。近年國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道微小病毒B19具有嗜肝性，可引起各種肝臟損害[2,3]，國(guó)內(nèi)相關(guān)的報(bào)道較少，臨床醫(yī)生缺乏對(duì)其的認(rèn)識(shí)，常常誤診為不明原因的肝損害。本文將我院收治的以肝損害為主要表現(xiàn)的17例人微小病毒B19感染者的資料報(bào)道如下，以加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免漏診、誤診，避免過度檢查和治療。

1　對(duì)象與方法

1.1病例來(lái)源2012年3月至2013年12月在我院住院的17例人微小病毒B19感染患者，男11例，女6例；年齡5歲～56歲，平均年齡（28.5±14.5）歲。17例患者均符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清抗人微小病毒B19抗體IgM陽(yáng)性、血清ALT、AST、GGT、ALP和膽紅素一項(xiàng)或多項(xiàng)升高。排除甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎病毒感染、排除EBV和CMV感染，排除酒精性、藥物性、代謝性、自身免疫性疾病所致肝損害。1.2檢測(cè)方法采用ELISA法檢測(cè)甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎病毒標(biāo)記物（上?？迫A生物工程股份有限公司）；采用間接免疫熒光法或斑點(diǎn)法檢測(cè)自身免疫抗體（歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司）；采用ELISA法檢測(cè)血清抗人微小病毒B19抗體IgM（德國(guó)維潤(rùn)賽潤(rùn)研發(fā)有限公司）；采用ELISA法檢測(cè)抗EBV-IgM、抗CMV-IgM（貝爾生物科技有限公司）。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)與其他病因?qū)е碌募毙愿螕p害患者比，本組患者精神倦怠、少言寡語(yǔ)明顯。17例患者均有發(fā)熱，發(fā)熱病程為1～2周，體溫波動(dòng)在37.8～40.3℃之間。6例患者體溫＞39℃，全身乏力14例（82.4%），食欲減退11例（64.7%），關(guān)節(jié)、肌肉痛9例（52.9%），咽痛6例（35.3%），皮疹5例（29.4%），黃疸5例（29.4%），脾腫大12例（70.6%），肝腫大7例（41.2%），淋巴結(jié)腫大3例（17.6%）。本組孕婦感染4例，合并心肌炎1例，合并腦炎1例。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞數(shù)減低2例，升高12例，正常3例。白細(xì)胞升高以淋巴細(xì)胞為主，淋巴細(xì)胞百分比占57%～78%，中性粒細(xì)胞百分比正常或減低。輕度貧血2例。血小板減少3例。17例患者血清ALT均升高，ALT為58～1400 U/L，平均為（294±401）U/L；13例患者AST升高，在64～700 U/L之間，平均（139±165）U/L；9例患者GGT升高，42～460U/L，平均（104±100）U/L；9例患者ALP升高,174～255 U/L，平均（75±64）U/L；12例患者LDH升高，251～653 U/L，平均（351±218）U/L；11例患者羥丁酸脫氫酶（HBDH）升高，230～477 U/L，平均（289±129）U/L。3例患者膽堿酯酶輕度降低。凝血功能指標(biāo)正常。隨訪發(fā)現(xiàn)人血清抗微小病毒B19-IgM多在起病后2月內(nèi)陰轉(zhuǎn),大多數(shù)患者肝功能異常在1月內(nèi)恢復(fù)正常。

2.3骨穿結(jié)果對(duì)其中5例脾臟腫大者行骨穿檢查，結(jié)果均表現(xiàn)為繼發(fā)性感染性骨髓象，三系增生活躍。2.4影像學(xué)檢查12例患者有脾臟腫大，其中中度以上脾臟腫大5例；3例同時(shí)伴有腹腔淋巴結(jié)輕度腫大；肝臟輕度腫大7例。胰腺和腎臟無(wú)異常。

2.5治療與轉(zhuǎn)歸給予患者保肝、補(bǔ)液、對(duì)癥處理，未使用專門的抗病毒藥物。發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)痛在1周后消失，精神、食欲好轉(zhuǎn)。肝功能均在3～5周內(nèi)恢復(fù)。4例肝脾腫大者在1月后復(fù)查腹部CT，發(fā)現(xiàn)肝臟和脾臟較前明顯縮小。有5例患者在發(fā)病2月后復(fù)查抗人微小病毒B19-IgM，結(jié)果3例轉(zhuǎn)陰。

3　討論

人微小病毒B19是1975年英國(guó)科學(xué)家在篩查獻(xiàn)血者乙型肝炎病毒時(shí)，于B行第19份標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)的一種無(wú)包膜的單鏈線狀小DNA病毒，屬于細(xì)小病毒科、細(xì)小病毒亞科、紅病毒屬。1984年首次報(bào)道可以引起人類疾病。微小病毒B19感染呈全球性，全年均可發(fā)病，冬春季為疾病高發(fā)期，感染更為常見，在國(guó)外有多次暴發(fā)流行的記載。人群對(duì)人微小病毒B19普遍易感,兒童、孕婦、艾滋病、接受化療的癌癥患者和在器官移植后接受免疫抑制劑治療者為易感人群。有家庭集聚現(xiàn)象,病毒可感染各年齡組人群,尤其在5～15歲兒童和少年高發(fā)?？梢允且贿^性感染、急性感染、隱形感染、感染持續(xù)狀態(tài)等多種表現(xiàn)形式，多為無(wú)癥狀感染，因而常被忽略，亦可引起多種臨床表現(xiàn)，甚至危及患者生命。

臨床觀察資料表明[4～7]，傳染源為患者和病毒攜帶者，其傳播途徑主要有：（1）經(jīng)呼吸道分泌物排出病毒：通過飛沫傳播疾??；（2）密切接觸傳播：病毒經(jīng)輕微破損的皮膚、黏膜而感染。直接密切接觸可能是該病毒主要的傳播方式。在家庭內(nèi)、托幼機(jī)構(gòu)內(nèi)、中小學(xué)校內(nèi)和醫(yī)院內(nèi)直接接觸傳播都很常見；（3）經(jīng)血液和血液制品傳播：病毒能通過輸血傳播，部分獻(xiàn)血員帶有人微小病毒B19。目前尚未對(duì)獻(xiàn)血員開展該病毒的篩查工作[8]。盡管實(shí)施了病毒滅活/去除的方法，B19 DNA仍然能夠在中國(guó)的匯集血漿和血漿制品中檢測(cè)到。因此，在中國(guó)的獻(xiàn)漿人群中引入B19篩查是必要的[9]，也提示臨床工作中要嚴(yán)格掌握用血及血制品的指征，避免該類疾病的傳播；（4）母嬰傳播：研究發(fā)現(xiàn)該病毒可自由地通過胎盤屏障，進(jìn)入羊膜腔，傳染給胎兒，引起流產(chǎn)、胎兒貧血、急性心肌炎、充血性心力衰竭和心包積液、胎兒肝損害，導(dǎo)致非免疫性水腫、死胎、畸胎等嚴(yán)重并發(fā)癥[10,11]；（5）器官移植傳播：為醫(yī)源性傳播。目前，尚無(wú)有效的抗微小病毒B19的藥物，亦無(wú)預(yù)防性疫苗。病毒對(duì)熱、干燥、冷凍、甲醚、氯仿等十分穩(wěn)定。了解上述傳播途徑，有益于早期預(yù)防。血清抗體檢測(cè)是目前診斷B19感染和流行病學(xué)調(diào)查的主要方法。人體在感染病毒后，第2周出現(xiàn)特異性抗體IgM，持續(xù)約2～3個(gè)月?？笲19 IgM陽(yáng)性提示近期感染和急性感染，非常適用于疾病的早期診斷。人體感染病毒后，第2周末和第3周初開始出現(xiàn)IgG抗體，長(zhǎng)期在體內(nèi)存在，便于流行病學(xué)調(diào)查研究?？贵w的產(chǎn)生與病毒的清除有關(guān)，在大多數(shù)免疫功能正常的個(gè)體，B19感染所產(chǎn)生的抗體可以預(yù)防B19相關(guān)疾病的發(fā)生。抗體檢測(cè)方法特異、簡(jiǎn)單、方便，可適用于大量人群的篩查。

既往研究已證實(shí)人微小病毒B19感染既有病毒血癥的一般感染癥狀,也有特殊表現(xiàn)的傳染性紅斑、血管性紫癜、關(guān)節(jié)病、指趾麻木或刺痛。孕婦感染后可引起宮內(nèi)感染，導(dǎo)致胎兒貧血、水腫和死亡[12]。對(duì)已患溶血性貧血的患者可發(fā)生再生障礙性貧血危象等。近年研究發(fā)現(xiàn)人微小病毒B19感染與結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、睪丸癌等腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)。有資料證明，乙型肝炎和肝癌患者血清抗人微小病毒B19抗體陽(yáng)性率明顯增高，重疊感染可使乙型肝炎患者肝臟損害加重，甚至誘發(fā)肝衰竭。俞雪蓮等研究發(fā)現(xiàn)微小病毒B19感染與乙、丙型肝炎慢性化有關(guān)。也有資料報(bào)道該病毒與嬰兒肝炎綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。成人肝組織中存在微小病毒B19受體,當(dāng)病毒進(jìn)人肝細(xì)胞,可能通過免疫介導(dǎo)致使肝細(xì)胞損傷，也可能通過細(xì)胞凋亡機(jī)制導(dǎo)致肝細(xì)胞功能障礙。目前對(duì)其具體致病機(jī)制還不清楚,尚有待進(jìn)一步的研究。B19病毒是引起肝炎,特別是暴發(fā)性肝炎的一種病毒。由于報(bào)道較少,因而在臨床上尚不被人們所重視,但其危害并不亞于其它幾型肝炎病毒。

有關(guān)微小病毒B19感染健康成人引起肝炎的相關(guān)報(bào)道較少。本組資料分析表明人微小病毒B19可以感染健康成人，好發(fā)人群為青壯年，感染后可導(dǎo)致輕度或中度肝臟損害，病變波及肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞和膽汁排泄系統(tǒng)，部分患者肝損害較重，膽堿酯酶下降，肝儲(chǔ)備功能受影響。除肝功能異常外，患者均有發(fā)熱，部分患者高熱，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大，尤其脾臟腫大突出。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。疾病可波及全身多個(gè)系統(tǒng)，與國(guó)外報(bào)道相似。這種臨床表現(xiàn)不同于我們熟悉的甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎病毒感染，不同于藥物、酒精、代謝性、自身免疫性肝病。生化檢查除肝功能異常外，常伴有羥丁酸脫氫酶、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶升高，而腺苷脫氨酶升高非常明顯。

這種復(fù)雜的表現(xiàn)使得醫(yī)生在診治過程中比較困惑，不知道從那方面開始尋找病因，初診常常為不明原因的肝損害。為明確診斷患者肝損害的原因，防止漏診血液系統(tǒng)疾病或腫瘤性疾病，本組進(jìn)行了系統(tǒng)的排除性檢查，部分患者進(jìn)行了骨穿、肝膽脾CT檢查和復(fù)查，必然出現(xiàn)一些不必要的檢查和治療。

本組病例研究提示，微小病毒B19感染造成肝損害可伴有脾臟腫大、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、腺苷脫氨酶升高，這種變化的機(jī)制不清楚，推測(cè)與病毒干擾免疫系統(tǒng)有關(guān)，因?yàn)橄佘彰摪泵甘且环N與免疫有關(guān)的酶，直接與機(jī)體細(xì)胞免疫活性相關(guān)，它廣泛分布于人體組織中，以胸腺、脾和其他淋巴組織中含量較高。既往臨床研究認(rèn)為腺苷脫氨酶屬于肝細(xì)胞的胞漿酶，是慢性肝損害、肝纖維化、肝硬化的敏感指標(biāo)。本組生化檢查提示腺苷脫氨酶升高可以作為反映微小病毒B19感染肝損害的一個(gè)特征。

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（收稿：2014-05-23）

（本文編輯：陳從新）

·脂肪性肝病·

Clinical characteristics of patients with human parvovirus B19 infection：An analysis of 17 cases

Su

Shaohui，Hu Yiting，Hou Hongtao，et al. Department of Gastroenterology，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，Hebei Province，China

【Abstract】Objective To summarize the clinical characteristics of patients with human parvovirus B19 infection. Methods The clinical materials in 17 patients with human parvovirus（HPV）B19 infection was retrospectively summarized，and the clinical features，laboratory findings and radiologic imaging were analyzed. Results The predominant symptoms and signs of patients in this series were:fever（100.0%），general fatigue（82.4%），arthralgia/myalgia（52.9%），pharyngalgia（17.4%），anorexia（64.7%），rash（17.3%），splenomegaly（70.6%），hepatomegaly（41.2%），lymphadenectasis（17.6%）and jaundice（17.3%）；The laboratory findings showed elevated serum alanine aminotransferase and aspartate transferase，lactate dehydrogenase，hydroxybutyrate dehydrogenase and adenosine deaminase levels，and higher lymphocyte counts; Hepatic injury caused by HPV B19 infection had features of acute onset and complicated clinical manifestations，but with a self-limited illness course. The recovery of liver function was rapid and the prognosis was relatively good. Conclusion The patients who have unexplained hepatic injury should have a prompt detection of serum anti-HPV B19 IgM，especially in those with negative serum hepatitis A，B，C and E virus markers.

【Key words】Human parvovirus B19；Viral hepatitis；Clinical features