早期宮頸癌患者行根治性子宮頸切除術(shù)的療效分析

2015-04-03 10:31:06陳家蓮,李宇迪,徐惠成

實用臨床醫(yī)藥雜志 2015年7期

陳家蓮1, 李宇迪2, 徐惠成2

(1. 四川省宜賓市第二人民醫(yī)院婦科, 四川宜賓, 644000; 2. 第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院婦產(chǎn)科, 重慶, 400038)

關(guān)鍵詞:宮頸腫瘤; 根治性宮頸切除術(shù); 淋巴結(jié)切除術(shù); 腹腔鏡檢查

最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]表明，宮頸癌的發(fā)病率已經(jīng)降至婦科惡性腫瘤發(fā)病率的第3位，但近年來其發(fā)病呈年輕化趨勢。隨著社會的發(fā)展，女性的婚育年齡逐漸推后，越來越多的早期宮頸癌患者有保留生育能力的要求。1987年, Dargent等[2]首次開展經(jīng)陰道根治性宮頸切除聯(lián)合腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)的陰式根治性宮頸切除術(shù)(LRVT)治療早期宮頸癌，使得早期宮頸癌患者保留生育功能的愿望變成了可能，并在全球范圍內(nèi)得以開展。按照國際婦產(chǎn)科協(xié)會(FIGO2009)的分期標(biāo)準(zhǔn), IA2～I(xiàn)B1期、腫瘤最大直徑小于2 cm、宮頸間質(zhì)浸潤少于50%、MR/CT影像學(xué)檢查提示淋巴結(jié)陰性被認(rèn)為是低風(fēng)險浸潤癌。近年來NCCN宮頸癌臨床實踐指南將根治性宮頸切除術(shù)作為低?；颊叩倪x擇之一。近5年來本院對10例臨床早期宮頸癌患者實施了根治性宮頸切除術(shù),現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2008年3月—2010年12月在本院就診的強烈要求保留生育功能的早期宮頸癌患者10例，其中按照國際婦產(chǎn)科協(xié)會(FIGO2009)的分期，ⅠA2期5例，ⅠB1期且腫瘤直徑均<2 cm 5例。術(shù)前均行陰道鏡下宮頸活檢或?qū)m頸錐形切除，病理提示宮頸鱗狀細(xì)胞癌，原發(fā)病灶位于宮頸陰道部。HPV檢測9例高危陽性，1例全陰性。術(shù)前除宮頸改變外，婦科檢查、婦科超聲及腹腔超聲均未見明顯異常?；颊吣挲g25～34歲，平均29歲。除1例曾經(jīng)生育外，其余均未生育。10例患者均強烈要求保留生育功能。手術(shù)均由具有熟練的經(jīng)陰道及腹腔鏡手術(shù)操作技巧的高年資婦科腫瘤醫(yī)生主刀完成。手術(shù)中快速冰凍切片病理檢查由高年資病理醫(yī)師完成。

1.2　手術(shù)方法及步驟

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉:術(shù)前3 d行陰道沖洗、腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚清潔臍部,禁食水并清潔灌腸。患者取膀胱截石位，均采用靜吸復(fù)合麻醉。麻醉成功后頭低臀高，在臍孔部穿刺, 氣腹針注入氣體建立氣腹, 氣腹成功后(CO2為12 mmHg)，取臍部10 mm, 左側(cè)髂前上棘一橫指5 mm, 臍部與左側(cè)髂前上棘一橫指連線中點10 mm，右側(cè)麥?zhǔn)宵c5 mm共4個導(dǎo)管入口。

1.2.2手術(shù)步驟:所有患者均行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)：置舉宮器，充分顯露手術(shù)視野。沿骼外動脈走向打開髂血管鞘膜, 切除骼外淋巴結(jié), 在腹股溝韌帶后方切除腹股溝深淋巴結(jié), 游離髂內(nèi)動脈，分離閉孔側(cè)軟組織，暴露閉孔窩，清除髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)及相應(yīng)脂肪組織，辨認(rèn)輸尿管走向。切除的雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)立即行冰凍切片病理學(xué)檢查。清除的淋巴結(jié)冰凍切片病理結(jié)果均為陰性, 可行根治性子宮頸切除術(shù)。

5例患者接受了陰式根治性宮頸切除術(shù)(RVT): 經(jīng)陰道在距離宮頸外口2～3 cm處環(huán)行切開宮頸陰道部黏膜，沿膀胱宮頸間隙及直腸陰道間隙鈍性上推膀胱及直腸，充分游離宮頸達(dá)內(nèi)口水平，分離骶主韌帶周圍組織并切除部分子宮主韌帶2 cm及骶韌帶3 cm, 游離出雙側(cè)子宮動脈下行支，斷扎。在子宮動脈水平下緣橫行鉗斷雙側(cè)宮頸旁組織2 cm。于距離子宮頸外口約3 cm或子宮頸內(nèi)口以下1 cm處, 截斷子宮頸陰道部, 用7號子宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張子宮頸, 用1號尼龍線環(huán)扎宮頸內(nèi)口，用2/0可吸收線行陰道部黏膜與宮頸間斷縫合。術(shù)中再次送冰凍切片病理學(xué)檢查，確認(rèn)子宮頸浸潤病灶被完整切除, 切緣未發(fā)現(xiàn)病變。

5例患者接受改良腹腔鏡根治性宮頸切除術(shù)(LRT)：沿圓韌帶折向子宮方向切開闊韌帶前葉至膀胱宮頸腹膜反折處，沿膀胱腹膜反折下0.5 cm切開腹膜，暴露膀胱宮頸間隙，下推膀胱至宮頸外口下4 cm。游離子宮動脈，鈍性分離宮旁段輸尿管周圍軟組織，打開膀胱宮頸韌帶前后葉，徹底游離輸尿管直至輸尿管膀胱入口處。分離直腸旁和膀胱周圍間隙，暴露分離子宮深靜脈并切斷。沿直腸側(cè)壁間隙分離，暴露子宮骶骨韌帶，于距宮頸后方3 cm處切斷。鈍性分離膀胱側(cè)窩，距宮頸3 cm處凝固切斷主韌帶。暴露子宮直腸陷窩并打開腹膜，沿陰道后壁與直腸前壁間隙分離游離陰道后壁約4 cm。從陰道距宮頸外口2～3 cm處環(huán)形切開陰道穹窿部，充分游離宮頸于內(nèi)口水平，子宮頸內(nèi)口以下1 cm處, 截斷子宮頸陰道部, 用1號尼龍線環(huán)扎宮頸內(nèi)口，用2/0可吸收線行陰道部黏膜與宮頸間斷縫合。腹腔鏡下用1號尼龍線縫合骶韌帶斷端和宮頸上段，可吸收線縫合關(guān)閉膀胱腹膜返折及盆底側(cè)腹膜。術(shù)中再次送冰凍切片病理學(xué)檢查，確認(rèn)子宮頸浸潤病灶被完整切除,殘端未發(fā)現(xiàn)有病變。

1.2.3術(shù)后綜合治療: 10例患者中,1例患者由于術(shù)后病理提示為低分化鱗狀細(xì)胞癌, 術(shù)后行TP方案(紫杉醇+順鉑)靜脈化療2個療程；2例患者由于術(shù)后病理提示脈管內(nèi)見癌栓，術(shù)后行PF方案(順鉑+5氟尿嘧啶)靜脈化療4個療程；化療過程順利。其余7例僅行手術(shù)治療。

1.2.4術(shù)后隨訪：按照宮頸癌隨訪標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每隔3個月隨訪1次，2年后每隔6 個月隨訪1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括常規(guī)婦科查體、子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、HPV檢測、必要時行MRI檢查。

2結(jié)果

10例患者手術(shù)時間為140～194 min, 平均為157 min, 術(shù)中出血量為100～500 mL, 平均257 mL, 術(shù)中、術(shù)后均未輸血。石蠟切片病理學(xué)檢查切除組織殘端未發(fā)現(xiàn)切緣有殘余病灶，盆腔淋巴結(jié)均未見腫瘤轉(zhuǎn)移病灶。10例患者術(shù)后第1天均可下床活動, 術(shù)后2～3 d均肛門排氣后進(jìn)軟食, 平均術(shù)后2.4 d拔除盆腔引流管，3例患者術(shù)后1周恢復(fù)自主排尿, 4例患者術(shù)后14 d恢復(fù)自主排尿，3例患者帶尿管出院，2周后返院拔除尿管后恢復(fù)自主排尿。平均手術(shù)后9.3 d出院。術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。囑患者術(shù)后2年內(nèi)每3個月進(jìn)行1次隨訪，2年后半年1次隨訪。術(shù)后隨訪3～5年，所有患者宮頸創(chuàng)面被上皮覆蓋、愈合良好, 未見復(fù)發(fā),術(shù)后均月經(jīng)正常，術(shù)后3月均恢復(fù)性生活，性生活質(zhì)量較之前無明顯改變，但均未避孕未孕。

3討論

3.1　根治性宮頸切除術(shù)的安全性及發(fā)展

Ling Han等[3]分析了對FIGO分期ⅠA2～ⅠB1的宮頸癌患者行根治性宮頸切除術(shù)和根治性子宮切除術(shù)的隨機(jī)對照臨床試驗結(jié)果，對患者整體無進(jìn)展生存率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的影響進(jìn)行了系統(tǒng)評價，結(jié)果表明兩種手術(shù)方式的5年總生存率、5年無進(jìn)展生存率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而接受根治性宮頸切除術(shù)的患者術(shù)中失血更少，輸血率更低，術(shù)后住院時間更短。因此，根治性宮頸切除術(shù)應(yīng)被視為要求保留生育功能的早期宮頸癌患者一個可行的治療選擇。

與經(jīng)腹手術(shù)相比, 經(jīng)陰道手術(shù)創(chuàng)傷較小, 患者術(shù)后恢復(fù)較快。但經(jīng)陰道手術(shù)無法切除更多的宮旁組織，尤其是輸尿管外側(cè)的宮旁組織，而且該術(shù)式對婦科腫瘤醫(yī)生手術(shù)技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長，術(shù)中并發(fā)癥較多。經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)是經(jīng)腹腔完成盆腔淋巴結(jié)切除的同時，行廣泛性子宮頸及子宮旁組織切除，與傳統(tǒng)的陰式手術(shù)相比，其優(yōu)點在可適用于對于陰道上部的透明細(xì)胞癌，未成年患者的透明細(xì)胞宮頸癌，陰道解剖結(jié)構(gòu)異常、包塊較大的外生性宮頸癌、需要更廣泛地切除子宮旁組織以及妊娠前半期子宮頸癌[4]。腹腔鏡根治性子宮頸切除術(shù)的操作過程與經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)相似, 不同的是避免了開腹手術(shù)。Nezhat和Querleu[5-6]在1993年首先報道了腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)，此后多個研究相繼報道了對早期宮頸癌患者成功實施該手術(shù)并取得良好預(yù)后的結(jié)果[7-9]。腹腔鏡可以直接增強手術(shù)視野，很容易識別和保留子宮動脈上行分支，也更容易分離子宮頸和陰道周圍的韌帶。從理論上講，腹腔鏡宮頸切除術(shù)可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短恢復(fù)時間，并更好地保留子宮動脈上行分支，而子宮動脈上行支的保存可以在妊娠時為子宮提供更好的血液灌注。

3.2　手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)后復(fù)發(fā)

掌握嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證是根治性子宮頸切除手術(shù)成功至關(guān)重要的影響因素。目前大多數(shù)學(xué)者[10]認(rèn)為行根治性子宮頸切除手術(shù)適應(yīng)證包括: ① 患者有強烈的生育要求; ② 無不孕癥病史; ③ FIGO分期為ⅠA1期伴淋巴脈管侵犯(LVSI)或ⅠA2～B1; ④ 腫瘤直徑≤2 cm; ⑤ 年齡≤45 歲; ⑥ 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; ⑦ 鱗癌，腺鱗癌或腺癌。

Dargent等認(rèn)為根治性宮頸切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素有: ① 病理類型：腺癌比鱗癌易復(fù)發(fā); ② 病灶大小，病灶>2 cm者易復(fù)發(fā); ③ 宮旁組織脈管內(nèi)有浸潤者易復(fù)發(fā)。然而, Helpman等[11]研究表明，根治性子宮頸切除對早期的宮頸腺癌患者治療效果與鱗狀細(xì)胞癌一樣，是可以替代根治性子宮切除術(shù)的保留生育功能的方式，嚴(yán)格選擇合適的手術(shù)病例，無復(fù)發(fā)生存率與根治性子宮切除術(shù)相似。腫瘤大小是否增加復(fù)發(fā)風(fēng)險仍然是一個有爭議的問題。Plante[12]及Mathevet[13]研究表明，腫瘤>2 cm的復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增加。Rutledge等[14]對IB期宮頸癌患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，也同樣證明了在多變量分析中腫瘤的大小不具備預(yù)后意義，而LVSI和DSI才具備。對于較大的腫瘤包塊，可以采用經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)擴(kuò)大保留生育功能手術(shù)的切除范圍；而Plante等[15]則采用了另一種方法，即新輔助化療后行經(jīng)陰道根治性子宮頸切除獲得初步成功。Li等[16]認(rèn)為通過有效的新輔助化療，對腫瘤2～4 cm的外生型子宮頸癌患者施行保留生育功能手術(shù)是安全的。故根治性子宮頸切除手術(shù)的指征仍有待于更多病例的積累和進(jìn)一步臨床隨機(jī)對照研究后的統(tǒng)一。

3.3　術(shù)后妊娠問題

對于接受根治性宮頸切除術(shù)的患者來說, 手術(shù)后生育能力的保存可能是與生存率同樣重要的問題。由于有的患者在手術(shù)后主動采取避孕措施，真正的術(shù)后自然受孕率較難評估，但有生育要求的患者通過自然受孕或是輔助生殖技術(shù)可以懷孕。一些術(shù)后生育能力的降低可能是由于心理障礙、性生活質(zhì)量下降、不同程度的宮頸狹窄、宮頸黏液的缺乏、亞臨床慢性子宮內(nèi)膜炎、粘連形成、亞臨床輸卵管炎等[17-18], 并非完全由手術(shù)本身引起。據(jù)統(tǒng)計[19]10%～15%的患者術(shù)后可能出現(xiàn)宮頸狹窄。盡管有部分患者可能會發(fā)生痛經(jīng)、宮腔積血，但大多數(shù)患者并無癥狀，可能需要輔助生殖技術(shù)的幫助[20]。應(yīng)當(dāng)鼓勵年紀(jì)較大患者或有可疑不孕不育的患者進(jìn)行積極的不孕不育咨詢。

患者成功受孕后仍需要面對發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的問題。由于根治性宮頸切除術(shù)后，子宮失去正常宮頸組織形態(tài)、宮頸管黏液栓等保護(hù)機(jī)制，使得妊娠時胎膜早破和宮內(nèi)感染概率增加, 因此流產(chǎn)率和早產(chǎn)率升高?；颊咴缭衅诹鳟a(chǎn)率與普通人群相當(dāng)，約16%～20%, 大多數(shù)患者為自發(fā)性流產(chǎn)。中孕期流產(chǎn)率為8.6%, 為普通人群的2倍，原因通常為絨毛膜羊膜炎導(dǎo)致的胎膜早破。而更受關(guān)注的是妊娠患者較高的早產(chǎn)率，其原因被認(rèn)為是機(jī)械性的或感染性的，或二者兼有。早產(chǎn)的發(fā)生率在各個研究團(tuán)隊報道中有明顯差異，可能與不同團(tuán)隊手術(shù)時剩余的宮頸組織多少有關(guān)。雖然有研究小組建議通過預(yù)防性使用抗生素或者糖皮質(zhì)激素、定期經(jīng)陰道監(jiān)測宮頸長度、嚴(yán)格臥床休息加上陰道沖洗和使用宮縮抑制劑來預(yù)防術(shù)后患者妊娠后早產(chǎn)的發(fā)生，但數(shù)據(jù)有限，在預(yù)防這類人群早產(chǎn)及產(chǎn)科指導(dǎo)上尚無標(biāo)準(zhǔn)指南。

國外有文獻(xiàn)報道，接受根治性宮頸切除術(shù)后有70%～79%的女性自然受孕成功。估計累計生育率在55%左右，其中多數(shù)在備孕的1年內(nèi)成功。接受手術(shù)后62%的患者妊娠可以達(dá)到晚孕期，其中的65%可足月。小于37周的早產(chǎn)率在28%左右，新生兒發(fā)病率較高的小于32周的早產(chǎn)率僅12%。總體而言，妊娠患者中約40%可以足月分娩健康新生兒。然而國內(nèi)的文獻(xiàn)報道中，成功妊娠只有少數(shù)的病例，足月分娩的病例更是寥寥無幾。Jin Li等[16]報道了62例因?qū)m頸惡性腫瘤行經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)10例患者試圖懷孕，僅2例成功。其他研究報道的妊娠率類似或者更低。本院隨訪的10例患者中尚無1例妊娠。所有患者術(shù)后月經(jīng)均正常，術(shù)后3月均恢復(fù)性生活，且性生活質(zhì)量較之前無明顯改變，但均未避孕未孕。不排除與罹患癌癥之后患者心理焦慮、恐懼、隨診時間短及其他術(shù)后導(dǎo)致生育力下降等多因素有關(guān)。

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