胡曉暉, 陳洪波, 江克華, 朱圣亮, 向小龍

(1. 湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 泌尿外科, 湖北 恩施, 445000;

2. 武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院 泌尿外科, 湖北 恩施 445000)

斜側(cè)臥位微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療馬蹄腎腎結(jié)石的療效

胡曉暉1,2, 陳洪波1,2, 江克華1,2, 朱圣亮1,2, 向小龍1,2

(1. 湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 泌尿外科, 湖北 恩施, 445000;

2. 武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院 泌尿外科, 湖北 恩施 445000)

摘要:目的探討斜側(cè)臥位微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療馬蹄腎腎結(jié)石的療效。方法回顧性分析34例馬蹄腎腎結(jié)石患者行斜側(cè)臥位微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)的臨床資料(手術(shù)時間、出血量、結(jié)石清除率、并發(fā)癥等)。結(jié)果所有患者均手術(shù)成功，其中平均手術(shù)時間為(57±21) min, 術(shù)中平均出血量為(102±85) mL,術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%(2/34)。術(shù)后1周復(fù)查結(jié)石清除率為91.2%(31/34)，殘留結(jié)石患者術(shù)后行ESWL及輸尿管軟鏡手術(shù)，1個月后復(fù)查結(jié)石清除干凈。所有患者均隨訪3～12月，未見結(jié)石復(fù)發(fā)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論斜側(cè)臥位微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石安全、有效。

關(guān)鍵詞:斜側(cè)臥位; 微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù); 馬蹄腎腎結(jié)石; 結(jié)石清除率

馬蹄腎又稱蹄鐵性腎，是融合腎畸形中最常見的一種，由于左右輸尿管芽的內(nèi)側(cè)支相互融合，從而使所誘導(dǎo)的左右腎的下極相互融合，成為一個馬蹄型的腎，且患腎大部分發(fā)育均較差，伴有腎臟的旋轉(zhuǎn)不良，腎盂通常位于腎的前方，輸尿管跨過兩腎間的峽部，腎血管一般具有較大的變異。由于輸尿管被推擠引起排尿不暢，故馬蹄腎易發(fā)生腎積水，從而引起尿路感染，促進結(jié)石的形成[1]。目前治療馬蹄腎結(jié)石方法較多，傳統(tǒng)的治療方法為手術(shù)開放取石，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展和大力的推廣，經(jīng)皮腎鏡(PCNL)、輸尿管軟鏡(RIRS)等微創(chuàng)方法治療馬蹄腎結(jié)石已有相關(guān)報道[2-6], 但療效卻存在差異，其安全性還需更進一步的探討。本研究探討馬蹄腎結(jié)石患者行斜側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2010年1月—2014年7月在本院就診的患者共34例,其中男27例，女7例，年齡為21～46歲，平均年齡為(30.4±12.5)歲，體質(zhì)量為51～76 kg, 平均為63 kg。術(shù)前均通過影像學(xué)如泌尿系彩超、靜脈尿路造影、CT+結(jié)石3D等檢查確診為馬蹄腎腎結(jié)石，其中左腎結(jié)石20例，右腎結(jié)石12例，雙腎結(jié)石2例。平均結(jié)石表面積(310±200) mm2, 合并有無或輕度腎積水11例，中度腎積水17例，重度腎積水6例；合并有尿路感染2例，高血壓1例，腎功能不全4例；既往有體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療史1例，開放手術(shù)治療1例。對于術(shù)前存在泌尿系感染、腎功能不全、高血壓患者均給予對癥治療，待各項指標(biāo)均改善后再行手術(shù)治療；其中結(jié)石表面積計算方法為：術(shù)前通過CT或KUB平片計算結(jié)石大小，計算公式為：結(jié)石表面積(mm2)=長×寬×π×0.25[7]。

1.2　方法

麻醉滿意后(均為連硬外麻醉)，患者先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管、固定，并留置導(dǎo)尿管1根，再取斜側(cè)仰臥位，其體位擺放方法為：在患側(cè)肩部及臀部分別用3 L水袋所制氣囊墊高，使患側(cè)腰肋部(即手術(shù)野)懸空，同時使患側(cè)盡量靠近手術(shù)床邊緣，此時患者身體冠狀面與水平面成45度，手術(shù)床呈折刀位，患側(cè)下肢下垂伸直，背伸并稍內(nèi)旋，對側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋、膝關(guān)節(jié)屈曲，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)之間放置布墊，增加患側(cè)下肢伸直所形成的張力，兩條膠布呈交叉固定胸腹壁及骨盆。體位擺放成功后，常規(guī)消毒鋪巾，在超聲引導(dǎo)下定位穿刺，穿刺部位一般取第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間區(qū)域，在穿刺時由逆行插入的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水造成人工腎積水，明確腎集合系統(tǒng)及穿刺部位后，取16或18號腎穿刺針穿刺，有落空感或穿刺到結(jié)石后拔出針芯，見有清亮尿液流出提示穿刺成功，然后置入斑馬導(dǎo)絲，使其進入腎盂內(nèi)盤曲或進入輸尿管內(nèi)，拔出針鞘，沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴張器進行擴張，由12F開始，以F2遞增逐級擴張至F16, 建立微通道PCNL的工作通道，置入腎鏡，尋找結(jié)石，并觀察結(jié)石的大小、位置等，采用鈥激光碎石，將結(jié)石逐一擊碎并清石，檢查確定無結(jié)石殘留后，于輸尿管內(nèi)順行置入F5雙J管1根行內(nèi)引流以及支撐，然后在穿刺通道中留置F16號腎造瘺管1根，縫合、固定造瘺管并接袋，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后1周左右復(fù)查KUB，確定有無結(jié)石殘留，是否需要輔助治療。

2結(jié)果

本組34例患者均一次性成功建立穿刺手術(shù)微通道，患者均安全、順利完成手術(shù)，其中平均手術(shù)時間為(57±21) min,術(shù)中平均出血量為(102±85) mL，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%(2/34),其中1例為結(jié)腸損傷，1例為腎穿透傷，通過術(shù)后積極處理，均順利恢復(fù)，無不良反應(yīng)發(fā)生。在體位舒適性方面,根據(jù)患者的手術(shù)耐受時間、術(shù)中呼吸情況、術(shù)后患者皮膚有無壓痕等綜合判斷患者舒適度，患者滿意度為96.8%。術(shù)后并發(fā)癥為發(fā)熱2例(5.9%)，無其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1周復(fù)查KUB以及泌尿系彩超，評估患者結(jié)石清除情況。根據(jù)泌尿外科指南，對于結(jié)石無殘留或殘余結(jié)石最長徑≤4 mm的患者,可認(rèn)為結(jié)石清除干凈，以結(jié)石清除率為評估指標(biāo)。本組患者結(jié)石清除率為91.2%(31/34)，其中2例結(jié)石殘留患者術(shù)后行ESWL，1例殘留結(jié)石患者行輸尿管軟鏡手術(shù)(RIRS)治療，復(fù)查結(jié)石均順利排出。術(shù)后所有患者在隨訪過程中未見結(jié)石復(fù)發(fā)，且無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后3個月復(fù)查泌尿系彩超示腎積水均有一定程度減輕、好轉(zhuǎn)。

3討論

馬蹄腎是腎融合畸形中最常見的先天性疾病，其發(fā)病率約為1/400～1/1 000，男性發(fā)病率高于女性，比例約2∶1。一般是因為腎峽部騎跨在主動脈及下腔靜脈的前面，且輸尿管騎跨在峽部的前面下行，從而出現(xiàn)輸尿管的梗阻，造成腎積水及結(jié)石等并發(fā)癥，其中結(jié)石是最常見的并發(fā)癥，大約有20%～60%的馬蹄腎患者并發(fā)結(jié)石[8-9]。

馬蹄腎出現(xiàn)結(jié)石后一般臨床癥狀發(fā)展較緩慢，臨床上的患者多以腰腹部的疼痛起病前來就診，有時伴有惡心、嘔吐等相關(guān)癥狀。另外，對馬蹄腎結(jié)石成分進行分析發(fā)現(xiàn)，其結(jié)石成分主要為含鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石、尿糞結(jié)石3種。常規(guī)的檢查包括KUB、彩色多普勒超聲檢查。因此，對于一些難以診斷的患者可進一步行靜脈尿路造影及CT+結(jié)石3D檢查進行確診。關(guān)于馬蹄腎的治療方法，多以開放性的手術(shù)治療為主，一般在取石的同時對輸尿管的橫阻部位進行松解或直接切除峽部，恢復(fù)腎臟的正常位置及輸尿管的正常走向。

近幾年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)現(xiàn)已成為治療上尿路結(jié)石最有效的手段，但仍然存在一定的缺點，故泌尿外科專家一直在不斷地探索，主要體現(xiàn)在改善手術(shù)體位以及穿刺通道兩方面[10-11]。PCNL自問世以來，體位就采用俯臥位，由于其對心肺功能的影響，尤其不合適高齡老年、過度肥胖患者以及合并有肺功能障礙、心功能不全的患者，更不能長時間耐受手術(shù)，而對于全麻氣管插管的患者，不便于觀察患者，且易出現(xiàn)氣道管理不便、頸椎損傷以及受壓部位損傷等情況，更不利于搶救措施的實施[12-13]。故體位演變?yōu)閭?cè)臥位、仰臥位及斜側(cè)臥位，其中斜側(cè)臥位具備一定的優(yōu)勢，克服了其他體位的相應(yīng)缺點；在穿刺通道方面，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)所采用的26～36 F的擴張通道對于兒童或無積水的成人腎結(jié)石患者仍然過大，故一些學(xué)者改良了傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡的手術(shù)方法，采用小口徑的輸尿管腎鏡代替最初的腎鏡，經(jīng)較小的經(jīng)皮腎通道(F11～20)進行手術(shù)操作，稱之為微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)。

微通道經(jīng)皮鏡取石術(shù)(mPCNL)治療馬蹄腎結(jié)石在臨床上逐漸應(yīng)用，但均為小樣本、單中心報道，由于馬蹄腎下極相連，且偏向腹側(cè)，甚至部分腎臟被腸管包裹，穿刺路徑的選擇很窄，給穿刺造成很大困難，一般采用彩超定位穿刺，因為其可以很好地顯示腎臟的毗鄰關(guān)系，還可了解穿刺路徑的結(jié)構(gòu)，避免損傷周圍臟器以及大血管等；另外，對于穿刺位置的選擇，大部分專家認(rèn)為一般選用腎中盞或腎上盞作為穿刺入路，可觀察到穿刺腎盞、腎盂以及非平行腎盞的大多數(shù)腎盞，尤其是對于復(fù)雜性腎結(jié)石，可顯著提高結(jié)石清除率。為了進一步探討微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石的安全性和療效，本科作為中華醫(yī)學(xué)會結(jié)石系結(jié)石華南恩施分中心，是泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)，作者對就診于本院的馬蹄腎結(jié)石患者行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進行回顧性分析并評價其安全性、有效性，所有患者穿刺均一次性成功，其平均手術(shù)時間為(57±21) min, 術(shù)中平均出血量為(102±85) mL, 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%(2/34), 其中1例結(jié)腸損傷，1例腎穿透傷，術(shù)后結(jié)石清除率為91.2%(31/34)。通過分析、總結(jié)發(fā)現(xiàn)，對于馬蹄腎結(jié)石手術(shù)方法的選擇，無論是傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療還是微創(chuàng)治療，主要受結(jié)石的位置、大小、梗阻程度等多方面因素的影響。mPCNL適應(yīng)證為：馬蹄腎合并結(jié)石為多發(fā)或鑄型結(jié)石且無嚴(yán)重的腎盂及輸尿管的梗阻，經(jīng)ESWL等方法治療無效或失敗或存在禁忌證者等。對于馬蹄腎結(jié)石行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，由于其解剖的異常，故定位穿刺是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，作者采用B超引導(dǎo)下定位穿刺，因為B超引導(dǎo)下定位穿刺可清楚地觀察腎臟結(jié)構(gòu)以及周圍組織臟器情況[14]。另外, B超對于X線陰性結(jié)石也可以很好地顯示。對于穿刺腎盞的選擇是決定結(jié)石清除率的一個因素，由于馬蹄腎下極向中線移位，且集合系統(tǒng)狹長，腎下極腎皮質(zhì)厚、血管豐富，再者由于腎臟旋轉(zhuǎn)不良，腎盂位于腎臟的前方，故穿刺存在較大變異。作者的經(jīng)驗為：盡量選擇腎上盞為穿刺腎盞，這樣可最大限度地避免大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，同時又能兼顧各組腎盞結(jié)石的處理。另外，需要避免穿刺過度傾向腹側(cè)，以免損傷腹腔臟器。本組出現(xiàn)1例結(jié)腸損傷，是由于患者腎臟過度靠近腹側(cè)所致。術(shù)中探查各組腎盞時動作避免角度多大，盡量輕柔，以免引起腎臟的撕裂傷，對腎下盞或其他腎盞與穿刺盞角度過大導(dǎo)致取石困難者可行雙通道穿刺取石術(shù)。

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Effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with oblique supine position on treatment of renal calculus of horseshoe kidney

HU Xiaohui1,2, CHEN Hongbo1,2, JIANG Kehua1,2,

ZHU Shengliang1,2, XIANG Xiaolong1,2

(1.DepartmentofUrinarySurgery,TheCentralHospitalofEnshiAutonomousPrefecture,

Enshi,Hubei, 445000; 2.EnshiClinicalCollegeofWuhanUniversity,Enshi,Hubei, 445000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) with oblique supine position on treatment of renal calculus of horseshoe kidney．MethodsClinical materials (including operation time, amount of bleeding, stone clearance rate and complications) of 34 horseshoe kidney patients with renal calculus treated by mPCNL with oblique supine position were retrospectively analyzed. ResultsAll the patients had successful operations. The average operation time was(57±21) minutes, the average amount of intra-operative bleeding was(102±85) mL, and the incidence rate of intra-operative complications was 5.9%(2/34). One week after operation, the stone clearance rate was 91.2%(31/34). The patients with stone were treated by ESWL and soft lens urethral operation, and stones were cleared totally after one month. ConclusionThe mPCNL with oblique supine position is safe and effective in treatment of renal calculus of horseshoe kidney.

KEYWORDS:oblique supine position; minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; renal calculus of horseshoe kidney; stone clearance rate

通信作者:陳洪波, E-mail: tjjkh@sina.com

基金項目:湖北省恩施土家族苗族自治州科技攻關(guān)計劃

收稿日期:2014-10-21

中圖分類號:R 692.4

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)07-091-03DOI: 10.7619/jcmp.201507026