即刻種植部位骨量不足的處理進(jìn)展

*基金項目：上海市科學(xué)技術(shù)委員會西醫(yī)引導(dǎo)類項(134119a5400)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第七期大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練項目(2013052)

李慧萍1張善勇2

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，上海200011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)院口腔外科，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海200011)

關(guān)鍵詞：即刻種植，骨量不足，骨移植，生物膜

即刻種植是指在拔牙的同期植入種植體，患牙拔除術(shù)和種植體植入術(shù)在同一外科程序中完成。與傳統(tǒng)的種植方法相比，即刻種植具有諸多優(yōu)點。作為近年來新興的口腔治療技術(shù)，它可以預(yù)防由于牙缺失而引起的牙槽骨缺失和萎縮，從而維持自然的牙齦弧度和牙齦乳頭形態(tài)。而且療程短，不需要二次手術(shù)，損傷小，減少患者的痛苦[1]。相關(guān)的大多數(shù)技術(shù)都是遵循循證醫(yī)學(xué)并具有很高的可行性。但是，在部分病例中，由于骨質(zhì)、骨量不足，或正常的解剖結(jié)構(gòu)如上頜竇、下頜神經(jīng)管等原因，導(dǎo)致種植區(qū)的條件不合符要求[2]。如何處理種植體與拔牙窩之間的骨間隙，成為影響種植體成功率的一個重要因素。本文通過綜合國內(nèi)外各學(xué)者的研究結(jié)果，就植入骨擴(kuò)充材料，血小板濃縮制品誘導(dǎo)骨形成等方法進(jìn)行綜合敘述，為臨床操作提供指導(dǎo)意見。

1植入骨材料

目前，可選擇的植入缺損區(qū)的材料有自體骨，同種異體骨，異種骨，人工骨合成替代品等。

1.1自體骨及同種異體骨

自體骨移植具有容易獲取，一般不會引起排斥反應(yīng)，有良好的骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性等優(yōu)點，被認(rèn)為是骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”。自體骨可取自髂骨、肋骨、顱骨等，其中以髂骨最常見。但是，自體骨移植需要開辟第二切口，從而對病人產(chǎn)生更多的損傷。髂骨取骨術(shù)后，病人可能出現(xiàn)髂骨取骨區(qū)疼痛、麻木、血腫、感染等并發(fā)癥[3]。Barber-HD等[4]提出使用血管化骨移植可保留術(shù)區(qū)血供，有血管重建，使移植骨的愈合過程基本類似于骨折的自然愈合過程。劉治慧等[5]通過動物實驗研究，并結(jié)合組織學(xué)及掃描電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)4周實驗組骨小梁附近有良好血供，新骨生長良好，未有死骨存在，表明自體髂骨移植是骨生成，骨傳導(dǎo)，骨誘導(dǎo)三者機(jī)制共同構(gòu)成。同種異體骨是指從同一物種的其他個體身上獲取的骨移植材料，一般取自尸體，通常有新鮮冰凍骨，凍干骨，脫鈣凍干骨等。新鮮冰凍骨由于易引起宿主排斥反應(yīng)，現(xiàn)較少適用。凍干骨和脫鈣凍干骨，降低了其抗原性，且具有較好的骨誘導(dǎo)性。尤其脫鈣凍干骨中由于膠原暴露，BMP(BoneMorphogeneticProtein)密度增大，可增強(qiáng)骨誘導(dǎo)能力[6]。CarolinaSbordone等[7]通過非隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，在上頜竇底厚度僅有3mm處，經(jīng)植入自體髂骨或同種異體凍干骨，其術(shù)后效果測定，沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P值分別為0.016和0.015)。

1.2異種骨

異種骨移植是用經(jīng)過處理的其他動物的骨骼，添加或不添加生物因子修復(fù)種植部位骨量不足的方法。自1688年JobVanmeekeren開展第一例異種骨移植，異種骨來源的豐富性等優(yōu)點逐漸被人們所認(rèn)識，作為植骨材料的來源有著巨大的潛在價值。但是，異種骨移植最大的缺點是免疫排斥反應(yīng)，由于異種骨的抗原性和骨誘導(dǎo)性具有共同的物質(zhì)基礎(chǔ)，所以在破壞其抗原性的同時，骨誘導(dǎo)活性也會相應(yīng)降低。而重組異種骨(reconstitutedbonexenograft)是指經(jīng)過處理的異種骨與促進(jìn)骨生長因子及細(xì)胞結(jié)合的復(fù)合物。目前最常用的是以小牛骨為原料添加Bio-Oss，具有較好的臨床效果評價[8]。劉雷等[9]在利用免疫組化及脫鈣片切技術(shù)對脫蛋白異種骨支架材料的組織工程學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，異種骨組織的抗原性主要在于骨細(xì)胞和哈佛管內(nèi)，而無機(jī)成分及骨膠原幾乎沒有抗原性。對IL-2和IL-4的測量發(fā)現(xiàn)，其在術(shù)后一周開始上升，2～4周達(dá)到頂峰水平，以后呈下降趨勢，這表明脫蛋白異種骨有著較低的抗原性。另有學(xué)者認(rèn)為，將自體骨髓細(xì)胞與異種骨聯(lián)合應(yīng)用可以取得良好的效果[10-12]。

1.3人工骨合成替代品

由于人工骨來源不足，同種異體骨和異種骨都存在免疫排斥反應(yīng)與骨誘導(dǎo)性難以解決的矛盾，加上近年來生物材料學(xué)及組織工程學(xué)的發(fā)展，人們開始著眼于骨合成替代品的臨床應(yīng)用。理想的骨合成替代品贏具有骨誘導(dǎo)性、骨傳導(dǎo)性、生物相容性以及生物降解性能。在牙槽骨等受力較小的部位，對材料的強(qiáng)度要求稍低。目前使用較多的材料有羥基磷灰石(HA)、磷酸三鈣(TCP)、雙相磷酸鈣(DCP)、生物活性玻璃等。經(jīng)過物理結(jié)構(gòu)、生物學(xué)性能、生化組成及臨床應(yīng)用指標(biāo)的對比，JohanVanderStok等[13]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)材料均具有骨傳導(dǎo)性，其與孔徑大小、孔隙率、降解性等密切相關(guān)，而孔隙率在150～500um時最有利于骨的生長。另有研究表明[14]，不經(jīng)過燒結(jié)的HA降解性能差，而在這一方面TCP則更佳。ChristianBergmann等[15]通過3D打印技術(shù)測定磷酸三鈣及生物活性玻璃的機(jī)構(gòu)性能，發(fā)現(xiàn)兩者均有良好的生物降解性，而且可以考慮制作TCP/生物活性玻璃復(fù)合物。

2生物膜的應(yīng)用

臨床上常使用引導(dǎo)性組織再生術(shù)(GBR)促進(jìn)種植體周圍骨缺損的改建，是采用生物材料在牙齦軟組織和骨缺損之間建立生物屏障，組織軟組織中的成纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞長如骨缺損區(qū)，確保成骨過程在無成纖維細(xì)胞干擾的前提下完成，最終實現(xiàn)骨修復(fù)。使用的生物膜可分為可吸收性和不可吸收性兩大類。

2.1不可吸收性膜

主要以膨脹體聚四氟乙烯膜(ePTFE)及鈦加強(qiáng)的高分子聚四氟乙烯膜為代表。此外，還有微孔濾膜、鈦膜、多聚乙醛膜等。有數(shù)據(jù)表明[16]，骨再生性和所提供的保護(hù)空間有高度相關(guān)性。而有鈦加強(qiáng)的高分子聚四氟乙烯膜由于鈦網(wǎng)支架可維持一定的骨缺損空間，并阻止上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞通過，邊緣柔軟，微孔為0.45um，孔內(nèi)允許結(jié)締組織長如使生物膜固定，因此比傳統(tǒng)的聚四氟乙烯膜具有更好的骨再生能力。但是，不可吸收性膜需要二次手術(shù)取出，增加了患者的痛苦及感染的風(fēng)險，甚至膜暴露導(dǎo)致成骨不足。由于不可吸收性膜存在的上述缺點，可吸收性膜得到了更好的應(yīng)用機(jī)會。

2.2可吸收性膜

主要有膠原膜、聚乳酸(PLA)膜、聚羥基乙酸(PGA)膜、聚乙烯酯膜等。國內(nèi)外研究中，主要以可吸收性膠原膜為代表。與傳統(tǒng)的不可吸收性膜相比，其生物相容性，生物降解性及臨床操作性能均占有明顯優(yōu)勢。不僅可以保持骨組織生長所必須的間隙，引導(dǎo)骨的沉積性生長，而且具有穩(wěn)定的吸收速率，且吸收過程中不過引起組織的炎癥反應(yīng)，不會抑制骨形成和加速骨吸收[17]。目前，最常用的商業(yè)品牌為Bio-Gide。其成分為I型及III型膠原纖維，不包括其他有機(jī)成分。由于需要至少4-6周的時間來保證牙周膜系統(tǒng)組織重建的完整性，因此屏障膜吸收的速率至關(guān)重要[18]。而降解性能除了受材料自身物理化學(xué)結(jié)構(gòu)的影響，還與諸多因素有關(guān)，如承力的大小，生物體內(nèi)酶降解作用，以及環(huán)境應(yīng)力破壞作用。

AubinJT[19]進(jìn)行動物研究發(fā)現(xiàn)，由緊密層和多孔層組成的膠原膜在用于GBR時，既能促進(jìn)成骨細(xì)胞的遷移，又能組織成纖維細(xì)胞的長入，從而使得基質(zhì)干細(xì)胞可以在特定的微環(huán)境下分化為成骨細(xì)胞。SasikarnKesmas等[20]在使用磷酸鈣及可吸收性膠原膜修復(fù)失牙后牙槽嵴缺損的實驗中，發(fā)現(xiàn)四個月后骨組織基本形成，CT顯示骨密度較好。

3血小板濃縮制品

是全血經(jīng)過離心而得到的血小板濃縮物，具有良好的骨誘導(dǎo)活性，可提高成骨速率，增加骨結(jié)合程度，促進(jìn)軟組織損傷修復(fù)[21]。當(dāng)血小板被激活時，α顆粒可釋放多種生長因子，如血小板衍生生長因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)、胰島素樣生長因子、表皮生長因子和血管內(nèi)皮生長因子等，且有著天然的協(xié)調(diào)比例促進(jìn)傷口愈合、組織修復(fù)和再生[22]。其中，臨床使用最為廣泛的富血小板血漿(PRP)是由法國科學(xué)家Choukroun于2000年提出的新一代血小板濃縮物。CanakciCF等[23]研究表明，在骨量不足的上頜竇底提升術(shù)中，單獨(dú)以PRP作為上頜竇底填充材料并同期植入種植體，術(shù)后6個月影像學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)上頜竇底與種植體根部骨質(zhì)連續(xù)。In-SeongJeon等[24]對β-TCP和RPR的病例報告顯示，使用RPR與骨移植材料復(fù)合植入牙槽骨缺損部位，術(shù)后6個月，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)牙槽嵴垂直距離增高已達(dá)到穩(wěn)定種植體的要求。

4 結(jié)語

牙槽骨的質(zhì)量對于即刻種植的術(shù)后效果至關(guān)重要。DouglassG等[25]研究表明，為了保證種植體的初期穩(wěn)定性，包埋種植體的骨高度至少為10mm，拔牙窩寬度應(yīng)大于4～5mm，且拔牙窩底部存在5mm以上的充分骨量。對于大于1mm的種植體周圍骨間隙，采用GBR術(shù)后可獲得良好效果。臨床使用時，需要根據(jù)受植區(qū)的條件，材料的性能等綜合考慮。但是，對于更大的骨缺損，骨填充材料及生物膜的選擇有待進(jìn)一步研究。利用組織工程學(xué)技術(shù)，將各生物材料復(fù)合使用，是當(dāng)前研究的重要方向。綜上所訴，隨著生物材料生產(chǎn)技術(shù)及組織工程學(xué)技術(shù)不斷提高，即刻種植手術(shù)中種植體周圍骨缺損的處理方法還有巨大的發(fā)展空間。

參考文獻(xiàn):

[1]BholaM,NeelyAL,KolhatkaS.Immediateimplantplacement:clinicaldecisions,advantagesanddisadvantages[J].JProsthodont，2008, 17(7):576-581.

[2]ShimonoK,OshimaM,ArakawaH，etal.Theeffectofgrowthfactorsforboneaugmentationtoenabledentalimplantplacement:Asystematicreview[J].JapaneseDentalScienceReview， 2010,4(6):43-53.

[3]鄒德鑫，宋紅星. 髂骨取骨并發(fā)癥研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述， 2010,16(19): 2988-2990.

[4]BarberHD,SeckingerRJ,HayclenRE,etal.Evalutionofosseointergrationofendosseousimplantsinradiated,Vascularizedfibulaflapstothemandible:APilotstudy[J].JOralMaxillofiacSurg， 1995,83(6):640-644.

[5]劉治慧，王慧明. 自體髂骨游離移植同期種植體植入修復(fù)骨量不足區(qū)牙缺失的動物實驗研究[J]. 中國口腔種植學(xué)雜志， 2006,11(3)：104-109.

[6]Becker.S.T,Bolte.H,schunemann.H，etal.Endocultivation:theinfluenceofdelayedvs.simultaneousapplicationofBMP-2ontoindividuallyformedhydroxyapatitematricesforheterotopicboneinduction[J].InternationalJournalofOralandMaxillofacialSurgery， 2012,41(9):1153-1160.

[7]SbordoneC,TotiP,GuidettiF，etal.Volumetricchangesaftersinusaugmentationusingblocksofautogenousiliacboneorfreeze-driedallogeneicbone.Anon-randomizedstudy[J].JournalofCranio-Maxillo-FacialSurgery， 2014，42:113-118.

[8]DudaM,PajakJ.TheissueofbioresorptionoftheBio-Ossxenogeneicbonesubstituteinbonedefects[J].AnnUnivMariaeCurieSklodowskaMed, 2004, 59(1):269-277.

[9]LiuL,PeiFX,TuCQ，etal.Immunologicalstudyonthetransplantationofanimproveddeproteinizedheterogeneousbonescaffoldmaterialintissueengineering[J].ChineseJournalofTraumatology. 2008,11(3):141-147.

[10]HideakiK,HidekiA,ArinobuT，etal.Bonemarrowcells(bonemarrow-deprivedmultipotentmesenchymalstromalcells)forbonetissueengineering:Basicsciencetoclinicaltranslation[J].TheinternationalJournalofBiochemistry&CellBiology，2011，43:286-289.

[11]KagamiH,AgataH.Thepotentialofsomaticstemcellsforalveolarbonetissueengineering[J].InternationalJournalofOral-MedicineScience，2010，9:1-10.

[12]MizunoM,FurueH.Limitedbuthererogeneousosteogenicresponseofhumanbonemarrowmesenchymalstemcellstobonemorphogeneticprotein-2andserum[J].GrowthFactors， 2010，28:34-43.

[13]JohanVanderStok,EstherM.M.VanLieshout,etal.BonesubstituteintheNetherlands-Asystematicliteraturereview[J].ActaBiomaterialia， 2011，7:739-750.

[14]SzaboG,SubaZ,HrabakK,etal.Autogeneousboneversusβ-tricalciumphosphategraftaloneforbilateralsinuselevations(2-and3-dimensionalcomputedtomographic,histologic,andhistomorphometricelaluations):preliminaryresults[J].IntJOralMaxillofacImplants, 2001,16:681-692.

[15]BergmannC,LindnerM,ZHANGW，etal. 3Dprintingofbonesubstituteimplantsusingcalciumphosphateandbioactiveglasses[J].ScienceDirect，2010，30:2563-2567.

[16]PolimeniG,AlbandarJM,WikesjoUME.Prognosticfactorsforalveolarregeneration:effectofspaceprovision[J].JournalofClinicalPeriodontology， 2005，32;591.

[17]蘇菊，王佐林. 探討引導(dǎo)骨再生技術(shù)在即刻種植中的應(yīng)用[J]. 口腔頜面外科雜志，2008,15(5):360-363.

[18]SculeanA,NikolidakisD,SchwarzF.Regenerationofperiodontaltissues:combinationsofbarriermembranesandgraftingmaterials-biologicalfoundationandpreclinicalevidence:asystematicreview[J].JournalofClinicalPeriodontology， 2008，35:106.

[19]AubinJT.Mesenchymalstemcellsandosteoblastdifferentiation.Principlesofbonebiology[M].SanDiego:AcademicPress, 2002：59-81.

[20]KesmasS,SwasdisonS,YodsonqaS，etal.Estheticalveolarridgepreservationwithcalciumphosphateandcollagenmembrane:Preliminaryreport[J].OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod， 2010，110:e24-e36.

[21]王雙義，李寧毅，王玉民，等. 富血小板血漿促進(jìn)軟組織損傷修復(fù)的實驗研究[J]. 現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010,24(4):268-272.

[22]SancheaAR,SheridanPJ,KuppLI.Isplatelet-richplasmatheperfectenhancementfactor?Acurrentreview[J].IntJOralMacillofacImplants,2003,18(1):93-103.

[23]CanakciCF,CanakciV,TatarA,etal.Increasedsalivarylevelof8-hydroxydeoxyguanosineisamarkerofprematureoxidativemitochondrialDNAdamageingingivaltissueofpatientswithperiodontitis[J].ArchImmunolTheExp(Warsz),2009,57(3):205-211.

[24]JeonIS,HeoMS,HanKH,etal.Verticalridgeaugmentationwithsimultaneousimplantplacementusingβ-TCPandPRP:Areportoftwocases[J].JournalofOralandMaxillofacialSurgery,Medicine,andPathology，2013(25):226-231.

[25]DouglassGL,MerinRL.Theimmediateimplant[J].JCalifDentAssoc,2002,30(5):262-265,369-374.

收稿日期(2014-9-15)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.02.051

中圖分類號：R783.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：7115-1004(2015)02-0238-03

通訊作者：張善勇(1972—)，男，博士，副主任醫(yī)師，顳下頜關(guān)節(jié)外科及牙槽外科，E-mail:zhangshanyong@126.com。

作者簡介：李慧萍(1992—)，女，在讀碩士研究生，口腔外科，Email：lhp1992122@163.com