ARDS并重度感染患者行俯臥位通氣的效果觀察及護(hù)理*

盛英張曉琳范煜

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院急診科，云南 昆明650011)

摘要：目的總結(jié)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)并重度感染患者行俯臥位通氣的效果觀察及護(hù)理體會(huì)，為ICU護(hù)士實(shí)施俯臥位通氣提供理論、實(shí)踐支持。方法對31例ARDS并重度感染患者實(shí)施俯臥位通氣，觀察患者體位變化后1h、24 h(統(tǒng)一單位)、48 h、72 h各項(xiàng)氧合指標(biāo)的變化。 結(jié)果俯臥位通氣明顯改善了肺的氧合功能，利于痰液及口咽部分泌物充分引流，患者俯臥位通氣后氧合明顯改善。結(jié)論俯臥位通氣在改善氧合的前提下降低了吸入氧濃度，從而減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。ICU護(hù)士在俯臥位通氣的實(shí)施中，要懂得如何安全有效地轉(zhuǎn)換患者的體位，提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，盡早發(fā)現(xiàn)及處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，充分發(fā)揮俯臥位通氣的療效。

關(guān)鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；俯臥位通氣；效果；護(hù)理體會(huì)

俯臥位通氣是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，把患者置于俯臥式體位[1]。俯臥位通氣可改善背側(cè)肺通氣，利于痰液充分引流，從而改善氧合。由于多種原因,這一技術(shù)近年來在我院應(yīng)用較少，我科自2012年對31例ARDS并重度感染患者進(jìn)行了嘗試性俯臥位通氣輔助治療，護(hù)士在俯臥位通氣的實(shí)施中，掌握了如何安全有效地轉(zhuǎn)換患者體位，并通過嚴(yán)密的監(jiān)測和精心的護(hù)理，有效的防止了其并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

本組31例患者,男17例,女14例，年齡42～73歲。均為急性起病，運(yùn)用呼吸機(jī)后仍不能改善氧合，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<200 mmHg，正位胸部X線片示雙肺浸潤影，無左心房高壓的證據(jù),符合ARDS的診斷，并伴有嚴(yán)重感染。在積極常規(guī)治療的同時(shí)，運(yùn)用俯臥位通氣后患者氧合明顯改善。

2方法

2.1俯臥位通氣方法俯臥前的準(zhǔn)備俯臥位通氣前應(yīng)向家屬和意識清醒的患者說明此項(xiàng)治療的目的、作用、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，減少恐懼心理，以取得理解和配合。準(zhǔn)備好支撐用的軟墊或枕頭。確保足夠的人力(至少5人)，其中醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士負(fù)責(zé)保護(hù)頭頸部和固定深靜脈導(dǎo)管，防止頸部的扭傷和靜脈導(dǎo)管的彎曲和移位，確保妥善固定，確保負(fù)壓吸引裝置完好，以便及時(shí)清除改變體位后出現(xiàn)的大量分泌物。停止普通鼻胃管留置改為鼻空腸管留置，俯臥前1小時(shí)禁止鼻飼，防止誤吸。俯臥位通氣期間每隔兩小時(shí)檢查鼻胃管是否有反流。檢查動(dòng)靜脈置管是否固定在位、通暢，是否需要更換，決定好翻身的方向，夾閉引流管，將所有的管道置于翻轉(zhuǎn)一側(cè)。具體實(shí)施步驟：先充分吸凈鼻腔、 口腔、咽喉和氣管內(nèi)分泌物。將FiO2設(shè)置為100%。由5人或6人同時(shí)實(shí)施體位轉(zhuǎn)變。1人站在患者床頭，負(fù)責(zé)患者的頭頸部及頭側(cè)的各種導(dǎo)管，床的左右兩側(cè)各站2人或 3人，先將患者移到床的一側(cè)(與翻轉(zhuǎn)方向相反的一側(cè))，兩手伸直，緊貼身側(cè)，由床頭者發(fā)出口令，先使患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位(90?)，進(jìn)而俯臥于床上。兩旁的組員在轉(zhuǎn)位時(shí)給予患者身體每一部分有足夠的支持，以防止患者受傷，同時(shí)注意防止患者身體的其他導(dǎo)管或儀器脫落。在患者胸部、髂部墊枕頭或軟墊，以保證胸腹部有一定的活動(dòng)度。腿部放置軟墊，以保證膝部不受壓，俯臥后患者頭略偏向一側(cè)，面部用減壓水凝膠支撐以保持適當(dāng)位置，防止眼睛受壓。雙臂抬起，肘部彎曲放在頭部兩側(cè)，下肢放置舒適體位，將心電圖電極及導(dǎo)線安置于背部, 放置的位置與仰臥位時(shí)相同。俯臥位通氣治療時(shí)間：每次俯臥時(shí)間2～3h，每日早晚各1次。

2.2護(hù)理

2.2.1確保轉(zhuǎn)換體位時(shí)的安全轉(zhuǎn)換體位前穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)；選擇最適當(dāng)?shù)姆矸椒?，有足夠的人手，保護(hù)好患者，減少耗氧量，防止患者因緊張、恐懼、掙扎導(dǎo)致受傷或?qū)Ч苊摴埽D(zhuǎn)換體位前后給予高濃度氧氣吸入 5～7L/min；翻轉(zhuǎn)過程中密切注意患者的情況。

2.2.2確保能達(dá)到俯臥式通氣的最佳效果要讓患者的腹部有空間移動(dòng)。用厚墊支持患者身體的幾個(gè)主要部分，包括頭部、胸部，髂部及小腿部分，定時(shí)檢查患者的腹部是否觸及床褥及墊，以確保腹部上下移動(dòng)，達(dá)到最佳的通氣效果，避免膝關(guān)節(jié)受壓。

2.3確保基礎(chǔ)護(hù)理的質(zhì)量

2.2.3生命體征監(jiān)測密切觀察患者心率、心律、血壓、呼吸、SpO2等。定時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測，觀察患者意識及瞳孔對光反射，如果患者在治療過程中出現(xiàn)躁動(dòng)不安、掙扎等不適，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.4呼吸道的護(hù)理實(shí)施俯臥位通氣前要充分吸除氣管內(nèi)痰液，口鼻腔分泌物，由于體位引流作用，俯臥位可使痰液易于向大氣管排出，并可利用俯臥位充分拍背，促使氣體分布均勻，加強(qiáng)氣體交換，故此，充分吸痰,保持呼吸道通暢至關(guān)重要，每次吸痰前予吸入純氧，防止SpO2下降；加強(qiáng)氣道濕化。嚴(yán)格無菌操作, 并注意病人的頭部偏向一側(cè),有助于觀察呼吸道通暢及呼吸機(jī)管道的情況。同時(shí)觀察痰液顏色、性狀及量, 并記錄。

2.2.5體位及皮膚護(hù)理俯臥位時(shí)面部，眼部、乳部、髖部及會(huì)陰部等部位受壓容易產(chǎn)生壓瘡。2h更換頭部、肢體的位置，防止頭頸過度牽拉。為減輕顏面部水腫，把頭部墊高15～30cm，注意轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，避免長期壓迫眶上神經(jīng)，患者雙手放置舒適位置，保持肩關(guān)節(jié)的功能位，防止臂叢神經(jīng)損傷。幫助患者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，防止肌肉萎縮。定時(shí)變換體位，調(diào)整各支撐物以解除壓力。因受壓而發(fā)紅的皮膚在改為仰臥位后及時(shí)給予局部按摩理療使之恢復(fù)。

2.2.6各種管道的護(hù)理

3.3.4.1①人工氣道的護(hù)理翻身過程中避免氣管插管(氣切套管)阻塞、折疊、松脫或意外拔管的發(fā)生。測量記錄氣管插管的插入深度,觀察是否改變體位牽拉引起氣管插管的移位脫出,設(shè)專人保護(hù)氣管插管(氣切套管),維持通氣的連貫性。②深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理：翻身前妥善連接導(dǎo)管,膠布固定,保證輸液管道的長度以免針管脫出。俯臥位時(shí)觀察是否壓迫導(dǎo)管引起輸液不暢,定時(shí)沖管以防深靜脈導(dǎo)管堵塞。③其它引流管的護(hù)理：翻身前合理穩(wěn)妥胃管。夾閉導(dǎo)尿管，以免返流，放掉尿袋內(nèi)過多的尿液，將胃管、尿管及引流袋就近固定于身體一側(cè)的衣服上。翻身后立即松開，并檢查連接是否完好。

2.2.7鎮(zhèn)靜的護(hù)理俯臥位通氣時(shí)病人出現(xiàn)煩燥現(xiàn)象即有明顯的心率加快、血壓升高、人機(jī)拮抗及氣道壓力增高的表現(xiàn)，在護(hù)理過程中，持續(xù)監(jiān)護(hù)血壓、心率、血氧飽和度、氣道壓力、呼吸阻力及人機(jī)拮抗的現(xiàn)象，遵醫(yī)囑適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜或肌松藥，必要時(shí)給予肢體約束與固定防止管道脫落[2]。

2.2.8心理護(hù)理對清醒患者和家屬需耐心解釋，使患者及其家人了解治療的必要性，從而取得配合。

2.2.9盡早發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥防治密切觀察患者情況，盡早發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，如低血壓，扭傷，眼球或角膜損傷，眼眶周圍或結(jié)膜水腫，壓瘡及導(dǎo)管脫落等。本組患者俯臥位時(shí)因護(hù)士觀察護(hù)理及時(shí)，未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3結(jié)果

3(核對樣本量)例患者實(shí)施俯臥位通氣后1h后各項(xiàng)指標(biāo)變化不明顯，在24h、48h、72h的PaO2/FiO2較初始仰臥位改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著時(shí)間延長及供氧濃度的降低，患者PaO2、SpO2進(jìn)一步出現(xiàn)升高，氧合明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1　俯臥位通氣后24 h、48 h、72 h的PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2比較±s)

注：*與初始仰臥位相比，P<0.05；**與初始仰臥位相比，P<0.01。

4討論

ARDS是由多種原因所致的，由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，并導(dǎo)致的以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。我們給予俯臥位通氣改善氧合的原理是：5.1.1①使肺內(nèi)氣體重新分布：肺部的底部或較低部分通氣較佳，這是因?yàn)榉尾勘旧淼闹亓?，令到肺部底部的胸膜?nèi)壓的負(fù)壓變得較小，所以順應(yīng)性較大。通氣時(shí)，便會(huì)有較多氣體走到這個(gè)部分。患者處于俯臥式體位，通氣時(shí)氣體送往底部正常的肺部便能產(chǎn)生正常的通氣，而被轉(zhuǎn)往上方已變實(shí)的肺部，會(huì)因地心引力等的關(guān)系而重新慢慢張開，背側(cè)通氣改善，肺內(nèi)通氣分布更均勻，從而改善氧合，使肺內(nèi)氣體重新分布[3]。②改善膈肌運(yùn)動(dòng)：俯臥位時(shí)背側(cè)膈肌向尾側(cè)移位，使局部肺組織復(fù)張，減少通氣血流灌注比值(V/Q)失調(diào)。③減輕心臟對肺的壓迫：仰臥位時(shí)心臟重量直接垂直壓迫肺向背側(cè)胸壁，使該部位的肺組織通氣、血流受限，而俯臥位時(shí)心臟重量作用于胸骨，從而改善心臟下肺單位的通氣灌注。④功能殘氣量的增加：俯臥位時(shí)墊起患者的肩部和髖部會(huì)使胸廓和腹部的運(yùn)動(dòng)改善，增加功能殘氣量，改善氧合與功能殘氣量[4]。⑤V/Q的改善和分流減少：不論任何情況，當(dāng)肺部內(nèi)的通氣減少或血流灌注不足，都會(huì)導(dǎo)致通氣及血液灌注比例不均，引致氣體交換失調(diào)。而俯臥位通氣使肺內(nèi)通氣改善，從而改善V/Q和分流的減少，從而改善氧合[4]。另外，俯臥位通氣還利于的痰液引流。由于改變重力的原因，可以使肺部靠近背側(cè)的痰液根據(jù)重力引流向主支氣管，更利于護(hù)士物理手法拍痰，痰液通過振動(dòng)發(fā)生充分的引流后更容易被抽出。在利于患者呼吸功能改善的同時(shí)，俯臥位通氣可減少患者皮膚壓瘡的發(fā)生。仰臥位及側(cè)臥位對于長期臥床的住院患者也不能完全避免壓瘡的產(chǎn)生，俯臥位的應(yīng)用使患者的體位發(fā)生了徹底的改變，使背側(cè)及側(cè)位時(shí)容易受壓的部位得到了充分的休息，更減少了壓瘡的產(chǎn)生。

綜上所述：俯臥位通氣在改善氧合的前提下降低了吸入氧濃度，從而減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。減少了患者因?yàn)樘狄阂鞑粫呈共∏榧又?，同時(shí)利于護(hù)士行物理翻身拍背操作，減少因痰液引流不暢使用支氣管纖維鏡的使用率，減輕患者的痛苦，此技術(shù)在臨床上已普遍作為應(yīng)用于處理ARDS患者的策略之一[5]。但是俯臥位通氣也給護(hù)理帶來了一定的難度，作為ICU護(hù)士要熟練掌握安全轉(zhuǎn)換患者體位的操作方法，進(jìn)行密切的監(jiān)測和提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，更好的發(fā)揮俯臥位通氣的治療作用。

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收稿日期(2014-10-19)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.02.047

中圖分類號：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：7115-1004(2015)02-0232-03

通訊作者：*

作者簡介：盛英(1978—)，女，云南昆明人，主管護(hù)師，大專，主要從事臨床護(hù)理工作。張曉琳。