趙黎紅,衛(wèi)波,尹有寬
恩替卡韋初治慢性乙型肝炎耐藥1例報(bào)道
趙黎紅,衛(wèi)波,尹有寬
作者單位:201299上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院感染病科(趙黎紅,衛(wèi)波);復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染病科(尹有寬)
第一作者:趙黎紅,女,42歲,主治醫(yī)師。主要從事肝病及傳染病的診治工作。E-mail:csqzgx@163.com
【關(guān)鍵詞】慢性乙型肝炎;恩替卡韋;替諾福韋酯;初治;耐藥
Viralogic breakthrough in a patient with chronic hepatitis B receiving entecavir therapy
Zhao Lihong,Wei Bo,Yin Youkuan.Depart-
ment of Infectious Diseases,People's Hospital,Pudong New District,Shanghai 201299,China
【Key words】Hepatitis B;Entecavir;Tenofovir;Naive-treatment;Drug resistance
LAVA技術(shù)則有助于醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確判斷肝占位性病變的各期動(dòng)態(tài)變化和血液供應(yīng)狀態(tài),進(jìn)而明顯提高病變,尤其是小病灶組織的定性診斷,對(duì)于鑒別診斷肝臟病變的良惡性和指導(dǎo)臨床治療具有重要的價(jià)值。此外,還可應(yīng)用LAVA技術(shù)評(píng)估惡性腫瘤的嚴(yán)重程度和預(yù)后情況[11],但LAVA增強(qiáng)掃描檢查對(duì)缺乏血管組織的腫瘤病變難以清晰地顯示,T2WI掃描信號(hào)也無(wú)法顯示短T2腫瘤組織。DWI恰好可彌補(bǔ)上述檢查的缺點(diǎn),不需要增強(qiáng)掃描即可敏感地檢測(cè)出病變組織,且具有成像速度快,檢查方法簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn),明顯提高了MRI診斷肝臟占位性疾病的準(zhǔn)確性[12]。較多研究結(jié)果顯示,DWI聯(lián)合LAVA增強(qiáng)掃描檢查可早期定性診斷病灶組織,顯著性增加掃描信息,明顯提高了診斷的準(zhǔn)確性[13]。
本研究結(jié)果顯示,DWI聯(lián)合LAVA增強(qiáng)掃描對(duì)各種肝占位性病變的診斷明顯高于單項(xiàng)檢查,說(shuō)明DWI和LAVA不能相互替代,而聯(lián)合應(yīng)用可有效提高診斷準(zhǔn)確率。
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患者女,26歲。因發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性7年,血清ALT升高3天于2013年3月20日入院。緣于2006年春體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性,肝功能一直正常,未處理。有乙型肝炎家族史。性病變中的應(yīng)用價(jià)值.放射學(xué)實(shí)踐,2010,25(12):1371-1372.
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總之,醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)令人充滿敬意的行業(yè),堅(jiān)持以人為本原則,體現(xiàn)醫(yī)者仁心的高尚精神,提升醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì),激發(fā)醫(yī)學(xué)生對(duì)職業(yè)的熱愛(ài),構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系, 讓醫(yī)學(xué)生在日常學(xué)習(xí)、生活和社會(huì)實(shí)踐中體會(huì)到人文精神,堅(jiān)定的從醫(yī)信心,才能真正實(shí)現(xiàn)“健康所系,性命相托”的偉大使命。
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(收稿:2014-09-16)
(本文編輯:陳宗炳)
于2013年1月行剖宮產(chǎn),產(chǎn)后2個(gè)月體檢發(fā)現(xiàn)ALT 91 U/L(正常值上限40 U/L),AST 48 U/L。血清HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽(yáng)性,而抗-HBs、抗-HBe陰性,HBV DNA為3.14× 106IU/ml。腹部B型超聲檢查見(jiàn)肝臟形態(tài)正常,包膜光滑,回聲增粗,均勻,肝內(nèi)管道清晰,脾臟無(wú)腫大。血清ALT 111 U/L,AST 49 U/L,排除其他原因所致肝損傷,診斷為慢性乙型肝炎。根據(jù)患者以往無(wú)抗病毒治療史,認(rèn)定為初治患者,予以恩替卡韋0.5 mg/d抗病毒治療,1月后HBV DNA 為1.67×103IU/ml,肝功能正常。9月5日復(fù)查發(fā)現(xiàn)HBV DNA為2.12×104IU/ml,肝功能正常。10月26日復(fù)查HBV DNA為4.53×104IU/ml,即進(jìn)行HBV基因耐藥檢測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn)拉米夫定耐藥位點(diǎn)rt M204V和rt L180M以及恩替卡韋耐藥位點(diǎn)rt T184I發(fā)生變異。診斷為乙型肝炎病毒基因突變,恩替卡韋耐藥,遂換用替諾福韋酯繼續(xù)抗病毒治療,1月后HBV DNA轉(zhuǎn)陰,肝功能正常。隨訪1年血清HBV DNA陰性,肝功能正常。目前該患者繼續(xù)服用替諾福韋酯進(jìn)行治療。患者在恩替卡韋治療期間無(wú)漏服、酗酒或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素情況。
抗病毒是治療慢性乙型肝炎的關(guān)鍵,只要有適應(yīng)證,且條件允許,就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療[1]??共《舅幬锇ㄆ胀ǜ蓴_素和長(zhǎng)效干擾素及核苷(酸)類(lèi)似物。核苷(酸)類(lèi)似物有恩替卡韋、替比夫定、拉米夫定、阿德福韋酯等。核苷(酸)類(lèi)似物作用于HBV逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程,通過(guò)與dNTP競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合而阻止病毒DNA的合成。由于核苷(酸)類(lèi)似物需要長(zhǎng)期應(yīng)用,因而有發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生耐藥,會(huì)影響治療效果,導(dǎo)致治療失敗。
一般情況下,應(yīng)用恩替卡韋初治患者6個(gè)月內(nèi)很少發(fā)生耐藥情況。恩替卡韋耐藥突變必須要在拉米夫定耐藥突變位點(diǎn)rtM204I/V+rtLl80M的基礎(chǔ)上,發(fā)生rtT184或rtS202或rtM250位點(diǎn)的變異[2]。1個(gè)位點(diǎn)發(fā)生變異的幾率大概為五萬(wàn)分之一,而3個(gè)位點(diǎn)同時(shí)發(fā)生變異的幾率則在千萬(wàn)分之一左右。有報(bào)道,初治應(yīng)用恩替卡韋要在3~5年后才能累積起3個(gè)以上位點(diǎn)的變異,才可能出現(xiàn)臨床耐藥[3]。對(duì)于核苷類(lèi)藥物初治患者來(lái)說(shuō),應(yīng)用恩替卡韋治療的耐藥率極低,5 a累計(jì)耐藥發(fā)生率僅為1.2%[4]。本例患者在服用恩替卡韋僅半年即發(fā)生耐藥,說(shuō)明該患者可能對(duì)拉米夫定天然耐藥,在恩替卡韋治療過(guò)程中,野生株得到控制,而天然耐藥株大量復(fù)制,繼而發(fā)生rtT184位點(diǎn)變異,導(dǎo)致恩替卡韋耐藥。
在治療慢性乙型肝炎過(guò)程中,如發(fā)生恩替卡韋耐藥,可選擇:(1)恩替卡韋加用阿德福韋酯聯(lián)合治療[1];(2)換用替諾福韋酯[5]。恩替卡韋是核苷類(lèi)似物,替諾福韋酯是核苷酸類(lèi)似物,兩藥分屬不同的種類(lèi),沒(méi)有交叉耐藥性。本例患者在發(fā)生恩替卡韋耐藥后,給予換用替諾福韋酯繼續(xù)抗病毒治療,1個(gè)月后血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰,肝功能正常。此后1年定期隨訪,一直維持HBV DNA陰性,肝功能正常。
恩替卡韋初始治療慢性乙型肝炎患者發(fā)生基因型耐藥的情況很低,但國(guó)內(nèi)外有研究表明對(duì)于高病毒載量的患者,其病毒突變的頻率也相應(yīng)增加。防止耐藥是抗病毒治療的關(guān)鍵,在治療過(guò)程中定期隨訪是很有必要的,可以早期發(fā)現(xiàn)耐藥,及時(shí)調(diào)整治療方案,提高抗病毒的療效。
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(本文編輯:陳從新)
·綜述·
DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2015.02.028
通訊作者:尹有寬,E-mail:yinyoukuan@163.com