丁　俊，楊美平，張家耀，張　勇，樸春杰

作者單位：445000湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院西醫(yī)部肝膽外科（丁俊，張家耀，張勇），湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院婦科（楊美平），吉林省延邊中醫(yī)醫(yī)院外科（樸春杰）

肝葉切除聯(lián)合選擇性入肝血流阻斷治療嚴(yán)重肝外傷臨床觀察

丁俊，楊美平，張家耀，張勇，樸春杰

作者單位：445000湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院西醫(yī)部肝膽外科（丁俊，張家耀，張勇），湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院婦科（楊美平），吉林省延邊中醫(yī)醫(yī)院外科（樸春杰）

第一作者：丁俊，男，34歲，本科，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科的臨床工作。Email:1409049318@qq.com

【摘要】目的探討肝葉切除聯(lián)合選擇性入肝血流阻斷治療嚴(yán)重肝外傷的臨床效果。方法選取本院2011年2月～2013 年2月診治的嚴(yán)重肝外傷患者53例為觀察組，行肝葉切除聯(lián)合選擇性入肝血流阻斷治療。選取本院2008年2月～2011年1月診治的嚴(yán)重肝外傷患者57例為對(duì)照組，行肝葉切除治療。比較兩組患者的手術(shù)指征、預(yù)后情況、并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間為（219.6±40.5）min，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組[（186.4±37.9）min，P<0.05]；術(shù)中出血量為（937.4±172.3）ml、術(shù)后住院時(shí)間為（17. 9±3.4）d，均顯著小于對(duì)照組[分別為（2516.8±341.2）ml和（20.1±4.3）d，P<0.05]；觀察組患者治愈51例（96.2%），顯著高于對(duì)照組治愈48例（84.2%，P<0.05）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，顯著低于對(duì)照組的19.3%（P<0.05）。結(jié)論肝葉切除聯(lián)合選擇性入肝血流阻斷是治療嚴(yán)重肝外傷的有效方法，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，可明顯提高患者的治愈率，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重肝外傷；肝葉切除；選擇性入肝血流阻斷

Clinical observation of hepatectomy combined with selective hepatic inflow occlusion in treatment of patients with

severe liver trauma

Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture，Enshi445000，Hubei Province，China

Ding Jun，Yang Meiping，Zhang Jiayao，et al. Department of Hepatobiliary Surgery，the Central Hospital of

肝外傷是臨床常見的一種急危重癥，多為穿透?jìng)蜮g挫傷，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)大出血而引發(fā)出血性休克，危及患者生命[1，2]。同時(shí)大量膽汁溢入腹腔，還可誘發(fā)膽汁性腹膜炎，病死率達(dá)15%～20%，可直接影響患者的預(yù)后。首選的治療方案為手術(shù)治療[3-4]。本研究總結(jié)了53例嚴(yán)重肝外傷患者的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例來源本院2011年2月～2013年2月診治的嚴(yán)重肝外傷患者53例，男性28例，女性25例；年齡為16～71歲，平均年齡為（37.2±14.6）歲。致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?2例，高處墜落傷10例，擠壓傷1例。參考1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)制定的肝臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，肝外傷Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)20例、Ⅴ級(jí)15例。手術(shù)延遲時(shí)間為2～10 h，平均手術(shù)延遲時(shí)間為（3.8±1.6）h。本院2008年2月～2011年1月診治的嚴(yán)重肝外傷患者57例，男性31例，女性26例；年齡為18～70歲，平均年齡為（37.6±15.0）歲。致傷原因?yàn)椋航煌ㄊ鹿蕚?4例，高處墜落傷11例，擠壓傷2例。肝臟損傷分級(jí)情況：Ⅲ級(jí)

21例、Ⅳ級(jí)22例、Ⅴ級(jí)14例。手術(shù)延遲時(shí)間為2～11 h，平均手術(shù)延遲時(shí)間為（3.9±1.7）h。排除患有器質(zhì)性疾病、精神疾病、感染性疾病和血液病患者。兩組患者性別、年齡、致傷原因、肝臟損傷分級(jí)程度和手術(shù)延遲時(shí)間等無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法對(duì)近年收治的53例患者（觀察組）行肝葉切除聯(lián)合選擇性入肝血流阻斷治療。開腹后，使用Pringle法阻斷第一肝門入肝血流，判定患者的肝外傷狀況，觀察出血部位，包括肝靜脈和下腔靜脈，采用紗布填塞控制出血，吸出腹腔內(nèi)積血。對(duì)無臟器破裂者，給予患者自體血回輸。根據(jù)患者病情，適時(shí)擴(kuò)大切口，暴露肝損傷及出血部位。對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性肝葉切除術(shù)治療。然后，行選擇性入肝血流阻斷治療，切開肝門板，使用血管鉗，緊靠患者的左或右格利森氏鞘插入肝組織，放入彈性阻斷帶，阻斷左或右半肝入肝血流。在患者肝后下腔靜脈前方與肝后下腔靜脈右側(cè)方，放入繞肝提拉帶，用于阻斷患者健肝側(cè)斷面血流；對(duì)早年收治的57例患者（對(duì)照組），實(shí)施肝葉切除治療，操作方法同觀察組。使用非選擇性入肝血流阻斷治療。方法如下：間歇性阻斷第一肝門入肝血流，也稱為Pringle法，控制每次阻斷時(shí)間為15～20 min，間隔5 min后再次實(shí)施肝門阻斷，在13例患者采用這種方法。全肝血流阻斷法，間歇性阻斷第一肝門入肝血流，再依次進(jìn)行肝下下腔靜脈阻斷和肝上下腔靜脈阻斷，在27例患者使用這種方法。改良式全肝血流阻斷法，即Pringle法聯(lián)合阻斷腎靜脈水平以上肝下下腔靜脈，以控制出血。然后，再選擇前入路劈開左右半肝，將肝后下腔靜脈的出血部位顯露出來，在直視狀態(tài)下修補(bǔ)下腔靜脈破裂口，在17例患者采用這種方法。

1.3觀察指標(biāo)觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、預(yù)后情況、并發(fā)癥情況（切口感染、膽漏、多器官功能衰竭、術(shù)后出血、凝血功能障礙、肺部感染）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

表1　兩組患者手術(shù)指標(biāo)（x±s）的比較

3　討論

肝臟是人體腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器。如果發(fā)生穿透?jìng)蜮g挫傷，將會(huì)大幅降低肝臟功能。由于肝臟內(nèi)血運(yùn)豐富，并含有肝內(nèi)膽管，因此傷后大量失血致出血性休克，大量膽汁溢入腹腔，引起膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，會(huì)直接危及患者的生命，影響患者預(yù)后[5～7]。手術(shù)治療是嚴(yán)重肝外傷的首選治療方案[8～10]。在嚴(yán)重肝外傷發(fā)生后，首先要解決的問題就是止血、有效清除患者體內(nèi)的失活組織，還要注意控制術(shù)后膽漏和臟器破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，建立良好的腹腔引流可以保證手術(shù)治療的成功。

清創(chuàng)性肝葉切除是臨床上用于治療嚴(yán)重肝外傷的一種常用方法，有效控制出血，顯著改善患者預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[11～13]。當(dāng)嚴(yán)重肝外傷發(fā)生后，僅給予患者簡(jiǎn)單的縫合止血可能造成術(shù)后再次出血的發(fā)生，因?yàn)榕K器裂傷后雖然對(duì)合良好，但其內(nèi)遺留的壞死組織有可能造成膽漏和活動(dòng)性出血的發(fā)生。因而及時(shí)地清除壞死組織，可更好地顯露肝臟深部損傷的血管和膽管，讓術(shù)者在直視狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)部位的結(jié)扎和修補(bǔ)，可以達(dá)到徹底止血和預(yù)防膽漏的目的，這種方法可以最大限度地保留患者的肝組織，有效保持患者術(shù)后的肝臟功能。清創(chuàng)性肝葉切除不會(huì)增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷范圍，還可顯著加速患者術(shù)后的早期康復(fù)，效果顯著。

在嚴(yán)重肝外傷發(fā)生時(shí)，臨床上常用的肝血流阻斷方法為選擇性入肝血流阻斷，該方法可快速尋找到患者的出血部位，給予有效的止血處理，明顯減少對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，還能大幅減少患者的出血量，對(duì)于穩(wěn)定患者的病情非常重要[14，15]。間歇性阻斷第一肝門入肝血流法的操作是很簡(jiǎn)單的，可快速控制患者的出血，保證術(shù)野清晰，但有時(shí)該方法不能全面控制出血，給探查肝靜脈和下腔靜脈帶來困難，該方法還有可能導(dǎo)致機(jī)體肝臟的缺血，誘發(fā)再灌注損傷，因而我們?cè)诮瓴捎眠x擇性入肝血流阻斷法，針對(duì)性地阻斷患者傷側(cè)入肝血流實(shí)施阻斷，維持健側(cè)入肝血流，明顯減少肝缺血再灌注損傷的發(fā)生，有助于保證肝內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，說明清創(chuàng)性肝葉切除聯(lián)合選擇性入肝血流阻斷治療嚴(yán)重肝外傷的效果較好，可明顯減少對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者的住院時(shí)間，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)。觀察組患者治

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較見表1。

2.2兩組患者預(yù)后情況比較觀察組患者治愈51例（96.2%），顯著高于對(duì)照組的48例（84.2%，P<0.05）。

2.3兩組患者并發(fā)癥情況比較見表2。

表2　兩組患者并發(fā)癥（%）比較

愈率明顯高于對(duì)照組，說明清創(chuàng)性肝葉切除聯(lián)合選擇性入肝血流阻斷治療嚴(yán)重肝外傷的效果顯著。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，手術(shù)引發(fā)的切口感染、膽漏、多器官功能衰竭、術(shù)后出血、凝血功能障礙、肺部感染等并發(fā)癥事件較少，有助于控制患者的病情，利于患者的早期康復(fù)。

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（收稿：2014-02-14）

（本文編輯：陳宗炳）

·短篇論著·

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.02.026

通訊作者：張家耀，Email:zhangjiayao@sohu.com