賀淑芳，張 智，龔良晨，朱元方

（南昌大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006）

妊娠合并腸梗阻多發(fā)生于妊娠晚期，發(fā)病率低，且因孕期子宮表面積增大，吸收毒素增多，使病情發(fā)展更快、更嚴重。Meyerson等［1］報道，妊娠合并腸梗阻中，孕產(chǎn)婦病死率達10%～20%，圍產(chǎn)兒病死率達30%～50%。本研究回顧性分析南昌大學第一附屬醫(yī)院2005年1月至2014年12月收治的20例妊娠合并腸梗阻患者的臨床資料，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2005年1月至2014年12月共收治孕婦48351例，妊娠合并腸梗阻病例20例，發(fā)病率為0.04%。孕婦年齡27～41歲，其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；中孕期8例，晚孕期12例；因孕前手術如闌尾炎術后粘連導致腸梗阻13例，腸扭轉(zhuǎn)導致腸梗阻6例，腸套疊導致腸梗阻1例，其中除2例腸扭轉(zhuǎn)所致腸梗阻引起胎死宮內(nèi)并腸穿孔，其余均母兒預后良好。

1.2 診斷標準

妊娠期受增大子宮影響，常使腸梗阻失去典型癥狀和體征。主要癥狀有持續(xù)性或陣發(fā)性腹部絞痛，伴惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便等，查體腹部可見腸型、腸蠕動波，聽診腸鳴音亢進、呈高調(diào)金屬音，可聞及氣過水聲，腹部X線檢查出現(xiàn)腸管擴張并有氣液平面的腸袢，排除其他妊娠期急腹癥等［2］。

1.3 治療方法

早期均行禁食、胃腸減壓、補液維持水電解質(zhì)酸堿平衡、廣譜抗生素等保守治療，對保守治療12～24h后癥狀無好轉(zhuǎn)者行手術治療。

1.4 治療結果及預后

有8例妊娠期腸梗阻患者經(jīng)保守治療后腹脹緩解，肛門恢復排氣排便，妊娠得以繼續(xù)，孕足月分娩，母兒預后良好。

有10例妊娠期腸梗阻患者行手術治療，術中探查發(fā)現(xiàn)5例系由于此前的手術如闌尾炎形成的粘連帶引起腸梗阻，其中6例合并早產(chǎn)，4例足月分娩，母兒預后均良好。10例患者中，3例因孕周尚小，僅行粘連松解術；有2例同時行粘連松解術及剖宮產(chǎn)術；4例因腸扭轉(zhuǎn)致腸壞死行壞死部分腸管切除術＋腸吻合術＋剖宮產(chǎn)術；1例因腸套疊行腸管切除術＋腸吻合術＋剖宮產(chǎn)術。

另有2例腸扭轉(zhuǎn)因未能早期診斷致胎死宮內(nèi)、腸穿孔，終止妊娠后行急診剖腹探查術，術中切除破損腸段行造瘺術及二期還納術。

2 討論

2.1 妊娠合并腸梗阻的病因

妊娠期逐漸增大的子宮推擠腸袢，加上以往手術的粘連，腸管局部受壓或扭轉(zhuǎn)而形成梗阻，或因腸系膜過短或過長，受妊娠子宮推擠可使小腸順時針扭轉(zhuǎn)而發(fā)生梗阻。其次由腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸道惡性腫瘤等引起。本研究觀察到妊娠期腸梗阻亦以既往手術粘連居多，20例中有6例是由于既往的闌尾炎手術粘連造成的。

2.2 妊娠合并腸梗阻的診斷

妊娠合并腸梗阻的診斷需與其他妊娠期常見的急腹癥相鑒別如妊娠期子宮破裂、胎盤早剝、妊娠合并急性闌尾炎、妊娠合并急性胰腺炎、妊娠合并急性膽囊炎等。本組中有8例患者出現(xiàn)腹痛或腹脹，伴或不伴嘔吐及肛門停止排氣排便，大部分患者自覺癥狀明顯而體征輕微，有2例被誤認為是宮縮診斷為先兆臨產(chǎn)，因合并瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)探查時確診；有1例被誤診為是急性胰腺炎，剖宮產(chǎn)術中探查時發(fā)現(xiàn)系腸套疊引起腸梗阻。分析上述病例的臨床表現(xiàn)，當出現(xiàn)與宮縮不相符的腹痛、腹脹時，伴或不伴有難以用其他原因解釋的反復嘔吐時應想到妊娠合并腸梗阻的可能。

2.3 妊娠合并腸梗阻的輔助檢查

妊娠期因顧慮到X線對胎兒的影響，有時會延誤腸梗阻的診治，尤其在基層醫(yī)院。B超檢查簡便、安全、無創(chuàng)，有時能早期見到腸管擴張和積液現(xiàn)象，且能協(xié)助膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等的鑒別診斷，具有重要的臨床意義。本研究有些病例入院后行B超檢查，也看到不同程度的腸管擴張及腸腔積液，提示腸梗阻的診斷。但當臨床高度懷疑妊娠合并腸梗阻時，需要及時行腹部X線檢查。已有研究［3］表明，妊娠中晚期的X線檢查對胎兒的影響甚微，64排螺旋CT多平面重建對急性腸梗阻的梗阻部位、病因及病灶范圍的確定有很高的準備率，有利于臨床方案的制定。

2.4 妊娠合并腸梗阻的治療

妊娠合并腸梗阻如果沒有得到及時的診斷和正確的治療，可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥如腸穿孔、感染性休克、胎死宮內(nèi)甚至孕產(chǎn)婦死亡。本研究中有2例患者系孕中期合并腸梗阻因顧慮到X線對胎兒的影響，未能及早行X線檢查，致使胎死宮內(nèi)、腸穿孔，患者因感染性休克行急診剖腹探查手術，術中證實腸扭轉(zhuǎn)、腸穿孔，遂切除病變腸管并行造瘺術，3個月后行二期腸還納術，對患者造成了非常嚴重的后果。本研究中有1例患者誤診為妊娠合并急性胰腺炎，行剖宮產(chǎn)終止妊娠時探查腹腔發(fā)現(xiàn)系腸套疊引起的絞窄性梗阻，行壞死腸段切除。因此對于臨床上高度懷疑妊娠合并腸梗阻者，若一時難以確診，特別病情繼續(xù)進展者，應放寬剖腹探查指征，尤其在胎兒肺部成熟時或有良好的新生兒監(jiān)護條件時，及應時果斷采取手術治療，以免貽誤病情。

2.5 妊娠合并腸梗阻胎兒的處理

妊娠合并腸梗阻經(jīng)非手術治療癥狀緩解者，可繼續(xù)妊娠。本研究6例患者中期妊娠合并腸梗阻經(jīng)禁食、胃腸減壓治療后癥狀緩解，繼續(xù)妊娠，后足月分娩活嬰。既往認為妊娠合并腸梗阻發(fā)生于28～34周時，增大的妊娠子宮對外科手術操作影響很大，建議在促胎肺成熟的基礎上同時行剖宮產(chǎn)術。本研究有3例妊娠期腸梗阻患者孕周發(fā)生于28～34周，手術時僅行外科處理緩解腸梗阻，術前術后積極給予保胎治療，患者均期待至足月分娩。因此筆者建議，對保守治療無效且孕周遠小于34周的晚期妊娠合并腸梗阻者，若無產(chǎn)科指征，可僅行外科手術治療腸梗阻，術中操作盡量輕柔，術前術后積極給予保胎治療，盡量延長孕周；而對于孕周大于34周，因膨大的子宮使術野難以暴露，難以操作，估計胎肺已成熟，可先行剖宮產(chǎn)再行腸梗阻手術。

綜上所述，當孕婦出現(xiàn)與宮縮不相符的腹痛，伴惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便，尤其既往有手術史時，應高度警惕妊娠合并腸梗阻的可能，及時行X線檢查，若病情繼續(xù)進展者，應放寬剖腹探查指征。

［1］Meyerson S，Holtz T，Ehrinpreis M，et al.Small bowel obstruction in pregnancy［J］.Am J Gastroenterol，1995，90（2）:299－302.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:162－163.

［3］李偉.64排螺旋CT多平面重建對急性腸梗阻的診斷價值［J］.南昌大學學報:醫(yī)學版，2013，53（7）:22－24，27.