朱正明，孫慧慧，范慧倩，肖柔柔

(南昌大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科，南昌 330006)

腹腔鏡下胃遠端癌根治術三角吻合2例

朱正明，孫慧慧，范慧倩，肖柔柔

(南昌大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科，南昌 330006)

目的探討三角吻合術在腹腔鏡下胃遠端癌根治術中的可行性。方法對2例胃癌患者行腹腔鏡下胃遠端胃癌根治術，術中采用三角吻合術。結(jié)果2例手術均順利完成，無中轉(zhuǎn)腹腔鏡輔助胃癌根治術或開腹。手術時間分別為138、132 min，吻合時間分別為18、20 min，術中出血量分別為40、30 mL。術后2～3 d患者排氣且能下床活動，住院時間分別為11、12 d。術后患者未出現(xiàn)吻合口出血、吻合口狹窄或吻合口瘺、胃排空障礙、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥。結(jié)論在臨床進行腹腔鏡下胃遠端癌根治術時可行三角吻合術。

三角吻合術； 胃癌； 腹腔鏡

相對于傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術,腹腔鏡輔助胃癌根治術顯然具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢而且已被廣泛應用于早期胃癌[1]。盡管如此，腹腔鏡輔助胃癌根治術仍需要在腹部取輔助切口，如在腹腔吻合僅需擴大臍部穿刺孔將標本從臍下切口取出即可，三角吻合術即是一種完全腹腔鏡下腹腔內(nèi)完成吻合的一種方式，從而進一步減小腹部切口，相應地減少手術對患者的創(chuàng)傷。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1)患者女性，49歲，因“上腹部隱痛不適7年，燒灼樣疼痛1月”于2013年10月1日來南昌大學第二附屬醫(yī)院就診。既往有胃潰瘍病史，外院胃鏡病理提示胃竇腺癌。查體：無貧血面容，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹平，上腹部輕壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及，直腸指檢盆地未觸及腫塊及結(jié)節(jié)。入院查全腹部CT提示未見胃周淋巴腫大及明顯遠處轉(zhuǎn)移；胃鏡示胃竇后壁凹凸不平、有線狀淺潰瘍，范圍2.0 cm×1.8 cm，病理報告示胃竇低分化腺癌。其余術前檢查如血常規(guī)、血生化、凝血四項、胸部X片、心電圖等無明顯異常。術中腔鏡探查未見明顯轉(zhuǎn)移，胃表面未見腫塊、胃周無腫大淋巴結(jié)。術后病理示：胃竇低分化腺癌，侵及黏膜下層，兩切緣未見癌累及，小彎側(cè)找及淋巴結(jié)22枚未見轉(zhuǎn)移。

2)患者男性，49歲，因“左上腹部隱痛不適1月，加重1周”于2013年12月20日入院。門診胃鏡示胃體、胃角交界處3.0 cm×3.0 cm潰瘍，底部堅硬，質(zhì)地脆；病理結(jié)果提示胃角中分化腺癌。查體：無貧血面容，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹平，無明顯壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，直腸指檢盆地未觸及腫塊及結(jié)節(jié)。入院查全腹部CT提示無遠處轉(zhuǎn)移及局部廣泛轉(zhuǎn)移，術前檢查如血常規(guī)、血生化、凝血四項、胸部X線片、心電圖等無明顯異常。術中腔鏡探查未見明顯轉(zhuǎn)移，胃表面未見腫塊、胃周無腫大淋巴。術后病理示：(胃)低-中分化腺癌，侵及胃壁淺肌層，手術切緣未見癌組織累及，小彎側(cè)找及淋巴結(jié)21枚及大彎側(cè)淋巴結(jié)1枚均未見轉(zhuǎn)移。

1.2 手術方法

術前準備同常規(guī)開腹手術，采用氣管插管全身麻醉?；颊呷∑脚P分腿位，于臍下置入10 mm Trocar為觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下2 cm置入12 mm Trocar為主操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下2 cm、左、右鎖骨中線平臍上2 cm，分別置入5 mm Trocar作輔助操作孔。在腹腔鏡下完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃后，用直線切割閉合器分別切斷十二指腸及胃大部。將標本裝入標本袋后，分別于殘胃大彎側(cè)及十二指腸后壁打開一個小孔。張開直線切割閉合器分別伸入小孔將十二指腸與殘胃閉合。最后再用直線切割閉合器將殘胃與十二指腸的共同開口閉合，完成腔鏡下的消化道重建。擴大臍部切口，將標本從臍下切口取出[2-3]。

2 結(jié)果

2例手術均順利完成，無中轉(zhuǎn)腹腔鏡輔助胃癌根治術或開腹。手術時間分別為138、132 min，吻合時間分別為18、20 min，術中出血量分別為40、30 mL。術后2～3 d患者排氣且能下床活動，住院時間分別為11、12 d。術后患者未出現(xiàn)吻合口出血、吻合口狹窄或吻合口瘺、胃排空障礙、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥，無術后死亡。

3 討論

自1994年Kitano等[4]首次報道腹腔鏡輔助遠端胃大部分切除術病例后，腹腔鏡輔助胃癌根治術已被廣泛應用于早期胃癌，并被證明具有明顯優(yōu)勢，包括較小切口、較少侵襲以及更高的安全性[5-8]。盡管如此，腹腔鏡輔助胃癌根治術仍然需要額外做一長約6～8 cm的小切口用于進行直視下操作，以完成吻合。利用三角吻合技術在內(nèi)鏡下進行吻合后，可減小這一小切口，相應地減少創(chuàng)傷，提高患者恢復速度。術中所用的吻合時間長度越大，腸胃充血機會越大，可能會導致吻合口瘺[9]。相對于直視下完成消化道重建，在完全腹腔鏡行三角吻合術似乎對技術操作要求更高，但是，如果手術操作者完成對三角吻合術的學習曲線以及提高手術操作熟練程度，在內(nèi)鏡進行精確控制腹腔鏡下使用線性訂書機，則是一個簡單和省時的操作方式，可明顯減少吻合時間。

使用吻合器簡便了操作過程，但它不能避免吻合口瘺等吻合口相關并發(fā)癥的發(fā)生。在直視消化道吻合時對吻合口進行間斷手術吻合可減少吻合口瘺的概率，而鏡下手工吻合難度大，進針時較難掌握好針距和邊距，且鏡下打結(jié)操作難度較高，可能存在吻合口瘺和吻合口狹窄的隱患。另一方面，吻合口瘺與吻合口的張力及血供密切相關，在實行三角吻合時需要充分游離十二指腸，以便吻合器在腹腔內(nèi)操作，減少吻合口張力。本組2例患者手術均順利完成，且術后完全康復，無手術并發(fā)癥。提示三角吻合術可適用于腹腔鏡下胃遠端胃癌根治術。雖然本組病例量少，對患者術后近遠期效果不足以進行對照統(tǒng)計分析，但這為以后開展三角吻合術奠定了基礎。

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(責任編輯：鐘榮梅)

2014-12-29

R656.6+1； R735.2

A

1009-8194(2015)12-0034-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.12.014