李詠陽 莫永珍

·講座與綜述·

老年慢性病照護的國內(nèi)外研究進展

李詠陽 莫永珍

1 老年慢性病照護模式

1.1 中期照護模式

1.1.1 概念及適應(yīng)對象：中期照護的概念最初是由英國健康與社會服務(wù)部門于

20世紀(jì)90年代中期提出的老年人健康照護體系中一個嶄新的概念，是急性醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)或老年長期照護之間的橋梁［3］。其服務(wù)的內(nèi)容是對亞急性和急性后期患者實施的一種綜合性的醫(yī)療、康復(fù)和護理服務(wù)，讓患者在急性疾病出院之后依然得到適當(dāng)?shù)闹委?，以恢?fù)其最佳的健康狀況，原則上經(jīng)過4～6周的機構(gòu)照護后，再返回家中療養(yǎng)［4］。

中期照護是一些服務(wù)的組合，包括確定服務(wù)對象、綜合評估，并由多學(xué)科團隊共同對老年患者實施個體化的治療與照顧。服務(wù)必須盡最大可能提升獨立自主生活能力，最終目標(biāo)是協(xié)助患者由醫(yī)院平安返家，使其由醫(yī)療上的自主恢復(fù)到功能上的自主。中期照護對象包括：初期中風(fēng)患者；骨科手術(shù)患者（如一般肢體骨折行動不便、骨關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）；重大創(chuàng)傷后或造口患者；亞急性或急性期過后的患者；＞65歲的老年人；虛弱有潛力恢復(fù)功能者。

1.1.2 臨床研究進展：研究顯示，有效的老年中期照護，不僅可以減少住院老人的功能退化和醫(yī)療資源的浪費，也可避免護理之家床位的緊張，增進患者滿意度，改善生活質(zhì)量，降低死亡率。Brooks［5］對市區(qū)的中期照護支持服務(wù)做了一個評估報告，評估的重點即服務(wù)的2個目標(biāo)：（1）減少≥65歲老年患者不必要的急診需求。（2）支持≥65歲老人的家庭支持系統(tǒng)評估。所用的方法為案例研究，還包括病人出院診斷和（或）記錄的檔案分析。雖然評估本身有方法和實踐的局限，但中期照護服務(wù)的早期成功已經(jīng)被確定。臺灣學(xué)者研究報道，臺北榮民總醫(yī)院通過對平均年齡為82歲的老人進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，若老人出院后參與社區(qū)醫(yī)院的中期照護，1年死亡風(fēng)險約為10%，而選擇出院直接回家者，1年死亡風(fēng)險為24.4%；接受者比未接受者1年死亡風(fēng)險下降62%［6］。

1.2 連續(xù)性照護模式

1.2.1 概念：連續(xù)性照護是隨著時間和地點的變化，調(diào)動醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多方面力量，共同為患者提供連貫的醫(yī)療護理服務(wù)［7］。1947年，美國賓夕法尼亞大學(xué)護理學(xué)院Cam［8］首次進行了連續(xù)性照護的探討，該研究中護理專家重點嘗試把對病人的家庭照護納入到對出院病人的照護中來，因此建立了醫(yī)院和社區(qū)護理機構(gòu)之間的合作關(guān)系，把對病人的照護從單獨的醫(yī)院層面延伸到病人家中。Haggerty等［9］通過對各個領(lǐng)域連續(xù)性照護的系統(tǒng)綜述確定了連續(xù)性照護的3個核心要素：信息的連續(xù)、關(guān)系的連續(xù)、管理的連續(xù)，并且指出各個領(lǐng)域的連續(xù)性照護都不能脫離這3者的連續(xù)。為實現(xiàn)照護的連續(xù)性，各研究者進行了多種方案的嘗試。比較典型的有出院計劃模式（discharge planning）、過渡期護理模式（transitional of care）、個案管理模式（case management）等。比較而言，各種模式的側(cè)重點或?qū)崿F(xiàn)條件等方面有些不同，但都形成了跨機構(gòu)的健康網(wǎng)絡(luò)，促進了病人的連續(xù)性照護［10］。

1.2.2 臨床應(yīng)用：20世紀(jì)70年代，美國、英國實施老年人全面出院計劃模式（comprehensive discharge planning for the elderly，CDP）［11?12］。老年人入院后即由老年護理專科護士訪視，住院期間至少每48 h探訪1次，出院后繼續(xù)隨訪。研究結(jié)果顯示，針對住院老年人實施的CDP可延長老年人再入院的間隔時間。在香港，為了縮短住院日，降低老年人住院費用，減輕家庭和社會負擔(dān)，提高老年人生活質(zhì)量，香港政府為老年人提供社區(qū)護理服務(wù)，如2000年香港醫(yī)院管理局轄下有30個社康中心（即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及325名社康護士，每年提供家訪共50萬次，其中82%的服務(wù)對象年齡＞65歲［13］。香港老年社區(qū)護理的特點之一是成熟的醫(yī)院外展服務(wù)，為老年患者在家庭、社區(qū)與醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)介提供了方便，以提供全面的醫(yī)療護理服務(wù)。在國內(nèi)，老年慢性疾病患者住院治療主要注重急性期的治療和護理，許多患者因得不到及時的康復(fù)治療、護理指導(dǎo)以及出院后的延續(xù)性護理服務(wù)，往往再次或多次的復(fù)發(fā)住院。

2 關(guān)鍵技術(shù)

2.1 老年綜合評估（CGA）技術(shù)

2.1.1 概念：CGA最早是由英國的Marjory Warren于1946年提出的，是將患者作為社會中的一員，全面關(guān)注與老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問題，對老年患者的疾病、體能、認知、心理、社會和經(jīng)濟等多層面進行全面評估。通過全面收集關(guān)于老人軀體、精神疾病和社會需求的信息，制訂一個協(xié)調(diào)的、整體的治療和長期隨訪計劃［14］。

CGA的主要內(nèi)容包括：疾病狀態(tài)、日常生活活動能力、工具輔助性日常生活能力和高級日常生活活動功能、步態(tài)與平衡功能、感覺器官功能（主要包括視力和聽力）、認知功能、抑郁癥、營養(yǎng)、尿失禁、社會功能、環(huán)境、心理層面評估等［15］。這種評估涉及到多學(xué)科領(lǐng)域，因此需要有多專業(yè)、多學(xué)科團隊的醫(yī)務(wù)人員來共同參與診治、康復(fù)和護理［2］。

其適應(yīng)人群為：年齡≥75歲；生活活動功能不全，尤其是近期惡化的；老年癥候群；患多種慢性病，同時服用多種藥物；多次反復(fù)入院；有精神層面的問題；有支持系統(tǒng)的問題（獨居、缺乏社會支持、疏于照顧或受虐）；之前使用過照顧系統(tǒng)的老人。不適合評估的患者為：疾病末期、重癥監(jiān)護、嚴(yán)重癡呆、活動功能完全依賴、長期住在護理院的患者［16］。

2.1.2 臨床研究進展：CGA無論在醫(yī)院或在社區(qū)都已得到廣泛應(yīng)用，也建立了多種關(guān)于CGA的量表，包括：老年綜合健康功能評估（comprehensive functional as?sessment，CFA）、老年人健康功能的多維評價（multidimensional functional assess?ment，MFA）等，評估內(nèi)涵與CGA相同［17?19］。在美國、澳大利亞、芬蘭、荷蘭、香港等較早進入老齡化社會的國家或地區(qū)，已形成了科學(xué)完善的以CGA為核心的老年照護體系。Bums等［20］對128例＞65歲老年人為期2年的隨機臨床試驗顯示：以CGA為核心的長期多學(xué)科管理，可改善門診患者健康理念、減少就診次數(shù)、改善患者工具性日常生活活動（IADL）、社會活動能力、抑郁評分、生活滿意度和微小精神狀態(tài)評分等。Stuck等［21］研究表明老年人有效的綜合評估可以發(fā)現(xiàn)并治療健康和功能方面的變化，從而降低老齡化和慢性病導(dǎo)致的死亡率。Van Craen等［22］研究表明，經(jīng)過持續(xù)的CGA干預(yù)可減少老年人入住護理機構(gòu)的概率、改善體能和智能狀態(tài)、提高生存時間。

2.1.3 優(yōu)勢及局限性：CGA優(yōu)點包括：提高診斷率，完善治療，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源［23?24］。對各級養(yǎng)老機構(gòu)、綜合醫(yī)院的老年病房而言，CGA的重要意義在于通過對多器官功能的評估，發(fā)現(xiàn)潛在的臨床問題，并根據(jù)不同的功能狀態(tài)將老人進行分級管理，將功能狀態(tài)相對良好老人的主要醫(yī)療場所設(shè)定為社區(qū)，從而降低他們在綜合性醫(yī)院的醫(yī)療費用，減少老年人院內(nèi)感染的機會。

2.2 康復(fù)技術(shù) 據(jù)統(tǒng)計，65～74歲老年人中，26%因慢性病影響個體或家庭的生活質(zhì)量。＞75歲老年人近半數(shù)因慢性病導(dǎo)致＞1種的功能殘疾。約2／3的老年人有＞3種的慢性病，1／3老年住院病人出院時出現(xiàn)＞1種日常生活能力下降，15%病人出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。30%居家老年人和50%的住院老年人有尿失禁，60%居家老人和80%住護理院老年人有營養(yǎng)不良［25］。因此，老年人各種功能狀況的恢復(fù)具有極其重要的意義，老年康復(fù)是實施慢性病照護服務(wù)的重中之重。具體的講，在中期照護中，骨關(guān)節(jié)的康復(fù)、腦卒中后的神經(jīng)康復(fù)、心血管事件后的心臟康復(fù)、呼吸系統(tǒng)疾病后的肺康復(fù)、腫瘤手術(shù)或放化療后的體能康復(fù)等［6］。

因此，借鑒發(fā)達國家或地區(qū)的先進實踐經(jīng)驗，構(gòu)建適合我國老年患者的綜合照護模式尤為重要和迫切，通過CGA可以提早發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷；制定可行的治療干預(yù)策略；進行隨訪、評估干預(yù)效果和調(diào)整治療方案；安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護理服務(wù)，此外，通過一段時間的再評估可以監(jiān)測和預(yù)測患者的臨床結(jié)局，最終目的是提高或恢復(fù)衰弱老年患者的功能狀態(tài)，最大限度地保持其生活獨立性，提高生活質(zhì)量。

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R 473.5

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.03.020 2009年數(shù)據(jù)顯示，我國≥60歲人口達1.59億，約占全國總?cè)丝诘?2%，其中≥65歲人口超過1.09億人，占全國總?cè)丝诘?.3%［1］。老年人患病特點，可以用10個“多”概括，多數(shù)老年人患有慢性非傳染性疾?。圆。?，多種因素可觸發(fā)老年病的發(fā)生，多數(shù)老年病的癥狀和體征不典型；老年病多數(shù)為一體多病。同時伴有多臟器衰竭或多系統(tǒng)功能障礙，有多種老年綜合征的表現(xiàn)和多種老年問題的出現(xiàn)；老年病常常存在多重用藥和藥物不良反應(yīng)的問題，需要多專業(yè)醫(yī)師參與診治，需要多學(xué)科團隊參與康復(fù)及其護理［2］。老年慢性病的照護模式主要包括：中期照護、連續(xù)性照護等，這2種模式在國外已發(fā)展成熟，在國內(nèi)還在不斷探索中，構(gòu)建老年慢性病照護模式已成為政府、醫(yī)療機構(gòu)的熱點方向，本文將從老年慢性病照護模式、關(guān)鍵技術(shù)、國內(nèi)外研究進展等方面做一綜述。

2014?06?10）

210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)院護理部

莫永珍，Email：moyongzh＠sina.com