霍波 林芃 黃秋嬪 謝正福

晚發(fā)老年支氣管哮喘急性發(fā)作的呼吸道病原體分析

霍波 林芃 黃秋嬪 謝正福

老年性支氣管哮喘（asthma in the elderly，AIE）是老年人常見的呼吸道疾病，哮喘急性發(fā)作常嚴重威脅患者的生命及生活質(zhì)量，是急診、住院病死的重要原因［1］。近年來隨著哮喘發(fā)病機制研究的逐漸深入，哮喘急性發(fā)作已受到臨床醫(yī)生的重視。但目前研究比較多的是兒童急性發(fā)作期病原體分析，對于AIE急性發(fā)作期的病原體研究相對較少。本研究對晚發(fā)AIE患者急性發(fā)作期的常見病原體進行分析，旨在增加對AIE的認識，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 對象及方法

1.1 研究對象 2012年1月至2014年1月入住我院的87例AIE患者為研究對象。以青少年期起病，持續(xù)進展或反復(fù)長期存在的，年齡≥60歲且符合哮喘臨床診斷標準的患者定義為早發(fā)AIE；而年齡≥60歲，且首次出現(xiàn)哮喘的患者定義為“晚發(fā)老年哮喘（late?onset asthma，LOA）”［2］。其中早發(fā)AIE 47例（早發(fā)組），男25例，女22例，年齡60～74歲，平均（63.2±1.5）歲，急性加重期輕度32例，中度11例，重度4例。LOA 40例（晚發(fā)組），男21例，女19例，年齡60～75歲，平均（63.8±2.1）歲，急性加重期輕度29例，中度8例，重度3例。

1.2 納入及排除標準 87例老年支氣管哮喘病例均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會哮喘學(xué)組支氣管哮喘防治指南的診斷標準［3］，排除有嚴重的心、肝、腎疾病，合并其他呼吸系統(tǒng)慢性疾病者，有腫瘤、自身免疫疾病及其他慢性炎癥疾病者，器官移植術(shù)后、妊娠及哺乳期婦女，吸入性肺炎或阻塞性肺炎者，人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性患者，發(fā)病前2周內(nèi)有住院治療史、本次感染不能除外醫(yī)院獲得性感染者，發(fā)病前2周服用過抗生素或抗病毒藥物者。本研究經(jīng)過廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.3 非典型病原體和病毒血清學(xué)檢測所有受試者抽取靜脈血10 ml，分離血清，送檢驗科用直接免疫熒光法檢測呼吸道感染常見7種病毒（即呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型）和4種不典型病原體（即肺炎支原體、嗜肺軍團菌、Q熱立克次體、肺炎衣原體），以檢測到IgM抗體陽性為病原感染標準，檢測方法嚴格按照說明書進行。

1.4 痰細菌病原體檢測 受試者在治療前連續(xù)3次收集痰性分泌物，先做革蘭染色，鏡檢篩選合格標本（鱗狀上皮細胞＜10個低倍視野、多核白細胞＞25個低倍鏡視野，或兩者比例＜1∶2.5）之后，合格痰標本分別接種于血平板、巧克力平板、中國藍平板進行細菌培養(yǎng)，應(yīng)用常規(guī)方法分離、鑒定菌種。病原體確定診斷的陽性判斷標準：合格痰標本培養(yǎng)出1株或多株細菌并呈中度以上生長（半定量細菌濃度≥＋＋＋）。

1.5 痰真菌病原體檢測 合格痰標本接種于沙氏培養(yǎng)基、真菌生長后再做菌種鑒定及藥敏實驗。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率或百分數(shù)表示，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 早發(fā)組11例患者存在基礎(chǔ)疾病，其中高血壓5例（10.6%），糖尿病3例（6.4%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2例（4.3%），痛風(fēng)1例（2.1%）。晚發(fā)組8例患者存在基礎(chǔ)性疾病，其中高血壓4例（10.0%），糖尿病2例（5.0%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2例（5.0%）。2組研究對象的患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比、急性發(fā)作期病情嚴重程度比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 病原體檢測結(jié)果 87名受試者均同時進行了細菌、真菌培養(yǎng)和病原體血清學(xué)檢測。早發(fā)組34例（72.34%）檢測到病原體，其中21例（61.76%）應(yīng)用血清學(xué)方法檢測到非典型病原體及病毒，13例（38.24%）痰培養(yǎng)陽性。晚發(fā)組27例（67.50%）檢測到病原體，其中23例（85.19%）應(yīng)用血清學(xué)方法檢測到非典型病原體及病毒，4例（14.81%）痰培養(yǎng)陽性。

病原體分布特點見表1。早發(fā)組急性加重期檢測到的病原體以細菌、呼吸道合胞病毒感染為主，晚發(fā)組急性加重與呼吸道病毒及腺病毒感染有關(guān)。

細菌培養(yǎng)早發(fā)組主要是肺炎鏈球菌2例、肺炎嗜血桿菌2例、肺炎克雷白桿菌3例、莫拉氏菌1例和銅綠假單胞菌1例。晚發(fā)組主要是肺炎鏈球菌2例和肺炎嗜血桿菌2例。無1例同時培養(yǎng)出2種細菌。同時檢測出2種病原體較少，僅早發(fā)組1例支原體抗體陽性并培養(yǎng)出細菌，1例同時培養(yǎng)出細菌和真菌。早發(fā)組共有3例培養(yǎng)出真菌，2例為白色念珠菌，1例為曲菌。晚發(fā)組未見真菌培養(yǎng)陽性。

3 討論

哮喘急性發(fā)作是導(dǎo)致哮喘死亡的主要原因，因此，引起支氣管哮喘急性發(fā)作的原因一直是全世界關(guān)注的一個問題。AIE患者常年老體弱，合并有其他基礎(chǔ)疾病，而使他們成為各種感染的易感人群。本研究顯示，早發(fā)組急性發(fā)作與細菌、呼吸道合胞病毒、衣原體感染有關(guān)，晚發(fā)組急性發(fā)作與呼吸道病毒及腺病毒感染有關(guān)。早發(fā)組與晚發(fā)組哮喘急性發(fā)作時病原體分布不盡相同，呼吸道病毒感染可能與LOA急性發(fā)作更密切相關(guān)。呼吸道病毒感染是哮喘急性發(fā)作的一個重要因素，大約80%兒童以及50%～55%的成人哮喘發(fā)作與病毒感染有關(guān)［4］。病毒通過炎癥促發(fā)、免疫失調(diào)和氣道神經(jīng)調(diào)控失衡等機制誘導(dǎo)哮喘發(fā)作［5?7］。因此呼吸道病毒所引起的哮喘發(fā)作或病情惡化已受到臨床醫(yī)生的重視。但是目前研究比較多的是病毒與兒童哮喘的關(guān)系［8?9］。早發(fā)組急性發(fā)作與細菌密切相關(guān)，其原因可能與早發(fā)組病程久，反復(fù)發(fā)作和合并感染，呼吸道內(nèi)定植細菌量增加、解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常有關(guān)。

表1 2組病原體檢測陽性率（n，%）

支原體和衣原體感染在哮喘急性發(fā)作中不容忽視。有研究顯示，肺炎支原體在首次哮喘就發(fā)作患兒的檢出率為50%，在以往診斷哮喘急性發(fā)作的患兒中為20%，緩解期哮喘患兒中為5.7%［10］，支原體和肺炎衣原體感染在哮喘急性發(fā)作、長期慢性肺功能損傷中具有重要作用［11］。早發(fā)組有3例培養(yǎng)出真菌，2例為白色念珠菌，1例為曲霉菌。因此，真菌感染在哮喘急性發(fā)作中不容忽視，特別是念珠菌和曲霉菌。已有研究顯示，在哮喘的誘發(fā)和加重危險因素中，真菌的定植或致敏可能是哮喘發(fā)生或持續(xù)的重要誘因［12］。英國學(xué)者Dening 2005年提出了一類有真菌致敏導(dǎo)致的嚴重哮喘，稱為“真菌致敏的嚴重哮喘（severe asthma with fungal sensita?tion，SAFS）［13］?；旌细腥驹谙毙园l(fā)作中的作用逐漸受到人們重視，但是我們研究顯示，在支氣管哮喘患者中，無論是早發(fā)型還是晚發(fā)型，混合感染所占比例均較少。這或許與我們研究的病例數(shù)較少有關(guān)。

我們的研究顯示，早發(fā)組和晚發(fā)組分別有27.66%、32.50%的患者未能找到病原體。這可能與我們所采用的檢測方法敏感度不高，或者是存在其他病毒感染，或者哮喘發(fā)作是由于過敏、運動、藥物等非感染因素誘導(dǎo)有關(guān)。

綜上所述，非感染因素可導(dǎo)致AIE急性發(fā)作，但是感染因素的作用不容忽視，LOA與早發(fā)AIE急性發(fā)作期病原體分布并不一致，這對于AIE急性發(fā)作防治具有重大意義，今后隨著分子流行病學(xué)、免疫學(xué)及細菌負荷定量分析等技術(shù)的發(fā)展，病原體感染在AIE中的作用將得到進一步深入研究。

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