付逢萍，王保云（鄭州市第一人民醫(yī)院產科，河南 鄭州 450004）

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剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床治療分析

付逢萍，王保云
（鄭州市第一人民醫(yī)院產科，河南 鄭州 450004）

【摘要】目的 概述子宮瘢痕妊娠的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。方法 回顧性分析我院2011年7月～2014年3月收治的35例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，就其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進行總結分析。結果 受精卵種植在瘢痕處肌層內是導致子宮瘢痕妊娠的主要原因，各種創(chuàng)傷性子宮手術，如清宮、宮腔鏡手術、甚至手取胎盤等均可造成子宮瘢痕妊娠的發(fā)生。其診斷除了臨床癥狀及實驗室檢查，主要依賴影像學診斷，目前彩超是診斷子宮瘢痕妊娠的首先檢查方法。對于子宮瘢痕妊娠的治療，目前尚無統(tǒng)一的治療原則，臨床上多種治療方案并存。結論 子宮瘢痕妊娠應重在預防，其預防的關鍵在于嚴格掌握剖宮產指征，控制剖宮產率，提高縫合技巧，防止切口瘢痕處留下縫隙、空洞或缺陷。對于有剖宮產史者，應加強避孕宣教，降低非意愿妊娠，另外應避免子宮內膜損傷，防治宮腔操作術中及術后宮腔感染。在其治療方面應針對不同患者采用個性化的治療。

【關鍵詞】剖宮產；二胎；子宮瘢痕妊娠；子宮破裂

Analysis of clinical treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section

FU Feng-ping, WANG Bao-yun
(Department of Obstetrics the fi rst people's Hospital of Zhengzhou City, Henan Zhengzhou 450004, China)

子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產術后的遠期并發(fā)癥之一，它是指孕囊、受精卵或胚胎著床于子宮切口瘢痕處，并在此處生長發(fā)育[1]。近年來，國內的剖宮產率逐漸上升，且隨著二胎政策的放開，其發(fā)病率亦呈上升趨勢。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診斷缺乏特異性，易誤診、漏診，且孕早期既可出現(xiàn)大出血、甚至子宮破裂的風險，嚴重時需切除子宮，嚴重危及患者的身心健康，故剖宮產術后CSP的早期診斷及治療尤為重要，本文回顧性分析了我院收治的35例CSP患者的臨床資料，就其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進行總結分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年7月～2014年3月收治的35例剖宮產術后CSP患者，對其臨床資料進行回顧性分析。年齡21～45歲，平均年齡29.8歲，孕次2～6次，平均孕次3.7次，其中一次剖宮產史者22例，二次剖宮產史者13例。最早一次剖宮產距離本次發(fā)病3個月～11年，平均發(fā)病6.7年，35例患者臨床表現(xiàn)為停經(jīng)史，部分患者有不同程度的早孕反應，與早期宮內妊娠相似。停經(jīng)時間40天～5個月，停經(jīng)后陰道出血者20例，經(jīng)彩超檢查后確診；無癥狀者13例，其中誤診為宮內妊娠6例，清宮過程中出現(xiàn)無法控制的大出血后確診，剩余2例為引產后確診。

1.2 診斷

剖宮產術后CSP無明顯臨床表現(xiàn)無明顯特異性，主要依靠詢問病史、婦科檢查及相關輔助檢查，針對剖宮產術后育齡期婦女有停經(jīng)史者應尤為關注。上述35例患者均有停經(jīng)史，血HCG呈不同程度的升高，均行彩色多普勒超聲檢查，其中27例患者超聲影像圖表現(xiàn)為子宮下段切口瘢痕處可見可見妊娠囊及不均質回聲光團，部分血流豐富，誤診為宮內妊娠6例，清宮過程中出現(xiàn)無法控制的大出血，再次彩超檢查可見子宮下段切口瘢痕處不均質回聲，2例引產后清宮過程中出現(xiàn)大出血，急診床旁彩超提示子宮下段切口瘢痕處不均質回聲，且血流豐富，急診行剖腹探查，見子宮下段菲薄，表面血管怒張，呈紫藍色，行病灶切除，術后病理結果進一步確診。

1.3 治療方法

27例治療前明確診斷為CSP的患者，陰道出血不多或無陰道出血，病情穩(wěn)定，給予甲氨蝶呤0.4 mg/kg.d肌肉注射，持續(xù)5天，同時給予復方米非司酮片1片/d，口服，治療結束后7天復查血β-HCG，血β-HCG下降明顯，均＞15%，在彩超引導下行清宮術，手術過程順利，術中平均出血量約120 mL，誤診為宮內妊娠6例，清宮過程中出現(xiàn)無法控制的大出血，再次彩超檢查可見子宮下段切口瘢痕處不均質回聲，確診為CSP，急診行選擇性子宮動脈栓塞術聯(lián)合局部甲氨蝶呤注射治療，現(xiàn)將甲氨蝶呤50～75 mg灌注入患者雙側子宮動脈，然后用直徑約為1 mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，術后1周、2周分別復查血β-HCG，5例患者1周內血β-HCG下降＞15%，彩超引導下行清宮術，1例患者2周血β-HCG下降＞15%，亦在彩超引導下行清宮術，手術過程順利，術中平均出血約75 mL，2例引產后清宮過程中出現(xiàn)大出血，由外院轉入我科，床旁彩超確診為CSP，急診行剖腹探查，見子宮下段菲薄，表面血管怒張，呈紫藍色，行瘢痕妊娠局部病灶切除術+子宮動脈上行支結扎術，術中出血均＞1000 mL，給予輸血治療。

2　結 果

35例剖宮產術后CSP患者均保留子宮治愈出院，術后定期復查血β-HCG逐漸降至正常，術后定期隨訪，月經(jīng)于3～4個月逐漸恢復正常。

3　討 論

CSP是極為罕見的一種宮外妊娠，其發(fā)病機制尚不清

楚，目前認為剖宮產術對子宮內膜造成損傷，在切口處肌層中形成細小裂隙與宮腔相通，受精卵種植在瘢痕處肌層內是導致CSP的主要原因[2]，各種創(chuàng)傷性子宮手術，如清宮、宮腔鏡手術、甚至手取胎盤等均可造成CSP的發(fā)生[3]。此病可造成子宮破裂及大出血嚴重危及孕婦生命，因此越來越受到重視，近年來隨著剖宮產率的增加，及二胎政策的放開，CSP的發(fā)病率明顯上升，其治療的關鍵在于早期的診斷，其診斷除了臨床癥狀及實驗室檢查，主要依賴影像學診斷，目前彩超是診斷CSP的首先檢查方法，其預防的關鍵在于嚴格掌握剖宮產指征，控制剖宮產率，提高縫合技巧，防止切口瘢痕處留下縫隙、空洞或缺陷。對于有剖宮產史者，應加強避孕宣教，降低非意愿妊娠，另外應避免子宮內膜損傷，防治宮腔操作術中及術后宮腔感染。對于CSP的治療，目前尚無統(tǒng)一的治療原則，臨床上多種治療方案并存[4]，相信隨著臨床醫(yī)師對CSP的認識的提高及重視，以及超聲檢查技術的發(fā)展，針對不同患者采用個性化的治療成為可能。

參考文獻

[1] Sadeghi H. Rutherford T. Rachow B. etal. Cesarean scar eclopic pregnancy: case series and review of the literature[J]. Am J perinatol, 2010,27(2):111.

[2] 汪邦蘭,陳紅波.剖宮產瘢痕妊娠19例診治體會[J].中華全科醫(yī)學,2013,11(8):1194-1195.

[3] 王 玉.子宮剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療進展［J］.中國醫(yī)藥導報,2011,8(20):7-9.

[4] 范曉東.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診療進展[J].天津醫(yī)科大學學報,2013,19(6):511-514.

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R719.8