王小丹，高麗虹，湯 鮮，曹 媛，鄧 燕，蔣建發(fā)，鄭婷萍，孫愛軍（.山西省長治市婦幼保健院，山西 長治 06000；.浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 000；.湖南婁底市中心醫(yī)院，湖南 婁底 7000；.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 0000；.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 000）

?

多囊卵巢綜合征病例分享

王小丹1，高麗虹2，湯 鮮3，曹 媛4，鄧 燕5，蔣建發(fā)5，鄭婷萍5，孫愛軍5
（1.山西省長治市婦幼保健院，山西 長治 046000；2.浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 314000；3.湖南婁底市中心醫(yī)院，湖南 婁底 417000；4.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；5.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100032）

【病例】

末次月經(jīng)（LMP）：2013.07.29×8天，量中，自然

前次月經(jīng)（PMP）：2013.06.25×7天，量中，自然

PMP：2013.05.20×？，量中，自然

現(xiàn)病史：

6～7

13歲初潮，17～60天，量中，痛經(jīng)（－）；

2012年8月孕2+月，自然流產(chǎn)，曾有胎心，行“清宮術(shù)”，術(shù)后一直未避孕未孕；流產(chǎn)后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“多囊卵巢綜合征（PCOS）”，口服“宮瘤寧膠囊”3個月，自訴囊腫消失，月經(jīng)規(guī)律，停藥后月經(jīng)稀發(fā)，再次中藥治療，無好轉(zhuǎn)

既往：無特殊

2013.6.13（d25）外院B超：子宮大小正常，內(nèi)膜1.0 cm，右附件區(qū)（－

左附件可見1.3 cm×1.2 cm無回聲

查體：

臍下無多毛

雙乳：無多毛，無泌乳

處理：

卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素(PRL)、雌二醇（E2）、睪酮（T）、硫酸脫氫表雄酮（DS）（月經(jīng)第2～4天）

高某某，25歲，已婚1+年，G1P0

2013-8-20，第一次就診

主訴：要求治療“多囊卵巢”

B超：盆腔；Po

基礎(chǔ)體溫（BBT）

【解析】

1 這樣的主訴合適嗎?

答：主訴是本次就診最主要的原因或最明顯的癥狀、體征、性質(zhì)及持續(xù)時間，對某疾患提供診斷線索。該患者本次就診目的是解決生育問題，應(yīng)改為“初潮起月經(jīng)不規(guī)律2年，未避孕未懷孕1年”，對診斷有提示意義。

2 月經(jīng)情況如何，是否要描述一些特殊體征？是自然受孕還是促排卵受孕?

答：PCOS的診斷要點為無排卵月經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)、高雄激素血癥和多囊卵巢，而該患者以多囊卵巢為主訴就診，所以就診時詢問有無痤瘡、體重改變、長“胡須”、多毛等表現(xiàn)。PCOS患者常為初潮后月經(jīng)即不規(guī)律，表現(xiàn)為初潮2年后仍是無排卵月經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)。月經(jīng)稀發(fā)是PCOS最為常見的月經(jīng)異常表現(xiàn)，無排卵或稀發(fā)排卵是月經(jīng)異常的原因，PCOS患者多表現(xiàn)為不孕，所以像這種有過受孕史的患者應(yīng)當(dāng)詢問受孕的過程。是否采取過促排卵治療。

3 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診斷依據(jù)是什么?

答：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診斷過程，可以為本次就診提供一些重要線索，比如當(dāng)時有價值的檢查單。

4 有些陰性體征在查體是不是可以不寫？

答：按照病例書寫規(guī)范，查體應(yīng)記錄陽性體征和一些有鑒別意義的陰性體征。該患者應(yīng)該記錄下身高，體重，體重指數(shù)，對于肥胖患者應(yīng)記錄有無黑棘皮征等。

5 化驗激素的原因是什么？

答：化驗性激素是為了了解患者的內(nèi)分泌狀況，是否符合PCOS的激素特點，進(jìn)而為我們做出臨床診斷提供依據(jù)。

6 這里的盆超、Po有時間要求嗎？

答：本病例患者就診時為月經(jīng)的第22天，如果按正常月經(jīng)周期婦女來計算，正為黃體期，現(xiàn)在化驗Po，可以判斷患者有無排卵。而超聲一是了解患者有無多囊變，二是了解患者有無器質(zhì)性改變。

2013-9-3，門診第二次就診

病史同前

LMP：2013.08.27至今，量少，自然

PMP：2013.07.29×8天，量中，自然

PMP：2013.06.25×7天，量中，自然

2013.08.20，d23，Po：0.91 nmol/L

2013.08.28，d2:

FSH：6.9 mu/mL

LH：19.1 mu/mL

E2：119.7 pg/mL

T：0.71 nmol/L

PRL：269.2 nmol/L

DS：81.8 μg/dL（偏低）

2013.09.03，d8，盆超：

子宮（UT）：4.7 cm×4.4 cm×2.9 cm，EM：0.9 cm

右卵巢（ROV）：3.8 cm×2.2 cm，內(nèi)1.8 cm×1.7 cm

左卵巢（LOV）：3.6 cm×1.9cm

處理：

達(dá)英-35，1片，qd，按周期服×3月

促排卵（3個月后）

【解析】

7 孕酮的意義，提示什么？

答：卵巢分泌的孕激素是孕酮，排卵后卵泡轉(zhuǎn)化成黃體，黃體卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞能合成大量孕酮，所以排卵后黃體期的孕酮水平顯著升高為16～64 nmol/L。該患者黃體期的孕酮水平提示無排卵。

8 DS偏低意義大嗎？

答：臨床上更關(guān)注DS升高和T升高。因為這兩者身高可以導(dǎo)致患者無排卵和一些男性化表現(xiàn)，這是需要治療的。

9 這張激素單子提示什么？

答：PCOS的內(nèi)分泌激素特點LH /FSH＞2～3，這特點多見于無肥胖的PCOS患者，血E2相當(dāng)于中卵泡期水平，F(xiàn)SH水平正?；蚱汀增高。

10 月經(jīng)第8天內(nèi)膜0.9 cm算厚嗎？

答：子宮內(nèi)膜的厚度受個體差異及B超監(jiān)測誤差影響。如果患者無異常子宮出血，可不必處理。

11 為什么要用達(dá)英？有生育要求和沒有生育要求的是否治療不一樣？

答：患者化驗回報激素特點符合PCOS：E2相當(dāng)于中卵泡期水平，LH/FSH≥2.5。因為高LH水平刺激卵泡膜細(xì)胞合成過多的雄激素，而FSH水平相對缺乏使卵泡顆粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化為雌激素的作用降低，使卵巢雄激素合成過多，導(dǎo)致卵泡成熟障礙。用達(dá)英-35通過抑制下丘腦GnRH分泌的頻率和幅度，使垂體LH分泌降低。對于有生育要求的患者需要用達(dá)英-35在促排卵前調(diào)整患者的內(nèi)分泌狀況，可以提高患者的成功率。對于無生育要求的患者，僅僅是調(diào)整月經(jīng)周期可以定期孕激素治療。而對于降雄且調(diào)經(jīng)患者，還是可以選擇達(dá)英-35治療。

12 促排卵前需要復(fù)查性激素？促排卵前是否應(yīng)該查丈夫精液？促排卵前是否檢查輸卵管？

答：用達(dá)英-35預(yù)處理3個月，促排卵前要復(fù)查下患者的內(nèi)分泌狀況，如果已經(jīng)正常，即開始促排卵治療。促排卵前應(yīng)常規(guī)查丈夫精液常規(guī)。如果患者有宮腔操作史或盆腔炎癥病史應(yīng)在促排卵前行輸卵管的檢查。

2013-9-10，門診第三次就診

病史同前，月經(jīng)同前

白帶多2個月，要求查是否“陰道炎”

無外陰癢

目前用藥：達(dá)英，1片，qd，按周期服

PE：

外陰：（－）

陰道：暢，白帶不多

宮頸：光

宮體：中位，質(zhì)中，常大

雙側(cè)：未及包塊

三合診：同上

處理：

滴蟲（－）；霉菌（－）

可寶凈，1片，pv，qn

2013-10-8，門診第四次就診

主訴：外陰瘙癢、丘疹5天

LMP：2013.09.25×6天，量少，達(dá)英

PMP：2013.08.27×7天，量少，自然

PMP：2013.07.29×8天，量中，自然

患者于2013.09.10，因“陰道炎”用可寶凈10粒

目前用藥：達(dá)英（2個月）

就診目的：婦科檢查、治療

PE：

外陰：陰蒂周圍皮膚稍紅腫

陰道：暢，有咖啡色分泌物

宮頸：光，發(fā)育小

余未查

處理：

滅滴靈，0.2 g，3次/d

可寶凈，1片，pv，qn

【解析】

13 外陰丘疹伴瘙癢原因，與服達(dá)英有關(guān)嗎？

答：服避孕藥后可引起藥物性皮疹：表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑樣丘疹、皰疹或單純皮疹，可有癢感。應(yīng)選用低劑量避孕片及對癥治療，加用抗過敏劑及皮科外用藥。嚴(yán)重者停藥。當(dāng)然前提是排除陰道炎。

2013-11-26，門診第五次就診

25歲，已婚，G1P0

主訴：PCOS

LMP：2013.11.22至今，量中，達(dá)英

PMP：2013.10.26×7天，量中，達(dá)英

PMP：2013.09.25×6天，量少，達(dá)英

病史同前

目前用藥：達(dá)英-35，1片，qd，按周期服用，已用3個周期處理：

FSH、LH、PRL、E2、T、DS

達(dá)英-35，1片，qd，按周期服

2013-12-3，門診第六次就診

病史同前

LMP：2013.11.22×7天，量中，達(dá)英

PMP：2013.10.26×7天，量中，達(dá)英

PMP：2013.09.25×6天，量少，達(dá)英

目前用藥：達(dá)英-35，1片，qd，已服四個周期

2013.11.26，d5：

FSH：5.8 mu/mL

LH：12.3 mu/mL

E2：15.7 pg/mL

PRL：390.5 mIu/L

T：0.86 nmol/L

DS：99.5 μg/dL

處理：

來曲唑，2.5 mg，qd×5天

Po（停藥2周）

【解析】

14 服達(dá)英3個周期，LH為什么還高？是應(yīng)該降到正常才促排卵嗎？

答：一般服達(dá)英1個周期即可降低LH，這個化驗結(jié)果需要核實還有詢問患者有無規(guī)律用藥。促排卵前應(yīng)該預(yù)處理，將LH /FSH比值降至≤1，再促排卵，以防高LH對卵泡的影響。

15 還有什么監(jiān)測促排卵效果的方法嗎？

答：可以BBT，有條件促排后超聲監(jiān)測排卵。2013-12-10，門診第七次就診

主訴：PCOS、白帶量多

LMP：2013.11.22×7天，量中，達(dá)英

PMP：2013.10.26×7天，量中，達(dá)英

PMP：2013.09.25×6天，量少，達(dá)英

余病史同前

目前用藥：

達(dá)英-35，1片，qd，按周期服用4個周期可寶凈已用3盒，仍感白帶量多，無瘙癢

就診目的：調(diào)經(jīng)

處理：達(dá)英-35，1片，qd

【解析】

16 白帶多與用避孕藥有關(guān)系嗎？

答：白帶增多：一般在用藥2～3個月后其發(fā)生率增高。這是由于藥物中的雌激素使宮頸腺體分泌增加所致。白帶為無色、透明、稀薄的水樣液體，對身體健康無影響.一般不需治療。

2014-6-3，門診第八次就診

主訴：PCOS

LMP：2014.06.02至今，量中，來曲唑

PMP：2014.04.18×9天，量中，來曲唑

PMP：2014.03.13×9天，量中，達(dá)英

余病史同前

達(dá)英已經(jīng)7個月

2014.3.17和2014.4.22始服來曲唑（1片，qd×5天）促排卵

就診目的：要求生育

處理：

血HCG、Po

BBT

2014-6-6，門診第九次就診

病史同前

LMP：2014.06.02至今，量中，來曲唑

PMP：2014.04.18×9天，量中，來曲唑

PMP：2014.03.13×9天，量中，來曲唑

2014.06.03，d1：

血HCG：0.29 IU/L

Po：0.85 ng/mL

BBT：未測

處理：

來曲唑，5 mg，qd×5天

可寶凈，1片，pv，qn

Po

2014-7-15，門診第十次就診

主訴：停經(jīng)43天

LMP：2014.06.02×8天，量中，LE

PMP：2014.04.18×9天，量中，LE

PMP：2014.03.13×9天，量中，LE

2014.7.7，d36：Po：24.4 ng/L自行尿HCG（＋）處理：

血HCG、Po

B超

2014-7-18，門診第十一次就診

主訴：停經(jīng)44天，陰道流血3天

LMP：2014.06.02×8天，量中，LE

來曲唑促排3個周期

2014.7.16陰道流血，如月經(jīng)量，偶腹痛

現(xiàn)陰道少量流血，無腹痛

2014.7.16，d42，B超：

子宮4.9 cm×4.6 cm×3.2 cm，內(nèi)膜0.7 cm

血HCG＋Po（未抽血）

處理：2周后B超盆超、血HCG、Po

2014-8-5，門診第十二次就診

病史同前，復(fù)診

2014.7.29，d55:

Po：1.03 ng/mL

血HCG：0.83 IU／L

同上，BUS：

UT：4.8 cm×4.3 cm×3.1 cm，內(nèi)膜0.47 cm；

ROV：3.5 cm×2.4 cm×1.7 cm，同一切面圖見>10個卵泡無回聲，大者0.6 cm；

LOV：3.7 cm×2.4 cm×1.9cm，同一切面圖見>10個卵泡無回聲，大者0.6 cm。

提示：PCOS

2014.7.29，丈夫精液：密度：101.14×106/mL a：41.03% b：16.99%

處理：

益瑪欣，100 mg，qd×10天

達(dá)英-35，1片，qd×21天，按周期服×3個月

【病史完善】

我們嘗試完善該病歷的主訴和現(xiàn)病史（有些病史缺如，為完善病例添加了一些病史及陰性體征）：

主訴：初潮起月經(jīng)不規(guī)律12年

LMP：2013.07.29×8天，量中，自然

PMP：2013.06.25×7天，量中，自然

PMP：2013.05.20×？，量中，自然

現(xiàn)病史：

病例總結(jié)

1.多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育年齡婦女常見的一種內(nèi)分泌及糖代謝異常所致的病理狀態(tài)，發(fā)病原因至今尚不清楚，人群患病率大約在5%～10%；主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或月經(jīng)稀發(fā)及至閉經(jīng)、多毛、肥胖、不孕、面部痤瘡和黑棘皮癥等，并以LH升高、高雄激素血癥和胰島素抵抗（insulin resistance，IR）為主要內(nèi)分泌特征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）排卵稀發(fā)或無排卵；（2）血清促黃體生成素，促卵泡生成素（LH／FSH）＞2和（或）血睪酮（T）水平升高；（3）B超證實為多囊卵巢，一側(cè)或雙側(cè)卵巢增大，卵巢單個切面可見＞10個直徑（10 mm的小卵泡伴卵巢間質(zhì)回聲增強(qiáng)）。

2.達(dá)英-35應(yīng)用于治療PCOS的高雄激素狀態(tài)亦稱為“抑制療法”，是治療PCOS的一種較為經(jīng)典的方法，它能夠抑制促性腺激素、卵巢和腎上腺來源的雄激素分泌，刺激肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）從而導(dǎo)致游離睪酮的減少。達(dá)英-35含乙炔雌二醇（EE）35 pg和醋酸環(huán)丙酮（CPA）2 mg，CPA是從17-羥孕酮衍生而來的合成孕酮，能夠通過競爭性結(jié)合睪酮（T）和雙氫睪酮（DHT）的受體和降低5-a還原酶活性等途徑發(fā)揮抗雄激素作用，達(dá)英-35治療3月后，無論肥胖者還是非肥胖者的LH、LH/FSH值、T、FAI和卵巢體積均明顯下降，SHBG則明顯升高，顯示了良好的抗雄激素療效，周期性的月經(jīng)來潮對子宮內(nèi)膜還有保護(hù)作用，以防長期閉經(jīng)所導(dǎo)致的內(nèi)膜增生等不良影響。

3.患者在促排卵前均使用口服避孕藥預(yù)處理三個月經(jīng)周期，于月經(jīng)來潮第3天抽血測定FSH、LH、T及E2的血清濃度。若LH／FSH，T恢復(fù)正常后，第5天始口服促排卵藥。

4.服避孕藥2～3個月后白帶增多的發(fā)生率增高。這是由于藥物中的雌激素使宮頸腺體分泌增加所致。白帶為無色、透明、稀薄的水樣液體，對身體健康無影響，一般不需治療。在婦科檢查后排除陰道炎后，須向患者說明，避免過度治療。另外，避孕藥引起藥物性皮疹：表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑樣丘疹、皰疹或單純皮疹，可有癢感。應(yīng)選用低劑量避孕片及對癥治療，加用抗過敏劑及皮科外用藥。嚴(yán)重者停藥。用藥過程中若出現(xiàn)這些癥狀，減量或停藥觀察。