張虹 劉運(yùn)杰

·病例介紹·

頑固性失眠的辨證經(jīng)驗(yàn)

張虹 劉運(yùn)杰

頑固性失眠在臨床較為常見，給患者帶來(lái)了極大的痛苦，嚴(yán)重影響正常的生活工作。筆者運(yùn)用中醫(yī)辨證精化通過(guò)五臟辨證，從肝血不足、痰濕困脾、腎陽(yáng)虛衰、心血瘀滯、肺氣虧虛五個(gè)方面治療療效顯著。

頑固性失眠；中醫(yī)治療；臨床研究

失眠又稱“不寐”“不得眠”“目不瞑”，臨床常用滋補(bǔ)腎陰、安定心神之法進(jìn)行治療。頑固性失眠是一種用安神類藥物無(wú)效的重癥失眠癥，患者往往無(wú)法入睡，睡后易醒，復(fù)難入睡，甚者服用安眠藥物也徹夜難眠，白日則疲乏無(wú)力，嚴(yán)重影響人正常的工作生活，給人帶來(lái)極大的困擾。在臨床上治療難度較大。筆者經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐總結(jié)，認(rèn)為治療頑固性失眠，首當(dāng)辨明疾病所在臟腑，根據(jù)臟腑特點(diǎn)進(jìn)行施治。辨證精準(zhǔn)則療效立見。

1 病例舉隅

1.1 肝血不足，血不養(yǎng)魂案 患者，女性，56歲。12月17日初診。主訴：失眠疲乏無(wú)力三年，于外院服草藥半年無(wú)效來(lái)診。癥見面色蒼黃，神疲倦怠，不易入睡、睡后易醒。舌淡苔白，左關(guān)脈沉細(xì)無(wú)力。中醫(yī)辨證：肝血不足，血不養(yǎng)魂。治法：養(yǎng)血安魂。方用阿膠養(yǎng)血湯加減。藥物組成：阿膠20 g、龍眼肉10 g、桑椹15 g、熟地黃20 g、當(dāng)歸20 g、白芍15 g、炒棗仁20 g、山萸肉15 g、麥冬15 g。7劑，水煎服。每日1劑，分2次服用。12月24日二診。睡眠已明顯改善，每晚能睡五、六小時(shí)。舌紅苔白左關(guān)脈沉細(xì)較前有力，效不更方，原方繼服14劑，用法同前。1月8日三診。睡眠恢復(fù)如常，舌淡苔白脈平緩略細(xì)?；颊咭箪柟摊熜?，續(xù)服14劑，用法同前。

按：中醫(yī)認(rèn)為肝藏血，血舍魂，許叔微在《普濟(jì)本事方》中提出“人臥魂歸于肝，神靜而得寐”。肝血不足神魂無(wú)以榮養(yǎng)，游蕩于外。滋養(yǎng)肝血，潛涵肝魂，使浮游之神魂有所依歸則寐安。觀其以往用藥多用疏肝理氣香躁之品，本方中則重用阿膠，龍眼，當(dāng)歸之類養(yǎng)血之品，麥冬養(yǎng)陰清心除煩。諸藥使肝血充足而神魂自安。

1.2 痰濕困脾，陰陽(yáng)失調(diào)案 患者，女性，45歲。9月15日初診。主訴：失眠一年余，睡后易醒復(fù)難入睡，常伴頸肩沉重。癥見：舌淡有齒痕，苔白膩，脈滑。中醫(yī)辨證：痰濕困脾，阻遏陰陽(yáng)。治法：健脾化濕。方用半夏秫米湯加味。藥物組成：法半夏15 g、炒薏米30 g、白芷10 g、葛根15 g、白蔻10 g、威靈仙30 g、石菖蒲15 g、炒白術(shù)15 g、夜交藤30 g。7劑，水煎服。每日1劑，分2次服用。9月22日二診?；颊咴V現(xiàn)已能安睡，頸肩沉重較前好轉(zhuǎn)，但仍有不適感。舌脈基本同前。繼續(xù)與祛濕緩解關(guān)節(jié)疼痛之藥進(jìn)行治療。后復(fù)診失眠未見復(fù)發(fā)。

按：痰濕之邪阻遏陰陽(yáng)，則陰陽(yáng)不交無(wú)法入睡。遵循《靈樞·邪客第七十一》“通其道而去其邪”“決瀆壅塞”的治療原則，使其達(dá)到“經(jīng)絡(luò)大通，陰陽(yáng)和得”“其臥立至”的療效[1]。運(yùn)用健脾化濕之法，祛除體內(nèi)無(wú)形痰濕之邪，使清陽(yáng)得升、濁氣得降，則營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)、陰陽(yáng)調(diào)達(dá)、不受痰濕阻遏，陽(yáng)入于陰則寐。方中炒白術(shù)，炒薏米健脾化濕，白芷、白蔻、威靈仙、石菖蒲去除濕邪，法半夏既驅(qū)濕化痰又因五月生而引陽(yáng)入陰、夜交藤陰陽(yáng)相交。諸藥使?jié)裥暗贸庩?yáng)交通而寐。

1.3 腎陽(yáng)虛衰，心腎不交 患者，女性，20歲。11月5日初診。主訴：受驚后失眠無(wú)法入睡，常有心悸發(fā)作，自覺(jué)驚恐。服棗仁安神液無(wú)效來(lái)診。癥見：手足冷，面色蒼白。舌淡苔薄白尺脈沉弱左寸短小數(shù)。中醫(yī)辨證：腎陽(yáng)虛衰心火上浮。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)交通心腎。方用交泰丸加減。藥物組成：肉桂5 g、仙茅15 g、仙靈脾15 g、鹿角霜10 g、黃連10 g、龍齒15 g、茯神30 g、當(dāng)歸15 g、山萸肉15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。11月12日二診，患者訴藥后心悸、驚恐較前好轉(zhuǎn)，失眠時(shí)好時(shí)壞。舌淡苔薄白，尺脈沉左寸短數(shù)。上方加鍛磁石30 g、五味子15 g,鎮(zhèn)潛浮陽(yáng)納氣歸腎。7劑，水煎服，服法同前。11月19日三診，患者訴心悸、驚恐基本消失，夜寐好轉(zhuǎn)，尺脈較前有力，左寸微數(shù)。上方續(xù)服7劑，水煎服，服法同前。11月26日四診，患者訴勞累后自覺(jué)心悸氣短，睡眠已可安睡7、8小時(shí)。無(wú)驚恐發(fā)作。舌淡苔白，脈左寸浮數(shù)。方用肉桂3 g、鹿角霜10 g、麥冬15 g、龍齒20 g、茯神30 g、當(dāng)歸20 g、山萸肉15 g、鍛磁石30 g、五味子15 g、黨參20 g、黃芪15 g。再進(jìn)7劑，服法同前。后心悸失眠基本恢復(fù)正常。

按：患者平素手足冷、腎陽(yáng)不足，加之驚恐重傷腎陽(yáng)，無(wú)以溫煦心陽(yáng)，心失溫養(yǎng)，無(wú)以固攝、虛火上浮?！渡鼾S遺書》云：“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升；欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降?！私恍哪I之法也?！编崏廴凇夺t(yī)法圓通》論中亦談到“不臥一證，因內(nèi)傷而致者，由素秉陽(yáng)衰，有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥”。通過(guò)溫補(bǔ)腎陽(yáng)使心陽(yáng)得以溫煦，浮游之火歸元，則心腎相交而泰然可入眠。方中取肉桂、仙茅、仙靈脾、鹿角霜辛溫肋陽(yáng)之品，入少陰腎經(jīng)，溫煦腎陽(yáng)。當(dāng)歸山萸肉滋養(yǎng)陰血，于陰中助陽(yáng)。黃連苦寒，入少陰心經(jīng)降心火，龍齒、茯神潛鎮(zhèn)心陽(yáng)。如此水火既濟(jì)，心腎交通則可入眠而驚悸除。

1.4 心血瘀滯，心神不寧 患者，男性，67歲。4月16日初診。主訴：2年來(lái)情緒不暢后難以入睡逐漸加重，服安定無(wú)效仍睡眠僅2小時(shí)。癥見：失眠時(shí)有胸悶痛，面色晦暗，舌暗有瘀斑，苔少脈澀。中醫(yī)辨證：氣滯血瘀，心血瘀阻。治法：活血化瘀，行滯安神。方用血府逐瘀湯合瓜蔞半夏薤白湯加減。藥物組成：桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸15 g、生地黃20 g、牛膝15 g、川芎10 g、桔梗10 g、炒白芍15 g、柴胡10 g、枳殼10 g、瓜蔞20 g、法半夏15 g、薤白10 g、炒棗仁15 g、夜交藤20 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。4月23二診，胸痛、睡眠較前略好轉(zhuǎn)，仍情緒焦慮不安。舌脈基本同前。上方去牛膝、桔梗，加八月扎15 g、合歡皮15 g疏肝之品續(xù)服7劑。服法同前。4月30日三診，情緒較前好轉(zhuǎn)，睡眠持續(xù)時(shí)間可4、5小時(shí)，較前易入睡，仍早醒。胸痛未發(fā)作。舌暗瘀斑較前減輕，苔少脈略澀。上方加茯苓、茯神各20 g，再進(jìn)14劑。服法同前。后以血府逐瘀口服液收功。

按：患者心結(jié)不開心陽(yáng)痹阻，瘀血凝滯血行不暢。內(nèi)經(jīng)云“心藏脈，脈舍神”，心脈瘀阻血行不暢，心神不能安寧影響睡眠。氣血通暢心神運(yùn)行暢達(dá)自如則能安寐?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中談到血府逐瘀湯時(shí)“治夜不能睡，用安神養(yǎng)血之劑不效者，此方若神。”對(duì)于癥狀較重、病史較長(zhǎng)、久治不愈的頑固性失眠,使用血府逐瘀湯加減從瘀血進(jìn)行調(diào)治,可作為臨床醫(yī)家的重要參考[2]。方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀；柴胡、枳殼、合歡皮、八月扎、瓜蔞、法半夏、薤白可通利胸膈、舒肝解郁，寬胸理氣；炒棗仁、夜交藤養(yǎng)血安神。諸藥共湊理氣化瘀，安神定志之功。

1.5 肺氣虧虛，肺魄失衡 患者，男性，72歲。6月15日初診。主訴：睡眠質(zhì)量差、乏力氣短十余年。癥見：來(lái)診時(shí)咳嗽氣短伴疲乏。失眠不易入睡，眠淺易醒。舌淡苔白脈虛緩無(wú)力。中醫(yī)辨證：肺氣不宣，心血虧虛。治法：宣肺理氣，養(yǎng)血安神。方用補(bǔ)肺湯合桔梗前胡湯加減。藥物組成：太子參15 g、黃芪15 g、炙桑白皮15 g、炙枇杷葉15 g、川貝6 g、杏仁15 g、桔梗15 g、前胡15 g、炒棗仁15 g、當(dāng)歸12 g。7劑，水煎服。每日1劑，分2次服用。6月22日二診，咳嗽已愈，無(wú)力睡眠略好轉(zhuǎn)。脈仍虛緩無(wú)力，右寸小數(shù)。隨去清肺補(bǔ)氣之品，以酸棗仁湯加重鎮(zhèn)安神之磁石、珍珠母。7劑水煎服，服法同前。6月29日三診，睡眠復(fù)不如前，納呆不欲飲食。舌淡苔白脈沉緩無(wú)力。后思及初起睡眠改善應(yīng)與清肺補(bǔ)氣之功有關(guān)，隨復(fù)去重鎮(zhèn)之品，方用太子參15 g、生黃芪20 g、炒白術(shù)15 g、杏仁15 g、浙貝10 g、茯苓20 g、炒棗仁15 g、當(dāng)歸12 g、柏子仁15 g、五味子15 g。7劑，水煎服。服法同前。7月6日四診時(shí)，睡眠乏力均好轉(zhuǎn)。舌淡苔白脈緩較前有力。后因天熱未繼續(xù)服草藥，以參芪五味子片口服鞏固療效。

按：患者常年氣短乏力、心動(dòng)緩慢，肺失清肅、宗氣虧虛。《素問(wèn)·方盛衰論》中說(shuō)：“是以少氣之厥，令人妄夢(mèng)，其極至迷”[3]。氣不足則無(wú)以固守，神魂不得固護(hù)則散亂多夢(mèng)。清代醫(yī)家馮兆于《馮氏錦囊秘錄》中言：“更有肺金魄弱，肝魂無(wú)制，寐中而覺(jué)神魂飛揚(yáng)者?！狈螝馓?，肺魄不能制肝魂，致神魂飛揚(yáng)而不寐，魂魄相互作用而影響睡眠。方中太子參、生黃芪、白術(shù)、浙貝、杏仁清肅肺氣、宣補(bǔ)結(jié)合以強(qiáng)肺魄，再以炒棗仁、當(dāng)歸、柏子仁以養(yǎng)肝血，使魂魄相依而寐安。

2 結(jié)語(yǔ)

從以上治療中可以看到，中醫(yī)治療失眠不局限于一法一方，當(dāng)注重辨證。根據(jù)人體不同臟腑特點(diǎn)進(jìn)行辨證。肝以血為本，情志不暢、暗耗肝血，肝血空亡，魂無(wú)所依而不寐，治療以滋補(bǔ)肝血為主。脾氣虛痰濕內(nèi)生而壅塞，塞則思慮不暢，營(yíng)衛(wèi)不和陰陽(yáng)不通而不寐，治療應(yīng)健脾化濕、通達(dá)陰陽(yáng)。心脈不通瘀血阻滯，神思不暢，治療應(yīng)活血化瘀、暢達(dá)心神。肺氣虛則無(wú)以固攝，治療當(dāng)補(bǔ)肺定魄為主。腎虛則志弱，神魂驚恐不安，治療當(dāng)強(qiáng)腎、理陰陽(yáng)。

失眠影響人們的生活和工作，長(zhǎng)期失眠可致抑郁及其他疾病[4]，藥物治療之外還應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行情志疏導(dǎo)、生活飲食起居調(diào)護(hù)，以期達(dá)到更為持久的效果。

[1]范洪亮.化濕通絡(luò)法治療失眠[J].四川中醫(yī)，2005，23(4)：26.

[2]紀(jì)濤,岳小強(qiáng).血府逐疲湯治療失眠的適應(yīng)癥及其用藥規(guī)律分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(4)：593.

[3]王冰，注.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963.

[4]顧秀玲.失眠的心理治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2003，31(6)：6.

The application of the five viscera of TCM dialectical treatment in curing obstinate insomnia

ZHANG Hong，LIU Yunjie.

Liulitun Community Health Service Center，Beijng 100026,China

Obstinate insomnia is common in clinic.It brings great pain to the patients and seriously affects their normal work and daily life.The author uses the traditional Chinese medicine syndrome essence to cure and heal stubborn insomnia by means of syndrome differentiation of five zang-organs from the following five aspects，which includes liver-blood deficiency，spleen afflicted with sputum dampness，deficiency of the kidney-yang, heart blood stasis and Lung Qi deficiency.This method is of significant curative effect.

Obstinate insomnia；Chinese traditional treatment；Clinical research

100026北京，北京市朝陽(yáng)區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心