張明明 王松齡

·睡眠方劑學(xué)·

應(yīng)用中醫(yī)處方方法學(xué)分析王松齡教授治療失眠的經(jīng)驗(yàn)

張明明 王松齡

應(yīng)用中醫(yī)處方方法學(xué)探討和分析王松齡教授治療失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)，分析失眠的病因病機(jī)，把握失眠的治則治法，由繁至簡(jiǎn)，明確失眠的處方用藥，開(kāi)闊視野，提高療效，為臨床醫(yī)師辨證治療失眠提供依據(jù)和借鑒。

中醫(yī)處方方法學(xué)；王松齡；失眠；臨床經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)處方方法學(xué)是研究中醫(yī)處方選藥規(guī)律的一門學(xué)科，對(duì)中醫(yī)處方的基本知識(shí)和實(shí)際應(yīng)用做了詳細(xì)闡述，明確說(shuō)明了用方與辨證關(guān)系，開(kāi)辟了方劑學(xué)的新領(lǐng)域。特點(diǎn)是以證候?yàn)橹行?，以法為綱，使理法方藥有機(jī)的融為一體。對(duì)于病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜的疾病，應(yīng)用中醫(yī)處方方法學(xué)可以使臨床醫(yī)師辨病思路更加清晰有序，由繁至簡(jiǎn)的遣方用藥[1]。

失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠表現(xiàn)為入睡困難(入睡時(shí)間超過(guò)30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺(jué)醒次數(shù)2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少(通常小于6 h)，同時(shí)伴有日間功能障礙。失眠根據(jù)病程分為：急性失眠(病程<1個(gè)月)；亞急性失眠(病程1個(gè)月，<6個(gè)月)和慢性失眠(病程≥6個(gè)月)[2]。失眠在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“不寐”，古代稱“不得臥”“不能臥”“臥不得安”“目不瞑”等。其病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，是一種世界上常見(jiàn)的長(zhǎng)期困擾多數(shù)群眾的疾病。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，90%中老年人有不同程度的失眠，嚴(yán)重威脅著人們的健康。

王松齡(1946—)，男，河南省中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，國(guó)務(wù)院(政府)特殊津貼享受者，第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承及學(xué)位指導(dǎo)老師，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)常委、河南省睡眠研究會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)，從事中醫(yī)臨床事業(yè)40余年，經(jīng)驗(yàn)頗豐，尤其在失眠的辨證論治上有自己的獨(dú)到見(jiàn)解，本文旨在用中醫(yī)處方方法學(xué)分析王松齡教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其運(yùn)用中藥辨證治療失眠的精華，現(xiàn)歸納如下。

1 分析失眠復(fù)雜的病因病機(jī)[3]

失眠多因情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛等因素引起臟腑功能紊亂，氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰而發(fā)病。病位在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎，病性有虛有實(shí)，病機(jī)一般分為：肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛[3]。但臨床多繁雜、善變，往往痰瘀互結(jié)，虛實(shí)夾雜，應(yīng)用起來(lái)不易掌握。正如《諸病源候論·大病后不得眠候》曰：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠。若心煩不得眠者，心熱也。但若虛煩，而不得眠，膽冷也”。指出臟腑功能失調(diào)，榮衛(wèi)不和是失眠的主要病機(jī)?！毒霸廊珪げ幻隆吩弧皠诰胨紤]太過(guò)者，必致血液耗忘，神魂無(wú)主，所以不眠”。指出勞倦思慮太過(guò)是失眠的主要病機(jī)等等[4]。

王松齡教授認(rèn)為失眠不是由單一因素造成的，往往有多種多樣的病因貫穿于疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，以虛實(shí)為主，正氣虧虛是內(nèi)在因素，邪氣內(nèi)盛是發(fā)病主要條件，而心神不寧是貫穿本病始終的根本病因。本病的主要病機(jī)包括：郁、痰、熱、瘀、虛。當(dāng)這些因素侵入人體后，導(dǎo)致心神不安，神不守舍，不能由動(dòng)轉(zhuǎn)靜而致失眠。具體而言，主要分為以下方面[3]：

郁證為先：失眠初期多因情志所傷，肝失疏泄，氣郁化火所致，肝主升，膽主降，邪氣入侵，易阻滯氣機(jī)升降，故上擾心神，神不守舍而不寐。宋·許叔微《普濟(jì)本事方卷一》指出：“平人肝不受邪，故臥則魂不歸于肝，神靜而不得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也”。故肝主情志，疏達(dá)氣機(jī)，調(diào)暢情志，情志不舒，氣機(jī)郁滯可導(dǎo)致心神不寧而出現(xiàn)不寐。

痰證相伴：肝郁氣滯而導(dǎo)致膽失疏泄，宿食停滯，脾胃受損，釀生痰濁，痰濁上擾，胃失和降，擾亂心神，導(dǎo)致失眠。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》：“痰熱擾心，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣”。《張氏醫(yī)通·不得臥》：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也”故膽胃不和或胃失和降，使脾胃運(yùn)化水液精微失司，聚而成痰，均可導(dǎo)致失眠，煩躁或呃逆的癥狀。

熱證常見(jiàn)：多因肝失條達(dá)，氣郁化火，上擾心神而煩熱不寐，或脾胃氣衰致陰火上乘，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌の逍姓f(shuō)》曰：“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏，真陽(yáng)之氣外越”故痰熱擾心或肝郁化熱使陰不制陽(yáng)，神魂不安，夜不得眠。

瘀證明顯：肝氣郁結(jié)無(wú)力推動(dòng)血行，致使瘀血阻滯脈絡(luò)；或長(zhǎng)期頑固性失眠，臨床多方治療效果不佳，伴有心煩，舌質(zhì)偏暗，有瘀點(diǎn)者，依據(jù)古訓(xùn)“頑疾多瘀血”的觀點(diǎn)，如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》：“夜寐多夢(mèng)是血瘀”“夜睡不能，用養(yǎng)血安神不效者，可用血府逐瘀湯治療”，故瘀血停滯，蘊(yùn)里不散，多致失眠。

虛證兼見(jiàn)：久病體虛，年邁少血，引起心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安而不寐。如《景岳全書·不寐》：“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”。指出氣血不足，陰陽(yáng)失調(diào)，勞傷心脾，致心脾失養(yǎng)，神無(wú)所主，而致虛性失眠。

2 明確失眠的治則治法

根據(jù)上述分析，導(dǎo)致失眠疾病發(fā)生發(fā)展全過(guò)程中主要的病因病機(jī)因素有：郁、痰、熱、瘀、虛。這些因素往往相互影響，常虛實(shí)夾雜，寒熱兼見(jiàn)，因此在臨床上以這些因素為主，確定相應(yīng)的治則治法，故失眠的治則主要包括：解郁、化痰、清熱，化瘀、補(bǔ)虛。

解郁主要包括疏肝解郁、調(diào)和肝膽等法?；抵饕ㄇ寤禑?、燥濕化痰等法。清熱主要包括清臟腑熱、清熱解毒等法?；鲋饕ɑ钛ńj(luò)、養(yǎng)血化瘀、溫經(jīng)化瘀等法。補(bǔ)虛主要包括補(bǔ)氣、養(yǎng)心、健脾、溫膽等法。

3 準(zhǔn)確選定失眠的處方用藥

根據(jù)處方方法學(xué)原理，在明確并掌握失眠的臨床辨證分型普遍規(guī)律后，從關(guān)鍵病理因素出發(fā)，由關(guān)鍵的病理因素中確定相應(yīng)的治法。然后，從一定數(shù)量功效相近的方劑中總結(jié)出共性的規(guī)律，確定有效、適合的藥物，根據(jù)臨床上患者的癥狀表現(xiàn)，組成行之有效的好方，現(xiàn)將王松齡教授臨床上針對(duì)不同病因的經(jīng)典方藥介紹如下。

3.1 解郁方藥 根據(jù)疏肝解郁，調(diào)和肝膽主方丹梔逍遙散、柴胡疏肝散，歸納出解郁的主藥：柴胡、香附、枳實(shí)。柴胡于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。《本草求真》中記載：“香附，專屬開(kāi)郁散氣……，故解郁居多……”，枳實(shí)于《本草綱目》：“枳實(shí)、枳殼大抵其功皆能利氣……”由此可見(jiàn)，柴胡、香附、枳實(shí)諸藥均有開(kāi)郁散氣之功，常用作疏肝解郁。此外據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究柴胡還具有鎮(zhèn)靜、安定等廣泛的中樞抑制作用；香附具有降低血壓作用；枳實(shí)具有降低腦、腎血管阻力的作用[5]252。

3.2 化痰方藥 根據(jù)清熱化痰、燥濕化痰方黃連溫膽湯、二陳湯，歸納出化痰的主藥：半夏、陳皮、茯苓。半夏于《主治秘要》：“燥胃濕，化痰，益脾胃氣，消腫散結(jié)，除胸中痰涎[5]347”，陳皮在《本草綱目》中：“其治百病，總?cè)∑淅須庠餄裰?。同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉……[5]249”；《世補(bǔ)齋醫(yī)書》曰：“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水……[5]211”據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究陳皮揮發(fā)油有刺激性祛痰作用，主要成分為檸檬烯。

3.3 清熱方藥 根據(jù)清熱方龍膽瀉肝湯，涼膈散等，歸納出清熱的主藥：黃芩，黃連，黃柏，梔子。黃芩善清上焦之火，于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“……上焦之火，消痰利氣……[5]96”；黃連善清中焦之火，于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“其用有六：瀉心臟火，一也；去中焦?jié)駸?，二也[5]97”；黃柏善清下焦之火，于《珍珠囊》：“黃柏之用有六：瀉膀胱龍火，一也”；梔子于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣……[5]99”。

3.4 化瘀方藥 根據(jù)活血化瘀方血府逐瘀湯、桃核承氣湯、通竅活血湯，歸納出活血化瘀的方藥：川芎、桃仁、郁金。川芎于《本草匯言》：“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)，血中氣藥……[5]312”；桃仁于《本草經(jīng)疏》：“桃仁，性善破血，散而不收，瀉而無(wú)補(bǔ)[5]324；郁金于《本草備要》：“行氣，解郁，泄血，破瘀……[5]314”。據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究三者均可減低血液黏稠度，緩解平滑肌痙攣，增強(qiáng)正常人體免疫力。

3.5 補(bǔ)虛方藥 根據(jù)補(bǔ)氣代表方四君子湯，補(bǔ)血代表方四物湯，補(bǔ)心益脾方歸脾湯，溫補(bǔ)陽(yáng)氣方右歸丸，滋陰方左歸丸等方，歸納出補(bǔ)虛方藥：補(bǔ)氣：黃芪、黨參、白術(shù)；補(bǔ)陽(yáng)：巴戟天；補(bǔ)血：當(dāng)歸、熟地；補(bǔ)陰：枸杞、百合；黃芪于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷[5]428”；黨參于《本草從新》：“補(bǔ)中益氣，和脾胃[5]426”；《本草通玄》稱贊白術(shù)：“補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者[5]429”；巴戟天于《本草備要》：“補(bǔ)腎益精”；《醫(yī)學(xué)啟源》中記載：“當(dāng)歸，氣溫味甘，能和血補(bǔ)血”；熟地在《本草綱目》中：“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血[5]462”；枸杞于《藥性論》：“補(bǔ)益精，諸不足，易顏色，變白，明目”；百合在《日華子本草》中記載：“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟”，據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究黨參可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，黃芪更能促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，提高機(jī)體免疫力；白術(shù)揮發(fā)油有鎮(zhèn)靜作用；熟地可以降低血壓，促進(jìn)睡眠；百合水提取液具有鎮(zhèn)靜、強(qiáng)壯作用。

4 明確失眠的理法方藥

根據(jù)以上通過(guò)對(duì)失眠復(fù)雜的病因病機(jī)，以及方藥的分析，在臨床上，中醫(yī)師要結(jié)合實(shí)際，從患者自身切實(shí)的癥狀出發(fā)，從這些常用的經(jīng)典處方中選用適合并能夠?yàn)榛颊呓獬⊥吹乃幬铮龅缴辖釉\斷，中有立法，下出方藥，使理法方藥有機(jī)的結(jié)合在一起。

5 病例舉隅

患者，女，34歲。初診：2014年3月5日，主訴：入睡困難伴早醒3年余，加重1周，在各大醫(yī)院來(lái)回奔波，收效甚微，患者自訴，3年前因與家人生氣后，不欲飲食，時(shí)常唉聲嘆氣，夜間入睡困難，若有入睡，醒來(lái)復(fù)睡甚難，常覺(jué)全身困乏無(wú)力，伴心慌胸悶，查多次心電圖及心臟彩超，并無(wú)大礙，平時(shí)不與其他人交流，喜歡獨(dú)處，大便溏瀉，每日數(shù)次，舌淡暗苔白膩，舌體胖大有齒痕，舌底脈絡(luò)瘀滯，右脈沉弦細(xì)，左脈沉弦滑，來(lái)吾師處就診。西醫(yī)診斷：失眠，中醫(yī)診斷：不寐，證型：肝郁脾虛，兼有痰瘀，治法：疏肝健脾，祛痰活瘀，方藥組成：柴胡6 g，焦梔子12 g，焦香附10 g，枳殼10 g，焦白術(shù)30 g，黨參30 g，茯神30 g，法半夏12 g，郁金12 g，炒薏苡仁30 g，陳皮12 g，炙甘草6 g，7劑，水煎服，2次/d，中午、晚飯后各服用1次；并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；每晚睡前30 min用藥渣開(kāi)水沖后泡腳；臨睡時(shí)琥珀粉2 g,三七粉1 g，二者摻勻裝0號(hào)膠囊，用溫水送服。3月13日2診，患者自訴每晚睡眠達(dá)5 h，早醒次數(shù)減少，全身乏力感改善，大便次數(shù)減少，偶有心慌，胸悶，舌淡苔薄白，舌體胖大有齒痕，脈沉緩。上方去梔子，焦神曲，加酸棗仁30 g，川芎6 g，取7劑，服法如上，后隨訪堅(jiān)持服藥3個(gè)月，癥狀明顯改善。

[1]李慶業(yè).中醫(yī)處方方法[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：前言.

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[5]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].第2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007，1.

Application Prescriptions Empirical Analysis Method to Analysis Insomnia Clinical Experience of Professor Wang Songling

ZHANG Mingming,WANG Songling.

Henan College 2013 graduate，Zhengzhou 450000(ZHANG Mingming);Henan Second Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450002(WANG Songling)

Prescriptions methodology to explore and analyze the clinical experience of Professor Wang Songling insomnia，insomnia analysis pathogenesis，treatment of insomnia grasp the governing law，from complex to simple，clear insomnia prescription medication，broaden their horizons，improve efficacy，provide the basis and reference for clinicians treating insomnia syndrome.

Prescriptions methodology; Wang Songling; Insomnia; Clinical experience

450000鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院2013級(jí)碩士研究生(張明明)；450002鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(王松齡)