張馨 徐波 游秋云 王平

·中醫(yī)睡眠醫(yī)學·

王平教授從神論治失眠驗案舉隅

張馨 徐波 游秋云 王平

分別以養(yǎng)血安神、舒郁安神、化瘀安神為例，闡述王平教授從神論治失眠的臨床應用。

失眠；中醫(yī)藥；醫(yī)案

筆者有幸隨師侍診、學習，受益良多。王平教授認為，七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、病后體虛等諸多因素皆可引起失眠，但失眠發(fā)生的根本機制為陰陽失調(diào)、心神不寧。正如張介賓《景岳全書·不寐》中曰：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”[1]。因此，失眠的治療應以調(diào)理陰陽、寧神為先。現(xiàn)舉王平教授從神論治失眠的醫(yī)案3則，供同道參考。

1 養(yǎng)血安神

患者，女，36歲，2014年7月22日初診。訴3個月前因工作壓力大，出現(xiàn)失眠，每日凌晨三、四點即醒來，再難入睡?？滔掳Y見：頭暈欲睡，口干，咽干，四肢及顏面發(fā)熱，體溫正常，食欲可，大便不成形，日1次。舌質(zhì)暗苔薄白，舌邊齒痕，脈細。治以酸棗仁湯合當歸養(yǎng)血湯化裁。處方：棗仁30 g、茯神15 g、川芎15 g、知母10 g、當歸10 g、黃芪30 g、白術(shù)15 g、合歡皮15 g、白芷10 g、蒼術(shù)10 g、夜交藤20 g、黃精15 g、石斛10 g、百合15 g、枸杞子10 g、旱蓮草10 g、菊花10 g、炙甘草6 g，7劑水煎服。每日1劑，分2次服用。

9月7日二診?；颊咴V睡眠改善，口中異物感，口苦，脫發(fā)。舌淡紅苔薄白有瘀點，脈細。治以四物湯加味。處方：生熟地黃各15 g、黃芪30 g、當歸10 g、白芍15 g、川芎10 g、玄參15 g、骨碎補15 g、側(cè)柏葉15 g、百合15 g、夜交藤20 g、雞血藤30 g、石斛15 g、炒梔子10 g、黃柏10 g、黃精20 g、炙甘草6 g，10劑水煎服。服法同前。

9月21日三診?；颊咴V失眠好轉(zhuǎn)，無多夢，余無不適。舌淡紅苔薄白，脈細稍緩。治以補中益氣湯合二至丸化裁。處方：生熟地黃各15 g、黃芪30 g、當歸10 g、白術(shù)15 g、川芎10 g、雞血藤20 g、黃連10 g、阿膠10 g、石斛15 g、百合15 g、生曬參5 g、枸杞10 g、蒼術(shù)10 g、炒梔子10 g、合歡皮10 g、黃精20 g、女貞子15 g、旱蓮草10 g、陳皮10 g、升麻10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、焦楂曲各10 g、炙甘草6 g，8劑制成小蜜丸。每日早晚各服1丸。

按：患者屬典型因工作壓力大，思慮太過，勞傷心脾，以致陰血暗耗，虛火內(nèi)動，陽不入陰，而致失眠。誠如《景岳全書·不寐》：“無邪而不寐者，必營氣之不足也。營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”“勞倦、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”[1]。治宜養(yǎng)心與補脾并舉，益氣與生血同施，心脾同治，使氣旺血生、心神得養(yǎng)，則不寐自愈。酸棗仁湯是治療心肝血虛證失眠的名方，主要用于肝血不足、虛火內(nèi)擾心神所致的心煩失眠等癥。實驗研究表明，皮質(zhì)及海馬部位γ-氨基丁酸A受體α1和γ2亞單位表達的明顯上調(diào)是老年失眠證候的可能病理機制之一，酸棗仁湯的治療機制可能與其減少腦內(nèi)氨基酸毒性作用，下調(diào)大腦皮質(zhì)及海馬部位γ-氨基丁酸A受體α1和γ2亞單位的表達有關(guān)[2]。四物湯為補血的基礎(chǔ)方，加人參、黃芪名圣愈湯，治一切失血，或血虛煩渴燥熱，睡臥不寧，五心煩熱等癥。補中益氣湯為《脾胃論》中經(jīng)典方，能升陽舉陷，補氣健脾，使后天生化有源，則神疲、發(fā)熱等證自愈。女貞子、旱蓮草伍用，名曰二至丸，具有補益肝腎、滋陰止血、壯筋骨、烏須發(fā)之功效。上述諸方辨證加減，既能補氣養(yǎng)血，又可安神定志，故失眠可解。在劑型上，先用湯藥蕩之，以收速效，待病情緩解，則用丸劑緩圖，以鞏固療效。

2 舒郁安神

患者，女，45歲，2014年5月11日初診。訴失眠10年，服中藥數(shù)年效果不佳，服安眠藥可入睡?？滔掳Y見：失眠多夢，頭昏，脾氣急躁。舌暗淡苔薄白有齒痕，脈弦細。治以柴胡疏肝散合越鞠丸加減。處方：黃芪30 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、陳皮10 g、制香附10 g、川芎10 g、蒼術(shù)10 g、神曲10 g、柴胡10 g、枳殼10 g、百合15 g、懷牛膝15 g、夜交藤30 g、棗仁30 g、淫羊藿10 g、白芍10 g、龍齒30 g、炙甘草6 g，7劑水煎服。每日1劑，分2次服用。

5月18日二診?；颊咴V服藥期間睡眠好轉(zhuǎn)，入睡易，每晚能睡5～6 h，多夢。舌暗淡苔白邊有齒痕，脈細。治以前方去龍齒，加煅龍牡各30 g、燈心草3 g、龍眼肉15 g，7劑。水煎服。三草安神膠囊2瓶，按說明服用。

按：肝稟春木之性，性喜條達，主疏泄，藏血舍魂，主理一身情志活動。隨著社會節(jié)奏的加快，人們在各方面的精神壓力也隨之增加，極易引起精神情志失常，直接影響肝主疏泄的功能。肝失疏泄，從而產(chǎn)生氣滯、痰阻、火郁、血瘀、食積等病理產(chǎn)物而致不寐[3]。柴胡疏肝散為疏肝理氣之代表方劑，越鞠丸則以理氣為主，通治六郁。加黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾，淫羊藿溫補腎陽，先后天并補，健脾通陽，助周身氣血運行，亦有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意。龍骨味甘澀，性平微涼，入心肝腎經(jīng)?！睹t(yī)別錄》謂其“療心腹煩滿，四肢痿枯，汗出，夜臥自驚，……，養(yǎng)精神，定魂魄，安五藏”。牡蠣性味咸，性平微寒，入肝膽腎經(jīng)。二藥皆有平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神之功，相須為用，以達到潛陽斂陰，鎮(zhèn)靜安眠之效。正如張錫純云：“龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄?；昶钦?，心神之左輔右弼也”?；颊咭愿斡魹橹?，但失眠仍為心機受損、神明受擾所致，所以治療時配伍酸棗仁，取其味甘酸，性平，專入心肝之經(jīng)，養(yǎng)血補肝、寧心安神，佐以夜交藤養(yǎng)心寧神。

3 化瘀安神

患者，男，53歲，2014年5月11日初診。訴失眠數(shù)年加重4年。近期出國歸來眠差易醒，多夢，乏力，平素易緊張，自汗出，納差便溏。舌質(zhì)暗紅苔薄白，舌底絡(luò)脈青紫，脈弦細，尺脈弱。治以酸棗仁湯化裁。處方：棗仁30 g、川芎10 g、知母10 g、茯神15 g、百合15 g、燈心草2 g、煅龍牡各30 g、浮小麥30 g、蒼術(shù)10 g、白芷10 g、制香附10 g、神曲10 g、龍眼肉15 g、淫羊藿15 g、丹參10 g、(另沖服)三七粉2 g，7劑水煎服。每日1劑，分2次服用。三草安神膠囊2瓶，按說明服用。

5月20日二診?；颊咴V失眠緩解不明顯，近期焦慮，緊張，心慌，易汗出，濕疹瘙癢。舌暗邊有齒痕苔薄，舌底絡(luò)脈青紫，脈弦細，尺脈弱。治以交泰丸合補中益氣湯化裁。黃芪40 g、白術(shù)15 g、陳皮10 g、升麻10 g、當歸10 g、丹參10 g、棗仁30 g、葛根30 g、白芷10 g、熟附子片10 g、黃連10 g、肉桂10 g、蒼術(shù)10 g、夜交藤30 g、百合15 g、黨參15 g、地膚子15 g、煅龍牡各30 g、炙甘草6 g、(另沖服)三七粉2 g，7劑水煎服。服法同前。

6月1日三診?；颊咴V睡眠改善，每晚能睡6～7 h，醒后可睡，乏力好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紫暗苔薄白，后舌底絡(luò)脈青紫好轉(zhuǎn)，脈弦細。治以前方去白術(shù)、葛根、蒼術(shù)、夜交藤、百合、地膚子、炙甘草，加焦白術(shù)15 g、砂仁10 g、焦楂曲各10 g、梔子10 g、生甘草6 g，10劑水煎服。每日1劑，分2次服用。

按：黃連苦寒，善于清心熱，瀉心火；肉桂溫熱，擅長和心血，補命火。黃連、肉桂伍用，曰交泰丸，寒熱并用，相反相成，并有瀉南補北、交通心腎之妙用，故可治心腎不交、怔忡失眠。附子，辛、甘、熱，上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，為回陽救逆之要藥。附子和肉桂均為溫里藥，有補火助陽、散寒止痛之功，但附子性烈，能回陽救逆，肉桂性緩，可引火歸源。兩藥相須為用則溫腎助陽，引火歸源，而能振奮陽氣，鼓舞血行?！夺t(yī)林改錯》中有“不寐一證乃氣血凝滯”之說。瘀血不去，則新血不生，血不能正常的發(fā)揮其濡養(yǎng)功能，以致心神失養(yǎng)，導致睡眠障礙。丹參功擅活血化瘀，又能涼血消癰、養(yǎng)血安神，有化瘀而不傷氣血之特點；三七能止血化瘀、消腫止痛，有止血而不留瘀之特點。二藥合用，相輔相成，使活血化瘀通絡(luò)之力倍增。酸棗仁養(yǎng)心血、安心神，與丹參合用，清養(yǎng)與活血并舉，共奏養(yǎng)血活血，清心除煩安神之效。補中益氣湯一則補氣健脾，使后天生化有源；一則升提中氣，恢復中焦升降之功能。諸藥相伍，攻補兼施、寒熱并用、氣血雙調(diào)、先后天兼顧，既補氣血之不足，又去瘀血之阻滯，使陰平陽秘，陰陽相交，氣血調(diào)和，心神得養(yǎng)，臥寐得安。

4 結(jié)語

王平教授宗前人之經(jīng)驗，認為治療失眠應首辨病勢緩急，對于失眠癥狀較重甚則徹夜難眠者，遵循“急則治其標”的原則，治以重鎮(zhèn)安神，選用龍骨、牡蠣、琥珀等藥，必要時配合使用鎮(zhèn)靜催眠類西藥。當病情穩(wěn)定，處于緩解期，或失眠不甚嚴重時，予以養(yǎng)心安神以治其本。在藥物治療的同時，重視精神調(diào)攝?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸疤竦摕o，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”，《素問·湯液醪醴論》：“精神不進，志意不治，病乃不愈”。注意精神治法，消除顧慮及緊張情緒，保持心情舒暢，是治療失眠的重要方法之一。王平教授在治療過程中，仔細問診，認真傾聽，了解失眠發(fā)生的原因，尤其是精神方面的誘因，耐心開解患者，不僅用藥物治療，還進行心理疏導。囑患者調(diào)暢情志，注意睡眠衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的睡眠習慣，適度鍛煉，拓展興趣范圍等，多種療法配合效果明顯。采取靈活的辨證論治不僅有利于緩解入睡困難、延長睡眠時間、改善睡眠質(zhì)量，更有利于促進機體免疫功能的恢復、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

[1]張景岳.景岳全書[M].太原:山西科學技術(shù)出版社，2006:637.

[2]游秋云，王平，孔明望，等.酸棗仁湯對老年血虧陰虛失眠證候模型大鼠腦組織谷氨酸、γ-氨基丁酸及γ-氨基丁酸A受體表達的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2010，16(14):119-123.

[3]王平，孔明望.疏肝解郁論治失眠[J].湖北中醫(yī)雜志，2001，23(10):17-18.

The Effective Medical Instances of Insomnia Treated from Spirit by Professor Wangping

ZHANG Xin，XU Bo，YOU Qiuyun，WANG Ping.

Affiliated hospital of Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430061，China(ZHANG Xin); Institute of geriatrics，Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430065，China(XU Bo，YOU Qiuyun，WANG Ping)

Correspondence Author: WANG Ping，E-mail：pwang54@aliyun.com

Take nourishing blood for tranquillization，soothing the liver and relieving depression，promoting blood circulation to remove blood stasis as the example，to clarify the clinical treatment of insomnia from spirit by professor Wangping.

Insomnia；Traditional Chinese medicine；Medical Instance

430061武漢，湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(張馨)；430065武漢，湖北中醫(yī)藥大學老年醫(yī)學研究所(徐波、游秋云、王平)

王平，E-mail：pwang54@aliyun.com