許良 徐建 嚴曉麗

·中醫(yī)睡眠醫(yī)學·

學用天人相應理論 探索防治失眠癥的理論與實踐

Based on the Theory of Correspondence between Man and Nature, Explore the Theory and Practice of Prevention and Treatment of Insomnia

許良 徐建 嚴曉麗

在全國名老中醫(yī)王翹楚教授學術思想指導下，經(jīng)過近二十年學用中醫(yī)“天人相應”理論和臨床實踐，發(fā)現(xiàn)花生葉“晝開夜合”――與人體寤寐有共同物質(zhì)基礎，提出“五臟皆有不寐”，立從肝論治法新觀點，以“治未病”思想，指導康復、預防，取得了一系列新成果、新經(jīng)驗，樹立正確對待以失眠為主癥及其相關疾病治療、康復和預防的科學觀點。

天人相應理論；晝開夜合現(xiàn)象；失眠癥

天人相應理論是《內(nèi)經(jīng)》中的重大理論問題，它對臨床實踐具有重要指導意義。近二十年來，我們在王翹楚教授指導下，學經(jīng)典、用經(jīng)典，以中醫(yī)天人相應理論指導失眠癥的臨床、科研與康復預防，取得了一系列新成果和新經(jīng)驗，總結如下。

1 發(fā)現(xiàn)花生葉“晝開夜合”――與人體寤寐有共同物質(zhì)基礎

1.1 觸類旁通 由此及彼聯(lián)想 “天人相應”理論是中國古代自然哲學的精典理論，它對人與自然的關系揭示概括得十分精辟、科學，是中國傳統(tǒng)醫(yī)藥理論研究的基柱?！端貑枴そ饏T真言論篇第四》和《靈樞營衛(wèi)生會篇第十八》記載，“人與自然(天地)同紀”，人體“入夜則寐，入晝則寤”與自然界陰陽消長規(guī)律同步。王師在1988年一次對失眠癥方藥研究時，聯(lián)想到明代李時珍著《本草綱目》，在關于為什么取合歡花、合歡皮入藥用，見書中記載合歡樹葉能順乎自然界陰陽消長規(guī)律“晝開夜合”與人體“入夜則寐，入晝則寤”現(xiàn)象同步，故取合歡花、合歡皮入藥，以治療不寐。受此理論思維啟示，王師回憶起幼年時生長在農(nóng)村，曾看到花生葉亦具有“晝開夜合”現(xiàn)象，從而由此及彼，觸類旁通想到試用花生葉治療失眠癥的研究，并進而設想人體睡眠與醒寤和花生葉“晝開夜合”現(xiàn)象同步，同氣相求，兩者可能存在共同物質(zhì)基礎，如果臨床試用有效，不僅發(fā)現(xiàn)一味新藥材和研制一種治療失眠癥的新藥制劑，而且對進一步深入研究有關藥學理論可能有重要意義。因而選定該課題從臨床、藥理、藥化、生藥、制劑工藝和文獻等方面進行系統(tǒng)研究，獲得一系列成果，終于證明二者確有共同物質(zhì)基礎。

1.2 臨床研究與實驗研究相結合 十幾年來，我們跟隨王師，按照〈國家新藥審批辦法〉規(guī)定要求，采取藥學研究密切結合臨床，并臨床研究與實驗研究相結合，開展花生葉治療失眠癥臨床療效和有關藥學研究。

1.2.1 臨床研究 落花安神合劑醫(yī)院制劑已應用18年7萬余病例次，現(xiàn)年用量達4萬多盒。落花安神合劑臨床科研前瞻性治療前后對比研究604例，其中采用隨機、雙盲、安慰劑平行雙中心對照觀察146例。治療組總有效率73.4%，顯效率占58.4%；安慰劑組總有效率43.2%，顯效率31.1%。二組比較P<0.01，均有非常顯著差異。花丹安神合劑(現(xiàn)代中藥復方制劑)采用隨機、雙盲、安慰劑、平行、多中心試驗對照比較觀察，完成252例Ⅱ期臨床試驗，也證明確有較好療效，無明顯不良反應。現(xiàn)正在準備做Ⅲ期臨床試驗。

1.2.2 藥效學研究提示 落花生枝葉制劑確有較好鎮(zhèn)靜安眠作用和提高老年大鼠學習記憶能力，擴張豬椎基底動脈血管、增強調(diào)節(jié)免疫功能作用。繼后委托中國科學院腦研究所作家兔腦電、腦室灌流試驗，證明花生枝葉提取物和二個單體成分亦有一定鎮(zhèn)靜催眠作用。毒理學實驗提示是一種安全、有效的新中藥制劑。研制成一個制劑――落花安神合劑，已供醫(yī)院臨床應用20余年。并對花生枝葉定點、當?shù)厣鷳B(tài)環(huán)境、生長特性、栽培技術和顯微結構、紫外分光光度法測定等技術鑒定、生藥農(nóng)藥殘留量、金屬元素等檢測，制定了生藥指標成分含量測定。最后較好地完成了國家藥品監(jiān)督管理局規(guī)定的新藥申報資料的各項標準。

幾年來，先后承擔部、市級課題4項，獲得上海市人民政府科技進步成果獎1項，局級成果獎勵3項?，F(xiàn)在研部級課題2項，局級1項，院級3項，研究所預試課題1項。1994年以來，共發(fā)表相關論文60余篇，暫未發(fā)表論文、實驗報告等20余篇。主編參編專著5部，國內(nèi)外特邀講學10次?；ㄉθ~提取物和制備方法申請專利3項。并研制成落花安神合劑等新藥制劑，其中一個新藥制劑經(jīng)國家FDA批Ⅲ期臨床研究已結束。一個制劑轉讓企業(yè)開發(fā)新藥，取得較好經(jīng)濟效益。實踐證明以中醫(yī)“天人相應”理論指導花生葉“晝開夜合”與人體“入夜則寐，入晝則寤”確實存在共同物質(zhì)基礎。它對中藥新藥開發(fā)研究提供了一條新的思路和途徑，同時也說明在中醫(yī)“天人相應”理論研究方面也有新創(chuàng)新和發(fā)展。

2 提出五臟皆有不寐 立從肝論治法新觀點

2.1 當今失眠癥臨床表現(xiàn)以肝亢為中心 旁及他臟 從《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《景岳全書》等古代文獻記載來看，前人對不寐的認識多基于“心藏神”立論，治療以從心論治入手，在臨床實踐中有一定指導意義。但隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和自然環(huán)境的變化，失眠癥發(fā)病的相關因素、臨床表現(xiàn)也在不斷地發(fā)生變化。如何在繼承前人理論和經(jīng)驗的基礎上，通過我們的實踐再有新的認識是十分必要的。

1993—2000年我們通過臨床3 830例調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當今失眠癥臨床表現(xiàn)與過去文獻記載有所不同，有五大發(fā)病因素(即：體質(zhì)因素、精神心理因素、疾病因素、環(huán)境因素、藥物因素)和“六多六少”(即精神亢奮者多，精神衰弱者少；氣血旺盛者多，氣血虛弱者少；無外邪感染者多，有外邪感染者少；中壯年人較多，老年人較少；因精神情志因素加其他軀體疾病或精神疾病者多，單純因體質(zhì)因素先天不足精神衰弱者少；實證、虛實夾雜證較多，虛證者較少)的臨床特點，故提出“五臟皆有不寐”和“從肝論治”失眠癥的新觀點，指導臨床和科研實踐。發(fā)病因素中以相關疾病因素、環(huán)境因素、藥物因素的比例較高，女性、中青年發(fā)病率有逐年上升趨勢，單純失眠癥患者較少，軀體疾病、精神疾病和藥物不良反應、依賴性參與的復雜患者較多。因此，失眠癥的治療不能單純解決眠與不眠的問題，必須從臨床特點整體出發(fā)，分析其發(fā)病因素辨證論治。自然環(huán)境變化，全球氣候變暖、市場競爭激烈、交通信息過多過快、精神環(huán)境刺激頻急，膏梁厚味飲食過多，均易動肝助火或抑郁、焦慮傷肝，尤其是先天體質(zhì)肝氣偏旺者易患此病。所以說，肝木偏旺是發(fā)病基礎，先天稟賦精神比較敏感者是一批易感失眠癥的弱勢人群。從現(xiàn)代醫(yī)學解剖生理來看，主宰人體精神意識、思維活動的中樞是腦，而不是心。失眠一癥其病因?qū)嵲从谀X，而表現(xiàn)于“肝”，常旁及其他臟腑，致使五臟氣血逆亂，功能失調(diào)，或引起舊恙復發(fā)，互為因果而發(fā)病，常引起五臟皆有不寐的臨床現(xiàn)象，往往病情多樣復雜，臨床表現(xiàn)癥狀、證候特點多見于肝，以肝為中心而波及他臟，故立從肝論治以失眠為主癥及其相關疾病，頗切合臨床實際。

采用從肝論治五臟不寐法，避免了多病分治的弊端，藥費低，療效好，無不良反應。符合當今臨床實踐，它對失眠癥及其相關疾病的證治具有現(xiàn)實指導意義。

3 以“治未病”思想 指導康復、預防見成效

3.1 順陰陽消長則勝 逆之則害 自然界的陰陽盛衰變化是導致人體寐寤現(xiàn)象的總綱領。以“天人相應”理論來認識人體“入夜則寐，入晝則寤”的睡眠與覺醒現(xiàn)象，是人體適應自然界陰陽消長規(guī)律(即晝夜節(jié)律衛(wèi)氣運行)的一種自我調(diào)節(jié)的生理功能表現(xiàn)。它是人與自然協(xié)調(diào)一致，賴以生存的生理規(guī)律。人類必須重視睡眠，遵循睡眠與覺醒規(guī)律，身體才會健康，少生疾病。1993年以來，我們根據(jù)這一衛(wèi)氣運行時間、空間變化原理，結合臨床觀察失眠癥5955例，采用改進的SPIEGEL量表檢測評價人體睡眠障礙情況，再參照睡眠腦電圖檢測深慢波睡眠為最佳睡眠狀態(tài)，多在上半夜出現(xiàn)的規(guī)律，從而提出睡眠時間以晚上9～10點至第二天清晨5～6點為正常睡眠時間，而晚上9～10點至凌晨3點為睡眠最佳時間的指導原則，要求患者(中年人)于10點以前睡覺，不得超過12點，以保證不要過多丟失正常睡眠的最佳時間(深慢波睡眠)，如果丟失了這一部分時間，實際上就是干擾了人體陰陽消長、衛(wèi)氣運行的最佳睡眠時間，致使后半夜或第二天上午雖然能入睡一定的時間，但其睡眠的質(zhì)量顯然無法替代上半夜(深慢波睡眠)最佳時間。如此不尊重正常睡眠生理規(guī)律的人，時間日久，不僅會引起失眠癥，而且還會引起其他多種疾病。這一點在臨床上對一部分晚睡晚起的患者具體講述后，他們都十分理解，多數(shù)患者能下決心改變這一錯誤生活作息時間，逐步恢復正常睡眠時間，失眠癥很快就會好轉或痊愈，療效鞏固，復發(fā)率減少。

筆者2005年9月起在王師指導下，進行“失眠患者睡眠狀況臨床相關因素調(diào)查”，對2 421例失眠患者作統(tǒng)計分析。其中23點后入睡，占總人數(shù)31.19%，而年齡主要在31～50歲，對白晝學習、工作、社會活動有明顯功能影響的患者有82.41%。其結果也提示，晚睡是當前中壯年人患失眠癥發(fā)病的重要原因之一。臨床上多見于白領經(jīng)常加班工作至深夜方回家，經(jīng)營者頻繁應酬至午夜過后，這類群體以夜生活、應酬、加班加點等以妄為常，長期午夜亢奮不睡，晚睡晚起，逆于生樂，起居無節(jié)，當眠不眠，該醒不醒，時間日久，就會影響工作、學習和社會活動功能，從而引發(fā)失眠、抑郁、焦慮及其他相關疾病，臨床上頗為常見?？梢娮鹬刈匀唬m應環(huán)境是何等重要。

3.2 未病先防 重在疏導 近十幾年來，人群失眠癥發(fā)病率居高不下，其原因是多方面的，從臨床流行病學來看，如何降低社會人群失眠癥發(fā)病率關鍵在于如何指導患者康復和健康人群預防失眠癥的發(fā)生。為此，我們對王翹楚教授在臨床診治失眠癥治療患者、以及每年世界睡眠日對康復和健康人群中醫(yī)科普知識咨詢和宣教主講的內(nèi)容進行了整理。主要歸納為“四大指導原則”和咨詢宣教“十講”。

3.3 四大指導原則“尊重自然，合理作息，早睡早起，有益健康” 千百年來人類形成的“日出而作，日落而息”的生活習性，至今卻被人類無休止地去占用這段休息時間，使得人體固有的生理節(jié)律被打亂，違反自然界陰陽消長晝夜節(jié)律變化。不僅睡不安寐，隨之人體的免疫力下降，就會百病叢生。我們深刻體會“尊重自然，合理作息，早睡早起，有益健康”等實踐經(jīng)驗，頗有現(xiàn)實意義。

3.4 咨詢宣教“十講” 一講先天稟賦；二講人與自然同紀；三講順則生，逆則害；四講日出而作，日落而息；五講起居有常，不忘作勞；六講飲食有節(jié)，少嗜煙酒；七講勿務快其心，逆于生樂；八講形與神俱，精神乃治；九講反面教育，大有益處；十講學習唯物辨證法，增強精神支柱。

可以說，在“天人相應”理論指導下立從肝論治法治療失眠，重在情志疏導和宣教，提高人們社會適應性，樹立敢于競爭，善于勝利的觀點，樹立正確對待以失眠為主癥及其相關疾病治療、康復和預防的科學觀點。從而提出有效的防治措施，降低失眠癥患者的發(fā)病率和復發(fā)率。不僅能順應人體有節(jié)奏的生理、病理變化,有利于充分調(diào)動體內(nèi)、外的抗病積極因素,又能增強藥物之效能,誘導紊亂的睡眠-覺醒節(jié)律盡快恢復正常。這種科學的指導思想,必然優(yōu)越于目前臨床上不講究時間節(jié)律和預防康復理念，而只有疊加重復用藥的模式。確實做到未病先防，有病治療，以“疏”為先。

200071上海，上海市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)睡眠疾病研究所