劉艷驕 王芳 汪衛(wèi)東

·中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)·

中藥替代治療對安眠藥物依賴性失眠的理論與實踐

劉艷驕 王芳 汪衛(wèi)東

本文介紹了中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科&睡眠醫(yī)學(xué)科提出安眠藥物替代治療的理論和臨床實踐。內(nèi)容包括安眠藥物依賴及安眠藥物依賴性失眠、鴉片替代治療思想的啟發(fā)、林文忠戒煙方在安眠有依賴性失眠中的應(yīng)用、以及其他治療方法。

中醫(yī)藥療法；藥物依賴性；失眠

隨著人們生活節(jié)奏的加快、居住環(huán)境的改變、工作壓力的增加等原因，人們的睡眠習(xí)慣發(fā)生了變化，相當(dāng)一部分人長期處于失眠狀態(tài)，且成逐年升高的趨勢。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，全球近三分之一的人存在睡眠問題。2004年3月第四屆亞洲睡眠醫(yī)學(xué)大會流行病學(xué)資料介紹，睡眠障礙在亞洲發(fā)病率達50%[1]。2002年國際精神衛(wèi)生和神經(jīng)學(xué)基金會(IMF-HN)調(diào)查資料顯示，我國普通人群中有45.5%的人群存在失眠問題，住院患者中失眠癥的發(fā)病率高于50%[2]。2005年全球就睡眠問題在中國區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國存在失眠的人群高達42.5%，成年人失眠的患病率約20%，其中70%～80%為半年以上的慢性失眠[3]。嚴(yán)重失眠癥在我國的發(fā)病率為9.38%[4]。長期失眠可以導(dǎo)致及誘發(fā)精神疾病，促使高血壓、心腦血管疾病的發(fā)生，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和工作效率。失眠已成為困擾人類健康和社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。

1 安眠藥物依賴及藥物依賴性失眠

藥物依賴(藥癮)系指長期或反復(fù)服用某種藥物，從而產(chǎn)生個體在精神上和軀體上對該藥的依賴性。為了獲得服藥后精神上的快感，或避免斷藥后產(chǎn)生的痛苦，雖無醫(yī)療上的需要，而"被迫"持續(xù)或周期性地強烈要求再用此藥。治療睡眠障礙的藥物已經(jīng)發(fā)展了四代,藥物的作用強度越來越大,同時藥物的依賴性越來越迅速,并很容易產(chǎn)生藥物耐藥性,甚至是相反的結(jié)果。以致有人說“與其說人們認(rèn)識了安眠藥,不如說安眠藥戰(zhàn)勝了人類”。

安眠藥物的依賴主要表現(xiàn)為兩個方面:一是心理上的依賴,一是生理性依賴。心理上的依賴是患者感覺沒有安眠藥物就有空虛感,哪怕是服用1片安慰劑也覺得舒服。生理性的依賴類似嗎啡成癮的癥狀,大多表現(xiàn)為頭痛、情緒激動、興奮、緊張、焦慮、煩躁、易怒、憂慮、心跳加快、腹部肌肉痙攣、肌肉疼痛、肌肉震顫以及失眠加重等,甚至出現(xiàn)幻覺、幻聽、幻視、譫妄、驚厥、被害念頭等嚴(yán)重癥狀,同時由于心理上的渴望,使患者不擇手段地大量索取藥物,不惜藥物中毒。逐漸減量藥物是臨床常使用的方法,而有時患者不聽醫(yī)生的勸告,往往會突然停用藥物。突然停用藥物就會出現(xiàn)戒斷反應(yīng),甚至出現(xiàn)反跳性失眠(藥物性失眠)。

藥物戒斷反應(yīng)的產(chǎn)生與很多因素有關(guān)。常見引起戒斷反應(yīng)的原因有:1)劑量:劑量越大越容易發(fā)生戒斷反應(yīng),當(dāng)藥物的療效不佳,需要加大劑量時,不但失眠沒有改善,反而增加了出現(xiàn)反跳性失眠發(fā)生的機會。2)藥物的半衰期:安眠藥物的半衰期越短,越容易發(fā)生戒斷反應(yīng)。3)藥物的使用時間:安眠藥物的使用時間越長,發(fā)生戒斷反應(yīng)的機會就越多。4)撤藥的急緩:突然停用藥物,發(fā)生戒斷反應(yīng)的機會就越多,逐漸減少藥量,發(fā)生戒斷反應(yīng)的機會就越小。5)個體的差異,不同人對藥物的敏感性不同,有些人停用藥物后就會使失眠加重,而有些人停用藥物以后不出現(xiàn)明顯的反跳性失眠。另外,人種的不同對藥物的反應(yīng)程度也不同,對西方人有明顯療效的藥物不一定對東方人有效。因此,許多從國外進口的西藥都要在國內(nèi)的醫(yī)院進行重新人體實驗,以保證人體的安全。

2 鴉片替代治療思想的啟發(fā)

隨著BZD依賴性和藥物濫用問題日益突出,廣大患者尋求非藥物治療的就診意愿增強，而對于醫(yī)務(wù)人員來說失眠癥的非藥物治療也成為研究的一個熱點，并成為治療老年失眠患者的主要方法之一[7]。目前已開展的非藥物療法有認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練、刺激控制[8-10]等，也有傳統(tǒng)的針灸、按摩、太極拳等方法[11-14]。非藥物療法可以單獨使用，也可以相互配合并與藥物聯(lián)合使用[15]。

Morin和Kowatch于1993年整合了認(rèn)知療法、刺激控制療法及睡眠限制療法,稱為失眠的認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia)，被美國睡眠醫(yī)學(xué)委員會定為原發(fā)性失眠的推薦療法[16]。有研究證明CBT治療可使70%的患者睡眠潛伏期縮短15 min以上[17]。藥物聯(lián)合CBT治療后,睡眠質(zhì)量評分顯著降低,睡眠時間延長,睡眠效率增加,日間功能提高,臨床療效聯(lián)合治療組明顯優(yōu)于單純藥物治療組[18-19]。經(jīng)CBT治療的患者BZD藥物的使用明顯減少，PSQ I催眠藥物因子分顯著降低[20]，李氏等使用認(rèn)知治療結(jié)合刺激限制及放松訓(xùn)練法對50例患者進行治療，6周后開始顯效，且無不良反應(yīng)，一般不反彈[21]。一項研究針對有藥物依賴的失眠患者，加上睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制、睡眠限制、漸進式放松等方法，治療前后患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量都有改善，并且催眠藥物用量減少[22]。一項對118名睡眠質(zhì)量中度異常的老年患者進行的太極拳干預(yù)的研究中，太極拳組進行太極拳鍛煉，對照組進行低強度的運動訓(xùn)練，用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表進行睡眠質(zhì)量的評定，結(jié)果24周后與對照組相比，太極拳組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表中有5項結(jié)果有顯著性差異，分別為主觀評價睡眠質(zhì)量、入睡時間、實際睡眠時間、睡眠效率和睡眠障礙，太極拳組的入睡時間較對照組每晚減少了18 min，而實際睡眠時間每晚增加了48 min[23]。

中醫(yī)怎樣治療藥物依賴性失眠，我們借鑒了林則徐的解除鴉片的思路，直接采用林文忠戒煙方作為中藥替代治療的主要方劑，并且提出了安眠藥物依賴性失眠的中醫(yī)病因是“毒邪滯留，內(nèi)生燥火”，病機是“毒邪上腦”，治則是：“扶正解毒”；治法是“溫補脾腎，益氣升陽，滋陰平肝，治藥毒癮”。

3 林文忠戒煙方在安眠有依賴性失眠中的應(yīng)用

林文忠戒煙方處方來源于福州林則徐紀(jì)念館林文忠戒煙方。處方組成為：洋參五錢，白術(shù)二錢，當(dāng)歸二錢五分，黃柏四錢，黃連四錢，炙黃芪三錢，陳皮二錢五分，炙草三錢，天麻(無頭)三錢，附子清水浸七分，生柴胡三錢五分，升麻三錢五分，木香二錢五分，沉香二錢五分，煙灰七分(注：我們不采用，只是要求患者按照治療方案，緩慢停藥)原方用法梧桐子大，飯前服。初服1～2天，可使微醉，3～5天后，每日減1丸，加服補正丸。原方加減：夢遺加龍骨牡蠣粉；咳嗽加紫菀、款冬花、枇杷葉；紅白痢加木香、黃芩；咳嗽甚加杏仁、阿膠；腹痛加延胡索。使用方法，水煎服。在應(yīng)用過程中，我們按照下列步驟進行治療：

1)準(zhǔn)備階段 對就診患者進行藥物依賴信息的收集、整理，輸入數(shù)據(jù)庫，判斷是否存在安眠藥物依賴，如果符合，確定遞減安眠藥物的方法。為了避免遺漏重要項目，將制作好的表格式病歷，由一名醫(yī)生進行全面了解記錄。

2)治療階段 分為快速減藥和緩慢減藥：

快速減藥，每隔3 d減藥1次量，2周內(nèi)減藥完畢；緩慢減藥，每隔7 d減藥1次量，2～4周內(nèi)減藥完畢。

3)治療周期 每2～4周為1個治療周期，快速減藥，每2周評價1次；緩慢減藥，每4周評價1次。

4)藥物加減 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，加減藥物：

頭暈者，加鉤藤、天麻；頭痛，加白芷；惡心、嘔吐者，加姜半夏、茯苓；

精神萎靡，加合歡花、玫瑰花；便秘，加柏子仁、杏仁、郁李仁；腹瀉，加炒白術(shù)、茯苓；失眠健忘，加遠(yuǎn)志、益智仁；口燥咽干，加石斛、麥冬；面色微黃，加黨參、蓮子肉；筋骨痿軟，加木瓜、補骨脂、伸筋草；咳嗽肺癆，加黃芩炭、浙貝母；口中流涎，加沉香、砂仁；嗜睡，加茶葉、冰片、麻黃；腹脹，加白術(shù)、神曲；服藥欲望，加土茯苓、魚腥草；性功能減退，加紫河車、熟地黃；幻覺，加肉桂、黃連，或單加白礬。

4 總結(jié)

劉艷驕在2006年最早提出了安眠藥物替代治療問題，并將其應(yīng)用于臨床，提高了療效，在解決安眠藥物依賴的同時，也擴大了中藥的應(yīng)用范圍。汪衛(wèi)東開創(chuàng)了應(yīng)用TIP心理療法解決安眠藥物依賴的一種途徑，王芳對此進行初步的驗證研究，并得到醫(yī)院的科研資助；趙陽在應(yīng)用針灸解決藥物依賴方面進行了探索。我科目前正在進行的替代治療方法有抗組織類藥物替代、心理療法TIP替代治療；針灸替代治療；戒毒方替代治療；維生素替代等，深受患者的歡迎，將這些替代治療進行整合、規(guī)范，提出更詳細(xì)的林文忠戒煙方替代治療方案，并依據(jù)此方案進行臨床實踐，逐步得到患者的認(rèn)可。

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Theoretical and Practical Research on Chinese Herb Replacement Therapy of Hypnagogue Dependence Insomnia

LIU Yanjiao，WANG Fang，WANG Weidong.

Guang'anmen Hospital，China academy of Chinese medical sciences，Beijing，100053

This article gave an introduction of theoretical and practical research on Chinese herb replacement therapy of drug dependence insomnia which put forward by psychology & sleep department of Guang'anmen Hospital，China academy of Chinese medical sciences.The contents include hypnagogue dependence and hypnagogue dependence insomnia，thebaica replacement therapy，Lin Wenzhong quit smoking formula in the treatment of hypnagogue dependence insomnia and other treatment methods.

Therapy of traditional Chinese medicine；Addiction medicine；Insomnia

100053北京，北京市中醫(yī)睡眠診療中心