國家中醫(yī)藥管理局不寐協(xié)作組

執(zhí)筆人：汪衛(wèi)東 洪蘭 劉艷驕 林穎娜 閆雪

·診療方案·

不寐(非器質(zhì)性失眠癥)中醫(yī)診療方案(試行)

國家中醫(yī)藥管理局不寐協(xié)作組

執(zhí)筆人：汪衛(wèi)東 洪蘭 劉艷驕 林穎娜 閆雪

不寐(非器質(zhì)性失眠癥)診療方案是針對不寐患者的全部診治過程，可改善患者睡眠質(zhì)量，并具有較好的依從性，便于臨床推廣應(yīng)用。

不寐；中醫(yī)；診療方案

不寐(非器質(zhì)性失眠癥)診療方案是針對不寐患者的全部診治過程，包括診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理和療效評價等，其編制依據(jù)主要為國家中醫(yī)重點?？撇幻?非器質(zhì)性失眠癥)協(xié)作組梳理出的不寐中醫(yī)診療方案，并參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南》[1](ZYYXH/T22-2008)。應(yīng)用本方案時需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合自身的經(jīng)驗及治療方法、患者的意愿靈活運用。

1 診斷

1.1 疾病診斷

1.1.1 中醫(yī)診斷 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布，中國中醫(yī)藥出版社2008年出版的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》。入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，重則徹夜難眠，連續(xù)4周以上；常伴有多夢、心煩、頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀；無妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1993年人民衛(wèi)生出版社出版的《ICD-10精神與行為障礙分類》[2]。

1)主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差。2)這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)一個月以上。3)日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠的后果。4)睡眠質(zhì)和/或量的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會及職業(yè)功能。

1.2 證候診斷

1.2.1 肝郁化火證 突發(fā)失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多夢驚醒，胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，頭暈頭脹，目赤耳鳴，便秘溲赤，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。

1.2.2 痰熱擾心證 失眠時作，惡夢紛紜，易驚易醒，頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，飲食少思，口黏痰多，舌質(zhì)紅苔黃膩或滑膩，脈滑數(shù)。

1.2.3 瘀血內(nèi)阻證 失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任重物，夜多驚夢，夜不能睡，夜寐不安，面色青黃，或面部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內(nèi)熱瞀悶，或心悸怔忡，或急躁善怒，或入暮潮熱，舌質(zhì)暗紅、舌面有瘀點，唇暗或兩目暗黑，脈澀或弦緊。

1.2.4 心脾兩虛證 不易入睡，睡而不實，多眠易醒，醒后難以復(fù)寐，心悸忘，神疲乏力，四肢倦怠，納谷不香，面色萎黃，口淡無味，腹脹便溏，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱。

1.2.5 心腎不交證 夜難入寐，甚則徹夜不眠，心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男子夢遺陽痿，女子月經(jīng)不調(diào)，健忘，口舌生瘡，大便干結(jié)，舌尖紅少苔，脈細(xì)。

2 治療方案

2.1 辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

2.1.1 肝郁化火證 治法：疏肝瀉火。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減，龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、生地、醋柴胡、炙甘草、生龍骨、生牡蠣、磁石等。中成藥：龍膽瀉肝丸。

2.1.2 痰熱擾心證 治法：清化痰熱。推薦方藥：黃連溫膽湯，清半夏、陳皮、竹茹、枳實、山梔、黃連、茯苓、遠(yuǎn)志、柏子仁、甘草等。

2.1.3 瘀血內(nèi)阻證 治法：活血化瘀。推薦方藥：血府逐瘀湯加減，當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、川芎、柴胡、桔梗、川牛膝、枳實、赤芍、甘草、牡丹皮、香附等。中成藥：血府逐瘀口服液等。

2.1.4 心脾兩虛證 治法：補益心血。推薦方藥：歸脾湯加減，人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、茯神、木香、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁、合歡皮、甘草等。中成藥：甜夢口服液、人參歸脾丸等。

2.1.5 心腎不交證 治法：交通心腎。推薦方藥：黃連阿膠湯合交泰丸加減，黃連、阿膠、黃芩、生地、白芍、肉桂、黃柏。中成藥：朱砂安神丸、天王補心丹、烏靈膠囊等。

2.2 針灸治療

2.2.1 體針 主穴：神門、內(nèi)關(guān)、百合、四神聰。肝郁化火者，加太沖、行間；痰熱擾心者，加太沖、豐?。火鲅獌?nèi)阻者，加肝俞、隔俞、血海；心脾兩虛者，加心俞、脾俞、三陰交；心腎不交者，加太溪、心俞、腎俞。操作：用平補平瀉法。

2.2.2 耳穴療法 取穴：神門、心、脾、腎、皮質(zhì)下，配穴取枕、交感、內(nèi)分泌、神經(jīng)衰弱點。主穴配穴合用，隨證加減。操作：治療前先用耳穴探測棒在耳穴上尋找陽性點，用75%酒精消毒耳廓后用耳針或?qū)⒄秤型醪涣粜凶训哪z布對準(zhǔn)選定的耳穴貼緊并加壓，使患者有酸麻脹痛或發(fā)熱感。失眠伴頭暈頭痛，急躁易怒者用重手法，年老體弱、倦怠納差者用輕手法，囑患者每天自行按壓2～3次，每次每穴30 s。上述治療隔日進(jìn)行1次，5次為1個療程。

2.2.3 穴位貼敷 用夜交藤15 g、白芷12 g、敗醬草10 g等。將上藥粉碎，加入輔料，制成丸狀。睡前，用醫(yī)用膠布貼敷于太陽穴、神門、涌泉穴。

2.2.4 其他療法 可選用滾針法、熱敏灸療法、穴位埋線法、淺針療法等進(jìn)行治療。1)滾針療法：滾針刺激背足太陽經(jīng)脈循行的一、二線及督脈。背部足太陽膀胱經(jīng)第一線從肺俞至腎俞，由上而下；第二線從大杼至志室，由上而下；督脈從命門至大椎，由下而上。偏實證型，治療開始時即可用力稍重；偏虛證型，開始時可用力稍輕；滾動15～20 min。注意事項：伴有惡性、消耗性疾病，背部治療部位皮膚潰瘍或瘡瘍患者不適用。2)熱敏灸療法：熱敏穴位以頭面部、腰背部及小腿內(nèi)側(cè)為高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在百會、至陽、心俞、脾俞、膽俞、三陰交等區(qū)域。每次選取上述2～3組穴位。每次治療以灸至感傳消失為度，每天1～2次。10次為1個療程。療程間休息2～5 d，共2～3個療程。3)穴位埋線：取心俞、內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交、肝俞、脾俞、腎俞、安眠穴。每次取3～5個穴位。將“00”號羊腸線1.5 cm裝入9號一次性埋線針中，按基本操作方法埋入選定穴位中。半月埋線一次，一月一療程。4)淺針療法：取印堂、太淵(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))、大陵(雙側(cè))，用補法。若兼有外感或胃腸紊亂者，加合谷(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))，用瀉法；兼喘咳，加期門(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、列缺(雙側(cè))，用補法；兼虛煩，驚悸者，加氣海、三陰交(雙側(cè))，用補法；兼脅痛、易怒、加章門(雙側(cè))、氣沖(雙側(cè))，用瀉法。每日1次，10次為一療程，療程間隔1星期。

2.3 低阻抗意念導(dǎo)入療法(TIP睡眠調(diào)控技術(shù))

2.3.1 低阻抗?fàn)顟B(tài)的誘導(dǎo)過程 在一個安靜的環(huán)境中，讓患者躺在一個舒適的床上，或者坐在椅子上，通過聽音樂、放松誘導(dǎo)的語言或者針灸、按摩、點穴等任何一種患者可以接受的治療手段使患者進(jìn)入一種放松的狀態(tài)等。

2.3.2 刺激適應(yīng)技術(shù) “睡眠刺激適應(yīng)技術(shù)”產(chǎn)生的基本觀點是，患者在復(fù)雜的心理病理條件下，各種情緒反應(yīng)使患者對外界的刺激如光線、聲音、溫度、濕度等外在的睡眠條件刺激過于敏感，對睡眠環(huán)境的適應(yīng)能力降低，從而誘發(fā)失眠癥狀或疾病。因此，在某種狀態(tài)下，增強其對睡眠環(huán)境的適應(yīng)能力，便成為這種技術(shù)追求的目標(biāo)。限于篇幅，這里不再氣功入靜狀態(tài)的誘導(dǎo)過程，只介紹其中“睡眠調(diào)控技術(shù)”的主要操作要點：1)使用常用的“睡眠刺激適應(yīng)誘導(dǎo)語”。如“你已經(jīng)進(jìn)入了氣功入靜狀態(tài)，在這種狀態(tài)中，外面的聲音刺激慢慢地離你越來越遠(yuǎn)，你感到越來越放松，越來越安靜，周圍的各種干擾慢慢地離你飄然而去”等等。2)“刺激—驚醒—安靜—再入睡”誘導(dǎo)過程：在睡眠狀態(tài)下，一個較重的聲音刺激很快會使其清醒，破壞其睡眠狀態(tài)，并且難以恢復(fù)睡眠狀態(tài)，對于睡眠質(zhì)量差或患有失眠癥的患者，這種刺激效應(yīng)猶為明顯。但在氣功入靜狀態(tài)下，這種情況則很容易改變。我們可以在氣功入靜狀態(tài)中，設(shè)計一個“刺激—驚醒—安靜—再入睡”誘導(dǎo)過程，并且反復(fù)進(jìn)行，最終使失眠患者完全適應(yīng)睡眠過程中的環(huán)境刺激，降低了對睡眠條件的主觀要求，增強了睡眠適應(yīng)能力，改善了各種失眠癥狀。3)這個過程有以下程序：預(yù)備程序，在氣功入靜狀態(tài)中進(jìn)入上述第一個程序，即給予“睡眠環(huán)境適應(yīng)”的“誘導(dǎo)語”，讓患者早有準(zhǔn)備。這個程序可以進(jìn)行2～3次；刺激程序，即在患者進(jìn)入氣功入靜狀態(tài)，甚至入睡狀態(tài)后，然后出其不意地在其耳邊或身邊給予一個巨大的聲音刺激；這種刺激既可以由重到輕，也可以由輕到重，關(guān)鍵看患者的承受能力與治療者的控制能力；驚醒程序，患者在突如其來的巨大刺激中突然“驚醒”，表現(xiàn)為眼睛突然睜開，甚至出現(xiàn)全身“驚動”狀態(tài)，有的完全進(jìn)入清醒狀態(tài)；安靜程序，在患者清醒時，心理師要站在患者身邊，用手掌蓋在離患者的眼睛上方約10 cm處，給患者以絕對的安全感，并迅速給予新的誘導(dǎo)：很好，你現(xiàn)在處在很安全的狀態(tài)，請你輕輕的合上眼睛，你很快會再一次放松下來，保持原來的氣功入靜狀態(tài)，而且進(jìn)入更深的入靜狀態(tài)。你很快就會睡下去的；再入睡程序，在上述基礎(chǔ)上，再一次進(jìn)行誘導(dǎo)：你是安全的，你很快又再一次入睡了。而且睡得越來越得越沉，無論什么干擾都不會影響你的睡眠了。以上是一個完整的“刺激—驚醒—安靜—再入睡”誘導(dǎo)過程，這個過程也可以在一次完整的治療過程中，可以反復(fù)進(jìn)行多次。

2.3.3 情緒—睡眠剝離技術(shù) 失眠雖與人的情緒密切相關(guān)，但不等于情緒一定會影響睡眠。也就是說，大多數(shù)人一般的情緒如思慮、興奮或焦慮煩惱并不會影響睡眠。雖然在以前的事件發(fā)生過程中，當(dāng)時的思慮、興奮或焦慮煩惱曾經(jīng)給你帶來了失眠的癥狀，但那些事件必竟已經(jīng)過去，不會再影響到你現(xiàn)在的睡眠。即使你在白天遇到了各種煩惱的事件，有著各種不良的情緒，那也是正常的。只要你在睡眠前能夠做到“先睡心，后睡眼”，理性排除各種情緒的干擾，使其“非理性”地斷然認(rèn)為失眠與情緒關(guān)系并不相關(guān)，這樣對改善睡眠更為有益。情緒—睡眠剝離技術(shù)既可以作為認(rèn)知療法通過對話的形式進(jìn)行，但如果在氣功入靜狀態(tài)下進(jìn)行導(dǎo)入性治療效果更好。

2.3.4 睡眠信心增強技術(shù) 程序1：當(dāng)患者被誘導(dǎo)進(jìn)入入靜狀態(tài)過程中，或進(jìn)入入靜狀態(tài)以后，進(jìn)行誘導(dǎo)：其實你的神經(jīng)系統(tǒng)的功能是完全正常的，你看，現(xiàn)在一誘導(dǎo)你很快進(jìn)入了放松、安靜和寧靜的狀態(tài)，說明你完全有能力排除一切煩惱的事物，安心睡眠的。程序2：在上述“睡眠環(huán)境適應(yīng)技術(shù)”的各種程序應(yīng)用之后進(jìn)行誘導(dǎo)：既然在睡眠過程中，如此巨大的刺激對你來說，你都能夠很快入睡，你的神經(jīng)系統(tǒng)的功能已經(jīng)完全恢復(fù)正常了，你可以“先睡心，后睡眼”，你倒上床以后，會很快進(jìn)入現(xiàn)在這種狀態(tài)，很快會輕松放眠的，以增強其睡眠信心。程序3：在氣功入靜狀態(tài)中，針對那些入靜比較好甚至在入靜中完全睡眠的患者，可以在誘導(dǎo)入靜過程中或結(jié)束“收功”前進(jìn)一步誘導(dǎo)：“很好，你能在這樣的環(huán)境中入靜甚至入睡，你的神經(jīng)系統(tǒng)的功能已經(jīng)完全恢復(fù)正常了，你以后在家中自己的床上入睡時會睡得更好，下一次的治療會在今天的治療效果上增加更好的治療效果”等等，以增強其睡眠信心。

2.3.5 認(rèn)知導(dǎo)入技術(shù) 了解患者關(guān)于失眠的不正確認(rèn)知，在低阻抗?fàn)顟B(tài)下，導(dǎo)入正確認(rèn)知。包括關(guān)于入睡困難的認(rèn)知；關(guān)于多夢或噩夢的認(rèn)知；關(guān)于中途易醒的認(rèn)知；關(guān)于醒后不易入睡的認(rèn)知；關(guān)于早醒的認(rèn)知；關(guān)于睡眠淺的認(rèn)知；關(guān)于睡眠時間與睡眠質(zhì)量的關(guān)系認(rèn)知；關(guān)于睡眠與白天狀態(tài)的認(rèn)知；關(guān)于月經(jīng)與睡眠關(guān)系的認(rèn)知等。

2.4 導(dǎo)引療法

2.4.1 三線放松法 第一條線：由頭頂百會穴→面部→前頸部→胸部→腹部→兩大腿前面→兩小腿前面→兩腳的腳背和腳趾放松。第二條線：頭頂百會穴→后枕部→后頸部→背部→腰部→臀部→兩大腿后面→兩小腿后面→兩腳跟及腳心涌泉穴。第三條線：頭頂百會穴→兩側(cè)顳部→兩側(cè)頸部→兩肩→兩上臂→兩前臂→兩手，然后意松兩手心勞宮穴片刻，再重復(fù)做。

2.4.2 分段放松法 頭部放松→頸部放松→肩與上肢放松→胸背放松→腹腰放松→大腿放松→小腿放松→足放松。一般反復(fù)做3～5遍即可。

2.4.3 局部加強放松法 在整體放松后，通過意念的調(diào)節(jié)有側(cè)重地放松身體的某一局部。例如：過于緊張、疼痛的部位或某一穴位，可在此局部或穴位加強放松數(shù)分鐘，乃至半個小時。水平，對于世界各國人民采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療不寐的治療方法，減少衛(wèi)生經(jīng)濟負(fù)擔(dān)都具有重要意義。

2.5 默念詞句放松法 即通過默念詞句來幫助放松。通過默念良好的詞句，不但可以幫助排除雜念放松入靜，而且這些詞句對大腦皮質(zhì)還是一種良性刺激，通過第二信號系統(tǒng)，對操練者能起很好的心理治療作用。默念的詞句可根據(jù)具體情況有針對性地選擇，如有高血壓或興奮占優(yōu)勢的神經(jīng)官能癥患者，易焦慮緊張，可以默念“松、靜”或“松靜好”等。默念詞句一般與呼吸配合，如吸氣時默念“靜”，呼氣時默念“松”，同時隨意念向下放松。

2.6 多功能催眠治療儀治療 先運用音樂體感振動5～10 min，使身體肌肉放松，然后運用特定的光誘導(dǎo)刺激，并根據(jù)癥狀與病史進(jìn)行音樂誘導(dǎo)下的認(rèn)知導(dǎo)入技術(shù)治療。

2.7 穴位刺激調(diào)控法 醫(yī)師給患者采用穴位神經(jīng)刺激儀，刺激頻率40～50 Hz，將導(dǎo)電黏膠貼片貼于雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴或勞宮穴，刺激強度的設(shè)定以患者能耐受的強度為宜。開始進(jìn)行穴位刺激后，讓患者回憶第一次失眠時的經(jīng)歷，回憶重大的精神刺激或所經(jīng)歷生活事件，使患者由精神刺激所引起的失眠減低到最低程度，然后采用認(rèn)知療法，改變患者由錯誤認(rèn)知所引起的失眠，使失眠得以較快緩解。

2.8 外治療法

2.8.1 中藥浸泡 取中草藥毛冬青，威靈仙，雞血藤等,加水5L煎煮約1 h，浸泡約15 min。

2.8.2 耳尖放血 取耳尖穴，用75%酒精消毒耳廓后用三菱針在耳尖穴位處點刺放血。

3 療效評價

3.1 評價標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》的療效標(biāo)準(zhǔn)評定。臨床痊愈：睡眠時間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時間增加至6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3 h；無效：睡眠無明顯改善。

3.1.2 以匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)減分率來評價睡眠情況 PSQI評分減少率=(療前評分―療后評分)/療前評分×100%。臨床治愈：PSQI評分減少≥75%，或試驗結(jié)束時PSQI量表總分<11分；顯效：PSQI評分減少≥50%；有效：PSQI評分減少≥30%為好轉(zhuǎn)；無效：PSQI評分減少<30%。

3.2 評價方法

3.2.1 評價時點 癥狀標(biāo)準(zhǔn)可以每周評定一次；匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)治療前以及治療后4周各評定一次。

3.2.2 評價工具 主要采用國際通用的匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)進(jìn)行評價。

3.2.3 信息收集 通過中醫(yī)四診、精神檢查等相關(guān)臨床信息；以醫(yī)護(hù)人員評價為主。

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南[M].中國中醫(yī)藥出版社,2008.

[2]世界衛(wèi)生組織ICD-10精神與行為障礙分類[M].人民衛(wèi)生出版社,1993.

Traditional Chinese Medicine Diagnosis and Treatment Program of Insomnia

Insomnia Cooperative group of State Administration of Traditional Chinese Medicine; Author:WANG Weidong,HONG Lan,LIU Yanjiao,LIN Yingna,YAN Xue.

Psychology and Sleep Department, Guang'anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing, 100053

Insomnia (non organic insomnia) diagnostic and treatment program is in the light for the whole diagnostic and treatment process of insomnia patients, which can improve sleep quality with good compliance and clinical application.

Insomnia; Traditional Chinese Medicine; diagnostic and treatment program

執(zhí)筆人單位：100053北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理睡眠科