王虹 劉雯爽 米梅艷 毛慧敏

分娩是指妊娠胎齡在28周以上的胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)到全部從母體娩出的過程，分娩過程順利與否由產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒及心理因素決定［1］。由于分娩過程中伴隨著巨大疼痛，往往對產(chǎn)婦帶來巨大的心理壓力，甚至造成產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫等嚴重后果［2］。隨著麻醉技術的發(fā)展，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術應運而生，它可以顯著降低產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛程度，減輕產(chǎn)婦心理壓力，從而促進分娩過程順利進行［3］。然而，也有研究認為早期應用硬膜外鎮(zhèn)痛泵會導致產(chǎn)程延長、宮縮乏力，引起縮宮素用量和剖宮產(chǎn)率上升等問題，甚至誘發(fā)產(chǎn)后出血等嚴重并發(fā)癥［4］。本文收集我院2008年1月至2013年12月采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和未采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中轉剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生情況進行了比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年7月在我院進行分娩的8 341例產(chǎn)婦為研究對象，其中2 842例采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛分娩，5 499例未采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛分娩。將采用硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦納入觀察組，未采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦納入對照組。觀察組年齡20 ～30歲，平均年齡(25.78 ±2.41)歲;產(chǎn)婦分娩時孕周37～42周，平均(40.28±0.42)周。對照組年齡20 ～30歲，平均年齡(36.12 ±2.55)歲;產(chǎn)婦分娩時孕周37～42周，平均(40.76±0.51)周。2組產(chǎn)婦一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已報我院倫理學委員會討論通過并批準備案，所有入選孕婦對其臨床資料被納入本次研究均已知悉，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)2008年1月至2013年12月在我院進行完整產(chǎn)前檢查并進行分娩的孕/產(chǎn)婦;(2)孕/產(chǎn)婦為首次妊娠及分娩，且分娩時孕周在37～42周;(3)孕/產(chǎn)婦在分娩前未發(fā)現(xiàn)頭盆不稱、胎位異常、前置胎盤或前置血管、胎盤早剝及巨大胎兒等剖宮產(chǎn)指征;(4)孕/產(chǎn)婦病史資料記錄詳實，聯(lián)系方式記錄準確，可以聯(lián)系到產(chǎn)婦本人或家屬。排除標準:(1)合并高血壓(或妊娠期高血壓)、糖尿病(或妊娠期糖尿病)、先天性心臟病、心功能不全、肝腎功能異常、呼吸系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙等全身性系統(tǒng)系疾病的孕/產(chǎn)婦;(2)孕/產(chǎn)婦年齡 ＞30歲或 ＜20歲;(3)產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)與硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛無關的嚴重合并癥而中轉剖宮產(chǎn)治療的，如骨盆出口異常、胎兒窘迫、臍帶脫垂等;(4)多胎妊娠的孕/產(chǎn)婦;(5)由于硬膜外鎮(zhèn)痛泵設置、使用不當導致不良后果的產(chǎn)婦;(6)合并子宮肌瘤的孕/產(chǎn)婦;(7)合并其他子宮及宮腔手術史的孕/產(chǎn)婦;(8)合并硬膜外分娩陣痛禁忌證的產(chǎn)婦。

1.3 方法 所有入選產(chǎn)婦在入院后常規(guī)行B超、胎兒心電監(jiān)護、生物物理評分、頭盆評分等常規(guī)檢查，在第一產(chǎn)程活躍期開始時進行頭位評分以排除頭盆不稱等剖宮產(chǎn)適應證或分娩鎮(zhèn)痛禁忌證。觀察組產(chǎn)婦在宮口張開1～2 cm時開通靜脈通道，并經(jīng)鼻導管吸氧，氧流量2 L/h。當產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期開始后，由麻醉醫(yī)師在皮膚消毒后于L2～3或L3～4處進行硬腰聯(lián)合穿刺，在硬膜外穿刺針刺入硬膜外腔或通過硬膜外穿刺針內置入25G腰麻穿刺針，見到腦脊液流出后緩慢注入1 ml鎮(zhèn)痛劑，退出腰麻針后頭向置入硬膜外導管3 cm并用膠布固定。之后產(chǎn)婦取平臥位，硬膜外導管連接鎮(zhèn)痛泵(河南新衛(wèi)醫(yī)療器械有限公司，執(zhí)行標準YY0321.1-2009)，鎮(zhèn)痛泵用藥為0.1%甲磺酸羅哌卡因+0.3 mg/ml舒芬太尼，藥物負荷量為5 ml，維持量5～8 ml/h。密切觀察產(chǎn)婦宮縮情況、產(chǎn)程進展情況和胎心情況，如產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力，則在常規(guī)消毒后行陰道檢查以排除骨盆異常，行人工破膜或于500 ml 0.9%氯化鈉溶液中加入2.5 U縮宮素靜脈滴注治療，靜脈滴注初始速度為8滴/min，每3分鐘增加1滴，最大滴速為30滴/min;如仍不能調整為有效宮縮(宮縮頻率＞3次/10 min，宮縮持續(xù)時間＞30～40 s/次)則將縮宮素濃度增加至1%，再次從8滴/min開始靜脈滴注，每3分鐘增加1滴，最大滴速為30滴/min，如仍不能調整為有效宮縮則中轉剖宮產(chǎn)治療。對照組產(chǎn)婦不應用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，當產(chǎn)婦出現(xiàn)潛伏期延長傾向時應用鹽酸哌替啶或地西泮鎮(zhèn)靜治療，如不能緩解則采用人工破膜及縮宮素靜滴治療，方法同觀察組。對于2組產(chǎn)婦，如縮宮素治療不能緩解宮縮乏力，且存在剖宮產(chǎn)指征，則中轉剖宮產(chǎn)手術治療。術后產(chǎn)婦如發(fā)生產(chǎn)后出血，首先將縮宮素20 U加入250 ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，如不能緩解則采用10 U縮宮素宮壁注射，并采用米索前列醇片舌下含服。如出血情況無改善則給予紗布條填塞子宮或子宮上動脈結扎術，如仍不好轉則行子宮次全切術。

1.4 護理方法

1.4.1 心理護理:初產(chǎn)婦由于對分娩缺乏正確的認知、擔心分娩疼痛等原因，常常存在恐懼和焦慮的心理，容易對醫(yī)護人員產(chǎn)生依賴心理，甚至為了避免疼痛主動要求進行剖宮產(chǎn)等［5］。這就要求護士在護理過程中準確分析產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，進行相應的心理疏導。護士在產(chǎn)前應加強與產(chǎn)婦的溝通交流，耐心、親切的回答產(chǎn)婦的各種疑問，并向產(chǎn)婦講解分娩的相關知識，使產(chǎn)婦對分娩過程、可能的并發(fā)癥及其處理有充分的了解，從而減輕產(chǎn)婦的疑惑和恐懼情緒，引導產(chǎn)婦積極的面對分娩。引導帶分娩產(chǎn)婦與已分娩產(chǎn)婦增強交流，幫助待分娩產(chǎn)婦增強信心，積極面對分娩過程，從而減輕產(chǎn)婦的焦慮心理。研究表明，采用適當?shù)男睦碜o理可以顯著降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率，并對產(chǎn)婦分娩過程產(chǎn)生積極影響［6］。

1.4.2 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛護理:在進行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛前，護士應協(xié)助麻醉醫(yī)生向產(chǎn)婦介紹硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的基本情況，包括該操作的原理、操作方法、麻醉藥物作用、可能的不良反應及處理方法等，使產(chǎn)婦在分娩前心中有數(shù);同時應著重強調硬膜外分娩鎮(zhèn)痛具有的起效快、鎮(zhèn)痛效果好、不影響產(chǎn)婦運動和意識等優(yōu)點告知產(chǎn)婦，從而增強產(chǎn)婦的分娩信心。在硬膜外鎮(zhèn)痛過程中，護士應密切觀察用藥后產(chǎn)婦的反應、呼吸情況、宮縮強度、宮口擴張情況等，發(fā)現(xiàn)可疑宮縮乏力、麻醉意外等情況時及時告知麻醉或婦科醫(yī)師并配合處理;應密切注意觀察鎮(zhèn)痛泵液體輸入情況，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理導管脫出、打折等意外情況。此外，護士應加強對硬膜外鎮(zhèn)痛這一新技術的學習，從而提高自身護理水平，為產(chǎn)婦提供更好的護理體驗。

1.4.3 宮縮乏力的護理:護士應密切觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程、宮縮、胎心率等情況。當產(chǎn)婦應用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后將喪失對宮縮的主觀感覺，此時只能依靠用手觸摸宮縮等方式判斷宮縮頻率和持續(xù)時間，因此護士的護理行為對判斷產(chǎn)婦宮縮乏力的發(fā)生情況至關重要。當發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)可疑宮縮乏力情況后，應立即報告產(chǎn)科醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師判斷宮縮乏力類型。在第一產(chǎn)程發(fā)現(xiàn)宮縮乏力后，應主動與產(chǎn)婦交談，努力消除產(chǎn)婦緊張情緒，并鼓勵產(chǎn)婦多進食并補充水分。及時按照醫(yī)囑為產(chǎn)婦補充維生素C、碳酸氫鈉或氯化鉀、鈣劑等。應注意觀察產(chǎn)婦排尿情況，發(fā)現(xiàn)尿儲留后及時導尿。當上述措施無效時，根據(jù)醫(yī)囑進行給予患者縮宮素及地西泮治療，并及時準確的調節(jié)給藥速度和劑量。如需行剖宮產(chǎn)手術時則協(xié)助醫(yī)師做好術前準備。

1.4.4 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的護理:剖宮產(chǎn)后應密切觀察產(chǎn)婦出血情況及產(chǎn)婦體征。產(chǎn)婦發(fā)生剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血后，立即協(xié)助醫(yī)師判斷產(chǎn)婦產(chǎn)后出血類型，并遵醫(yī)囑采取按摩子宮、應用宮縮劑、紗布填塞等方式進行止血。如產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓下降、心率加快、口唇發(fā)紺等出血性休克征象應及時進行擴容和補液治療。術后應加強對產(chǎn)婦的護理，經(jīng)產(chǎn)觀察產(chǎn)婦血壓、心率和惡露情況，以防發(fā)生遲發(fā)性產(chǎn)后出血。

1.5 療效評價 本研究療效評價內容包括:產(chǎn)婦分娩過程中疼痛情況比較、產(chǎn)婦分娩情況比較和宮縮乏力中轉剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血情況比較。產(chǎn)婦分娩過程中疼痛情況評價方法為:于第一產(chǎn)程活躍期(宮口開大達3 cm)開始30 min后由產(chǎn)婦應用疼痛分級刻度尺對疼痛水平進行評價，以評價硬膜外鎮(zhèn)痛的療效［7］。比較2組產(chǎn)婦分娩疼痛情況、宮縮乏力發(fā)生率、中轉剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血發(fā)生率及產(chǎn)后出血治療情況。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組產(chǎn)婦分娩過程中疼痛情況比較 觀察組產(chǎn)婦在應用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后疼痛水平較對照組明顯減輕，差異有統(tǒng)計學意義(Uc=87.75，P＜0.05)。見表2。

表1 2組產(chǎn)婦分娩過程中疼痛情況比較 例(%)

2.2 2組患者分娩情況比較 2組產(chǎn)婦宮縮乏力、中轉剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦分娩情況比較 例(%)

2.3 2組產(chǎn)婦宮縮乏力中轉剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血情況比較 觀察組共76例(2.69%)產(chǎn)婦發(fā)生硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后宮縮乏力中轉剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，對照組共113例(2.05%)例產(chǎn)婦發(fā)生子宮收縮乏力中轉剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，2組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.80，P＞0.05)。觀察組發(fā)生產(chǎn)后出血患者平均出血量為(684.14 ±132.68)ml，對照組平均出血量為(703.49±192.53)ml，2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量差異無統(tǒng)計學意義(t=0.76，P＞0.05)。

3 討論

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是近年來興起的一種新的分娩鎮(zhèn)痛方式。分娩過程中，由于子宮的強直收縮、宮頸和陰道的受壓和牽拉擴張、局部缺血缺氧等原因，產(chǎn)婦會感到劇烈的疼痛。疼痛不僅會引起產(chǎn)婦的恐懼心理，嚴重者還可導致軀體化癥狀，甚至誘發(fā)宮縮乏力;部分產(chǎn)婦也因擔心難以忍受陰道分娩的痛苦而強烈要求剖宮產(chǎn)，導致剖宮產(chǎn)率居高不下。因此，控制產(chǎn)婦分娩疼痛具有十分重要的意義。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方式操作簡便，麻醉藥物甲磺酸羅哌卡因在低濃度時僅能抑制感覺神經(jīng)，對運動神經(jīng)無影響，因此產(chǎn)婦應用硬膜外鎮(zhèn)痛后可以自由活動，有利于產(chǎn)婦放松心情、緩解疲勞。目前，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛存在的爭議主要集中于剖宮產(chǎn)率的影響:一種觀點認為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會影響產(chǎn)婦宮縮情況，導致宮縮乏力及剖宮產(chǎn)率的增加，另一種觀點則認為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不會影響宮縮，同時其可以減輕產(chǎn)婦心理負擔，減少心理因素對宮縮的影響，因此有可能降低剖宮產(chǎn)的發(fā)生率［8］。本次研究中，觀察組產(chǎn)婦宮縮乏力發(fā)生率為 9.61%，中轉剖宮產(chǎn)率為3.01%，對照組宮縮乏力發(fā)生率為8.94%，中轉剖宮產(chǎn)率為3.07%，證明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不會增加剖宮產(chǎn)率。本研究的另一目的是觀察應用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦與未應用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中轉剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生情況的異同。本次研究中，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦采用子宮按摩、縮宮素或米索前列醇治療、紗布填塞等療法均取得良好的治療效果，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，證明應用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并未對中轉剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的治療造成影響。綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以顯著減輕產(chǎn)婦疼痛，同時不會增加產(chǎn)婦中轉剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生率，也不會影響患者的治療方法，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

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