汪金榮，劉 洪，周順文，劉 賓，趙念東，楊新文

肱骨近端骨折是一常見損傷，占全身骨折的2%～5%，占所有肱骨骨折50%，中老年骨質(zhì)疏松者發(fā)生率較高，占70%以上［1］。青壯年骨質(zhì)質(zhì)量較好，因此損傷多為高能量所致，對(duì)這部分患者肩關(guān)節(jié)功能的全部重建和恢復(fù)非常重要，其功能的恢復(fù)好壞，不僅依賴于構(gòu)成肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)的完整性，更依賴于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織復(fù)合體的完整性。對(duì)中老年骨質(zhì)疏松性骨折應(yīng)用切開或微創(chuàng)鎖定板固定目前學(xué)者們已達(dá)成共識(shí)［2-4］，也成為治療該類骨折的經(jīng)典術(shù)式，但就要求術(shù)后功能恢復(fù)全面的年輕患者，具有美學(xué)方面要求的年輕女性患者，或多或少有幾分憂慮。我們采用有限切開微創(chuàng)空心螺釘治療該類骨折，取得了滿意的結(jié)果。

臨床資料

1 病例選擇

沒有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，骨量中等以上，無肱骨干近段的合并骨折者;NeerⅡ型骨折和骨折并發(fā)脫位者;Ⅲ型骨折和骨折并發(fā)脫位者;Ⅳ型骨折和＜45歲骨折并發(fā)脫位者;陳舊性骨折時(shí)間＜4周者。

2 一般資料

本組男性27例，女性18例，年齡16～65歲，平均38．42歲。左側(cè)19例，右側(cè)26例。新鮮骨折43例，陳舊性骨折2例;開放性骨折5例(Gustilo分類為Ⅰ型)［5］，閉合性骨折40例。

3 手術(shù)方法

首先處理危及生命的合并傷?；颊呷⊙雠P位，患肩墊高，呈45°。手術(shù)在臂叢或全身麻醉下進(jìn)行，C型臂擺好位置，在肩峰下行2～3cm切口，牽引肱骨遠(yuǎn)端。當(dāng)達(dá)到輕度過牽時(shí)，術(shù)者食指通過切口進(jìn)行三維觸摸，一方面可更精確地進(jìn)行骨折復(fù)位，另一方面確定空心釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)和方向。骨折極度不穩(wěn)或大小結(jié)節(jié)的骨折塊可用克氏針和尖端復(fù)位鉗臨時(shí)固定。經(jīng)C型臂透視和進(jìn)一步觸摸認(rèn)為骨折復(fù)位滿意后，用2～5枚4．0mm空心釘完成最終固定。如果合并脫位，首先用帶有螺紋的“T”型復(fù)位手柄復(fù)位肱骨頭，然后進(jìn)行上述操作。陳舊性骨折首先用骨膜起子分離骨折端的纖維骨痂，然后用克氏針較尖的提骨鉤進(jìn)行復(fù)位固定。對(duì)伴有肱骨頭旋轉(zhuǎn)和內(nèi)側(cè)有蝶形移位性骨塊，矯正肱骨頭的旋轉(zhuǎn)是復(fù)位的關(guān)鍵。筆者是在肱骨頭上鉆入2～3枚帶螺紋的克氏針，在食指觸摸指引下進(jìn)行矯正，助手穩(wěn)定克氏針，用形狀各異的自制提骨鉤進(jìn)行內(nèi)側(cè)蝶形骨塊復(fù)位，然后利用尖端復(fù)位鉗同時(shí)使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)加壓固定，最后進(jìn)行空心加壓螺釘固定。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，16歲。a、b．肱骨近端的二部分骨折，骨折為極度不穩(wěn)定型;c．復(fù)位經(jīng)過;d．手術(shù)完成時(shí)切口狀況;e、f．內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折復(fù)位及皮膚切口愈合良好

4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染2～5d，前臂屈肘90°三角巾懸吊，術(shù)后第1天進(jìn)行腕肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，第4天開始進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)和三角肌的等長(zhǎng)收縮(聳肩)，1～6周根據(jù)骨折復(fù)位情況和骨折端的嵌插程度適時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)、前屈、后伸及外展功能鍛煉。12～14d拆線。術(shù)后4、8、10、12、18、24周分別攝片復(fù)查，直至骨折愈合。

結(jié) 果

本組45例均獲得隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月，全部病例無內(nèi)固定失效，無切口感染。29例在6～8周愈合，16例在12～18周內(nèi)愈合，平均愈合時(shí)間為9．86周。采用Neer評(píng)分方法［1］評(píng)定療效:疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分;90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。本組病例中Neer評(píng)分:優(yōu)37例，良6例，可2例;優(yōu)良率95．56%。

討 論

肱骨近端骨折的治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。支持非手術(shù)治療者認(rèn)為，手術(shù)對(duì)周圍組織損傷大，易造成肱骨頭缺血壞死和功能恢復(fù)不全。但隨著新的內(nèi)固定物的出現(xiàn)和新手術(shù)方法的產(chǎn)生，手術(shù)技巧不斷改進(jìn)，并發(fā)癥報(bào)道越來越少，相反非手術(shù)治療的并發(fā)癥——肩關(guān)節(jié)僵硬、長(zhǎng)期疼痛、繼發(fā)性腋神經(jīng)損害、廢用性骨質(zhì)疏松、廢用性肌萎縮至肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差等愈加突顯。尤其是在成角分離移位較大的年輕患者，非手術(shù)治療對(duì)功能的完全恢復(fù)較困難。因此，更多的作者主張手術(shù)治療?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為移位的二部分骨折，嚴(yán)重的外科頸粉碎性骨折，大、小結(jié)節(jié)受累的四部分骨折以及大多數(shù)三、四部分骨折是切開復(fù)位內(nèi)固定的指征［2-3］。

胸大肌三角肌間隙入路的肱骨近端鎖定板治療，其在生物力學(xué)方面的優(yōu)越性是以往任何內(nèi)固定物不可比擬的，目前學(xué)術(shù)上一致認(rèn)為是肱骨近端骨折的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)［5］。

對(duì)那些年紀(jì)較輕、功能恢復(fù)要求較高、愛美的年輕女性，肩上一個(gè)長(zhǎng)條形瘢痕，嚴(yán)重影響穿著，或多或少都給其帶來了憂慮感，這種不愉感越來越受到更多醫(yī)學(xué)專家和美學(xué)專家的關(guān)注［2-3］。開放性手術(shù)一方面新增了皮膚軟組織切口，加重了原有的損傷，特別是三角肌部分切斷和器械的擠壓碾磨，促使了更多的肌纖維失效和纖維化，三角肌和胸大肌止點(diǎn)的損傷也不能避免。由于肌力的下降，上肢上舉力量有可能下降，這對(duì)體育運(yùn)動(dòng)者影響不小;另一方面開放性手術(shù)多少都需剝離骨膜，甚至損傷骨折后殘存有效的肱骨頭血供——由旋肱前動(dòng)脈發(fā)出的弓動(dòng)脈及旋肱后動(dòng)脈的升支，雖然該類手術(shù)肱骨頭壞死和骨不愈合報(bào)道較少，但應(yīng)該注意。因此，現(xiàn)有專家學(xué)者嘗試用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)治療肱骨近端不穩(wěn)定骨折［34］，并取得了滿意的治療結(jié)果。但手術(shù)難度大，操作中一定要在骨膜下造成鋼板通道，否則將大大提高腋神經(jīng)損傷的可能性。不論開放性鎖定鋼板技術(shù)、還是MIPPO技術(shù)治療老年性肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折、肱骨外科頸合并頸下肱骨干粉碎性螺旋性骨折，鎖定板技術(shù)確實(shí)是一種非?？扇?、良好、接近生物學(xué)固定的技術(shù)。但筆者認(rèn)為不是一種好的固定物就適宜于所有的患者。對(duì)那些需要功能恢復(fù)完善的年輕患者，穿著時(shí)尚的年輕女性患者，特別是還需繼續(xù)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員，肱骨近端骨折的鎖定鋼板技術(shù)還是有令人憂慮和需要改進(jìn)的方面。

筆者應(yīng)用經(jīng)皮或有限切開微創(chuàng)空心釘技術(shù)治療45例成年人肱骨近端骨折，無內(nèi)固定失效，無肱骨頭壞死病例發(fā)生。該手術(shù)由于無切口或切口較小，對(duì)肩部的關(guān)鍵肌——三角肌、胸大肌等干擾較小;無肌肉與骨骼的分離;無肌束和附著點(diǎn)的切斷等操作，骨骼和肌肉仍屬一個(gè)整體，直接跨過了肌肉骨骼由于手術(shù)分離帶來的術(shù)后必然的重建時(shí)期，肌肉可立即進(jìn)行收縮等功能煅練，肌肉骨骼復(fù)合體即早得到應(yīng)有的生理性刺激，這種刺激在加速局部血液循環(huán)、改善微循環(huán)及激活骨內(nèi)外膜骨前體細(xì)胞、促進(jìn)骨基質(zhì)的形成是任何藥物和治療無法比擬的，它大大提高了骨折愈合的能力和速度，有效防止了關(guān)節(jié)積血腫脹、僵直、運(yùn)動(dòng)功能障礙等的發(fā)生。其在本質(zhì)上繼承了手法復(fù)位外固定的優(yōu)點(diǎn)，又在固定方面吸取了內(nèi)固定的所有優(yōu)點(diǎn)，避免了以上兩種骨折治療方面的不足之處。骨質(zhì)條件較好、功能恢復(fù)要求較完全、需美學(xué)方面考慮的年輕女性患者，可嘗試進(jìn)行經(jīng)皮或有限切開微創(chuàng)空心釘術(shù)，術(shù)后患者滿意度都非常高。

筆者推薦在C型臂輔助下進(jìn)行有限切開，這種方法可明顯減少患者和手術(shù)者接受X射線的劑量，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)者手指的觸摸是非常完全的四維立體，使復(fù)位更形象、更完全，進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向更加真實(shí)和可靠，是一種全新的無需直視幫助的復(fù)位和固定技術(shù)，它既具有操作的簡(jiǎn)單性，也有操作的立體性和可靠性，更具有現(xiàn)代生物學(xué)固定的優(yōu)點(diǎn)。如果閉合復(fù)位不成功應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行有限切開，在術(shù)者手指幫助下進(jìn)行細(xì)致復(fù)位和進(jìn)釘操作。在復(fù)位過程中應(yīng)用不同形狀的提骨鉤對(duì)良好的復(fù)位幫助較大。在完成最終的空心釘固定前，適時(shí)應(yīng)用克氏針維持骨塊冠狀位的穩(wěn)定和應(yīng)用尖端復(fù)位鉗經(jīng)皮進(jìn)行加壓維持骨折塊軸向位的穩(wěn)定是非常必要的。兩項(xiàng)技術(shù)如果應(yīng)用得當(dāng)不僅能維持筆者初始復(fù)位的效果，而且能進(jìn)一步完成初始復(fù)位不能完成的“真空現(xiàn)象”。

有限切開微創(chuàng)空心釘技術(shù)不建議應(yīng)用于以下患者:(1)Neer分型Ⅳ型、年齡＞60歲和Ⅳ型合并肱骨頭脫位者;(2)伴有肱骨頭劈裂性骨折者，因可能是肱骨頭置換的指征;(3)有明顯骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折者，因其對(duì)明顯骨質(zhì)疏松骨折的固定穩(wěn)定程度受到質(zhì)疑;(4)外科頸呈節(jié)段性重度粉碎性骨折和合并有肱骨近段骨折者，對(duì)該部分患者仍推薦使用鎖定鋼板技術(shù)。

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