臧 宇，田 文，姚 京

1解放軍總醫(yī)院 普通外科，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 普通外科，北京 100048

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)對(duì)分化型甲狀腺癌再次手術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)的作用

臧 宇1，田 文1，姚 京2

1解放軍總醫(yī)院 普通外科，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 普通外科，北京 100048

目的探討術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在分化型甲狀腺癌再次手術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)的作用。方法回顧性分析2012年10月-2014年10月解放軍總醫(yī)院普通外科收治的92例分化型甲狀腺癌再次手術(shù)并應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀保護(hù)喉返神經(jīng)的患者資料。結(jié)果所有手術(shù)均順利完成，無術(shù)后出血、飲水嗆咳及手足麻木發(fā)生。術(shù)中出現(xiàn)3例喉返神經(jīng)肌電信號(hào)一過性異常。術(shù)后2例暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷。結(jié)論術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀能協(xié)助術(shù)者在術(shù)中快速有效地發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，值得在甲狀腺再次手術(shù)中推廣應(yīng)用。

分化型甲狀腺癌；術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)；喉返神經(jīng)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌腫瘤和頭頸腫瘤中占比最大的惡性腫瘤，而分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)在甲狀腺惡性腫瘤中占95%左右，分化型甲狀腺癌又可分為乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和濾泡狀甲狀腺癌(follictalar thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)。分化型甲狀腺癌首選手術(shù)治療[1]，預(yù)后較好。但因各種原因一些患者需要再次手術(shù)，前次手術(shù)造成的結(jié)構(gòu)破壞、組織粘連及瘢痕導(dǎo)致再次手術(shù)的難度增加，喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷率亦隨之增加。據(jù)國內(nèi)報(bào)道，甲狀腺癌再次手術(shù)暫時(shí)性RLN損傷率為1.5% ～ 5.0%，永久性RLN損傷率為0.3% ～ 5.0%[2]，而國外兩項(xiàng)數(shù)據(jù)分別高達(dá)1.0% ～ 10.0%和1.0% ～ 5.6%[3]。甲狀腺術(shù)后RLN損傷可導(dǎo)致患者聲音嘶啞，甚至呼吸困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。因此，如何在再次手術(shù)中保護(hù)RLN是每個(gè)甲狀腺?？漆t(yī)生共同面對(duì)的難題。1969年Flisberg和Lindholm[5]率先提出將術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)(intraoperative nerve monitoring，IONM)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，通過電生理刺激，了解術(shù)中有無神經(jīng)的損傷，確定神經(jīng)功能完整性。隨著神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備和操作系統(tǒng)的日趨完善，這一技術(shù)在歐美國家已普遍投入臨床應(yīng)用，但國內(nèi)應(yīng)用較晚且有關(guān)報(bào)道較少。我們?cè)诜只图谞钕侔┰俅问中g(shù)中應(yīng)用IONM驗(yàn)證其能否降低喉返神經(jīng)損傷率，取得了良好的效果，報(bào)告如下。

資料和方法

1資料 2012年10月- 2014年10月在我科接受DTC再次手術(shù)并應(yīng)用IONM的患者共計(jì)92例，其中女性80例，男性12例，年齡22 ～ 69(43±0.9)歲。所有患者術(shù)前均接受過1次手術(shù)。距前次手術(shù)時(shí)間4 d ～ 42個(gè)月，平均24.4個(gè)月。

2前次手術(shù)方式及病理類型 前次手術(shù)方式：甲狀腺腫物切除32例，患側(cè)腺葉次全切除35例，患側(cè)+峽部切除25例；中央組淋巴結(jié)清掃16例，患側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃3例。前次手術(shù)常規(guī)病理類型：乳頭狀癌79例，濾泡狀癌13例。

3再次手術(shù)原因 未行術(shù)中冷凍病理學(xué)檢查(缺乏冷凍病理檢查設(shè)備)、術(shù)后石蠟病理切片證實(shí)為DTC 32例；甲狀腺癌僅行患側(cè)腺葉次全切除，術(shù)后局部復(fù)發(fā)35例；患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移33例；患側(cè)非Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例。

4術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前均行甲狀腺超聲檢查、甲狀腺功能監(jiān)測(cè)檢查、甲狀腺球蛋白測(cè)定及喉鏡檢查，必要者行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及縱隔(肺)增強(qiáng)CT及PET-CT檢查。

5IONM的設(shè)備和使用方法 采用美國Medtronics Xorned公司生產(chǎn)的NIM-Response3.0實(shí)時(shí)肌電圖監(jiān)測(cè)儀。氣管導(dǎo)管采用Medtronic Xomed NIM標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管(女式導(dǎo)管內(nèi)徑6.0 mm，男式導(dǎo)管內(nèi)徑7.0 mm)。直接喉鏡檢查下，將導(dǎo)管藍(lán)色區(qū)域的中心部位(暴露電極的3 cm處)與聲帶相接觸。將導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)約30°以防止電極轉(zhuǎn)動(dòng)，在右嘴角處固定。檢查電極阻抗及阻抗差值，使單電極阻抗＜5 kΩ、阻抗差值＜1 kΩ。查看肌電基線，使基線波動(dòng)在10μV左右。設(shè)置事件閾值為100μV。迷走神經(jīng)刺激的強(qiáng)度為1.0 ～ 3.0 mA，直接刺激喉返神經(jīng)的強(qiáng)度為0.8 ～ 1.0 mA。全麻藥物誘導(dǎo)麻醉后，使用IONM專用氣管插管；將操作系統(tǒng)調(diào)至“甲狀腺及甲狀腺旁腺”監(jiān)測(cè)模式；將接地傳導(dǎo)回路電極針刺入乳頭水平的胸骨處；將氣管導(dǎo)管、接地傳導(dǎo)回路電極針和刺激探針的導(dǎo)線連接至接線盒；術(shù)中使用刺激探針探測(cè)可疑組織(圖1)，若為RLN，儀器則發(fā)出“嘟嘟嘟”警示音，顯示屏出現(xiàn)相應(yīng)肌電信號(hào)波形圖像(圖2)；若探測(cè)到非RLN或系統(tǒng)連接、儀器某部分出現(xiàn)問題，則沒有聲音產(chǎn)生及相應(yīng)波形圖像。

圖 1 使用IONM探針探測(cè)RLNFig. 1 Probe RLN with IONM

圖 2 RLN的EMG圖形Fig. 2 EMG graphics of RLN

結(jié) 果

1一般情況 所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間85 ～130 min，平均115 min；術(shù)中出血30 ～ 70 ml，平均45 ml；累計(jì)術(shù)后引流量80 ～ 120 ml，平均115 ml。術(shù)后病理均與術(shù)前相符。所有患者術(shù)后均無出血、飲水嗆咳及手足麻木發(fā)生。

2手術(shù)方式 67例行患側(cè)殘余腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)、25例行患側(cè)殘余腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺葉全切除術(shù)；66例患者行中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)、10例行中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)+頸側(cè)淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)。

3RLN損傷情況 術(shù)中出現(xiàn)RLN肌電信號(hào)一過性丟失3例(3.3%，見表1中1 ～ 3病例)，其原因分別為氣管插管位置不當(dāng)、術(shù)中追加肌松藥物、IONM設(shè)備故障，待故障原因排除后，均恢復(fù)信號(hào)接收，術(shù)后患者聲音正常；術(shù)后聲音嘶啞2例(2.2%，見表1中4 ～ 5病例)，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，分別于術(shù)后3 d與2個(gè)月時(shí)恢復(fù)術(shù)前聲音情況，喉鏡復(fù)查聲帶運(yùn)動(dòng)狀態(tài)同前，即出現(xiàn)暫時(shí)性RLN損傷2例(2.2%)，未出現(xiàn)永久性RLN損傷。

4隨訪 本組92例患者再次手術(shù)后有79例獲得隨訪，隨訪率為86.9%，隨訪時(shí)間3 ～ 25個(gè)月，平均15個(gè)月，隨訪持續(xù)進(jìn)行中。未出現(xiàn)死亡病例，定期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。

表1 術(shù)中肌電信號(hào)異常情況分析Tab. 1 Analysis of intraoperative EMG anomalies

討 論

全程解離RLN肉眼直視下保護(hù)RLN是大多數(shù)甲狀腺外科醫(yī)生的共識(shí)，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的損傷率為0.3% ～ 18.9%[6-10]。本研究結(jié)果示，暫時(shí)性RLN損傷2例(2.2%)，未出現(xiàn)永久性RLN損傷，低于國內(nèi)外報(bào)道的甲狀腺癌再次手術(shù)未使用IONM的暫時(shí)性及永久性RLN損傷率，說明在熟悉掌握甲狀腺及周圍組織解剖、認(rèn)真謹(jǐn)慎地探尋RLN走行、規(guī)范使用IONM的前提下，可降低DTC再次手術(shù)RLN損傷率。

再次手術(shù)RLN保護(hù)難點(diǎn)：即便是高年資甲狀腺專科醫(yī)生，在初次甲狀腺癌手術(shù)中探查及保護(hù)RLN時(shí)，尚存在一定風(fēng)險(xiǎn)，加之由前次手術(shù)造成的不可避免的結(jié)構(gòu)混亂、解剖變異及瘢痕牽拉等因素，再次手術(shù)時(shí)探尋及保護(hù)RLN更是難上加難。因此甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南(中國版)[11]指出：甲狀腺再次手術(shù)、解剖結(jié)構(gòu)紊亂、組織粘連重者優(yōu)先考慮使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)。

IONM監(jiān)測(cè)與麻醉：IONM的使用需要與麻醉配合。術(shù)中肌松劑可影響肌肉電信號(hào)的傳導(dǎo)，術(shù)前麻醉誘導(dǎo)建議選用中效或短效肌松劑，中效肌松劑要小于常規(guī)麻醉誘導(dǎo)用量，建議選用1倍ED 95中效非去極化肌松劑，術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)束前避免追加肌松劑。本組中編號(hào)2術(shù)中RLN信號(hào)丟失的原因即麻醉師術(shù)中追加肌松劑。因此，術(shù)前應(yīng)與麻醉醫(yī)生做好溝通協(xié)調(diào)。IONM應(yīng)用的是特制的氣管插管，應(yīng)將導(dǎo)管藍(lán)色區(qū)域的中心部分(暴露電極的3 cm處)與真聲帶相接觸。本組中編號(hào)1術(shù)中信號(hào)丟失后檢查氣管導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)其位置改變，調(diào)整后恢復(fù)信號(hào)接收。

IONM探尋RLN的體會(huì)：文獻(xiàn)報(bào)道有多種針對(duì)甲狀腺癌復(fù)發(fā)手術(shù)RLN的尋找辦法，筆者建議本著謹(jǐn)慎保守的態(tài)度，采取肉眼識(shí)別結(jié)合IONM輔助的方式，遵循甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南建議顯露進(jìn)而保護(hù)RLN。術(shù)前條件允許的話，可咨詢前次手術(shù)醫(yī)生，了解患者是否存在RLN變異及其變異情況。解剖顯露RLN要從粘連較輕、瘢痕較柔軟的部位開始，易于梳理解剖層次，便于操作，嚴(yán)禁首先從瘢痕處解剖[12]。在識(shí)別RLN之前，探測(cè)同側(cè)迷走神經(jīng)，此項(xiàng)操作陽性結(jié)果可結(jié)合氣管食管溝處的陰性結(jié)果和RLN入喉處的陽性結(jié)果判斷喉不返神經(jīng)。在RLN尚未顯露時(shí)，可借助IONM粗探RLN大致走向，粗探的刺激電流不可＞2 mA，當(dāng)需要仔細(xì)辨別時(shí)，電流降至1 mA，防止造成電損傷，正常的振動(dòng)幅度為是700 ～ 1 500μV[11]，判斷出大致走向后，推薦從甲狀腺中極水平的外側(cè)開始尋找，沿Berry韌帶游離，可縮短RLN游離長(zhǎng)度并保護(hù)甲狀腺旁腺的血供。在暴露RLN過程中應(yīng)格外注意甲狀軟骨下角RLN入喉處、甲狀腺背側(cè)氣管食管溝、甲狀腺下動(dòng)脈與RLN交叉處等肉眼識(shí)別RLN的解剖標(biāo)志。RLN神經(jīng)入喉前多有神經(jīng)分支，應(yīng)分別予以保留，此處還多見細(xì)小的神經(jīng)滋養(yǎng)血管，分離過程中易發(fā)生出血。氣管食管溝附近多因前次手術(shù)的探查有較大范圍的瘢痕粘連，有的粘連甚至將神經(jīng)包裹，給神經(jīng)的解剖帶來很大困難，此處的操作應(yīng)格外仔細(xì)，應(yīng)在IONM確定周圍及深面沒有RLN的情況下完成。RLN與甲狀腺下動(dòng)脈交叉處以上的RLN位于甲狀腺背側(cè)，與甲狀腺關(guān)系密切部分，易受第一次手術(shù)影響，粘連較重，也是容易損傷的部位，動(dòng)脈以下為僅行甲狀腺手術(shù)不涉及的部位，有學(xué)者推薦此區(qū)域可作為再次手術(shù)選擇解剖神經(jīng)的起始部位[12]，但其不利之處是RLN解剖游離距離較長(zhǎng)，須注意避免損傷下甲狀旁腺血供。筆者還提倡，在對(duì)可疑RLN或IONM確認(rèn)過是RLN的組織的游離提拉過程中，動(dòng)作應(yīng)盡量準(zhǔn)確、輕柔，避免分離動(dòng)作過大，給RLN造成物理性的損傷。本組中編號(hào)4暫時(shí)性RLN損傷，分析其原因可能為術(shù)中牽拉用力過度。

即時(shí)神經(jīng)監(jiān)測(cè)與實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)測(cè)：術(shù)中可借助探針探測(cè)條索狀組織是否為RLN，也可在神經(jīng)尚未暴露時(shí)，探測(cè)組織深層是否有RLN走行，此兩者為即時(shí)神經(jīng)監(jiān)測(cè)。但術(shù)中許多步驟如止血及取下標(biāo)本時(shí)，需要對(duì)RLN進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，即實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可幫助醫(yī)生在神經(jīng)功能完整的條件下完成手術(shù)操作，能夠避免術(shù)者術(shù)中的不安情緒，也能減少術(shù)中的反復(fù)探測(cè)。因此，作者建議在RLN易損傷區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)RLN功能的完整性，一旦出現(xiàn)肌電信號(hào)明顯減弱或消失(降低50%以上)，應(yīng)立即停止操作，沿神經(jīng)遠(yuǎn)端向近端檢測(cè)，確定損傷點(diǎn)并及時(shí)修復(fù)。需要指出的是，即使在安全電刺激振幅(≤1 mA)，也不能對(duì)神經(jīng)進(jìn)行過長(zhǎng)時(shí)間的電刺激[13]。

IONM協(xié)助術(shù)中止血：RLN入喉處神經(jīng)滋養(yǎng)血管較豐富，是常見的出血位置，此處止血嚴(yán)禁粗針大線縫合壓迫止血，臨近組織過分牽拉可能持續(xù)刺激神經(jīng)會(huì)影響神經(jīng)功能甚至將神經(jīng)縫入其中，更禁止直接使用電刀止血。宜理清解剖層次，找到血管斷端或滲血點(diǎn)，在對(duì)RLN進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，使用細(xì)線縫扎，如需電凝止血，可使用超聲刀或雙極電凝，但此時(shí)仍需格外注意此類能量器械的安全使用，通過回看手術(shù)錄像，本研究中編號(hào)5術(shù)后暫時(shí)性RLN損傷考慮為由能量器械造成的熱損傷所致，超聲刀凝閉血管時(shí)，功能刀頭距離RLN較近，且吸引器距離刀頭較遠(yuǎn)，未及時(shí)吸走熱量。建議保持功能刀頭遠(yuǎn)離神經(jīng)至少3 mm，應(yīng)經(jīng)常對(duì)超聲刀通過水洗進(jìn)行物理降溫。

再次手術(shù)中IONM的價(jià)值：1)快速區(qū)分血管和神經(jīng)，準(zhǔn)確定位RLN，避免過度騷擾[14-16]；2)協(xié)助判斷解剖變異(RLN入喉前神經(jīng)分支及喉不返神經(jīng))，明確變異RLN的走行，避免誤傷；3)便于粘連瘢痕組織中RLN的識(shí)別；4)提高RLN風(fēng)險(xiǎn)區(qū)(Berry韌帶等處)操作安全性，提高甲狀腺癌手術(shù)徹底性；5)即時(shí)監(jiān)測(cè)與實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合，術(shù)中充分判斷神經(jīng)功能完整性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷并修復(fù)[17-18]。

IONM的缺陷：1)設(shè)備自身問題，如信號(hào)接收電極或保險(xiǎn)絲失靈，需與麻醉師充分溝通[19]。本研究中編號(hào)3術(shù)中EMG信號(hào)丟失原因即為接線板保險(xiǎn)絲故障，更換保險(xiǎn)絲后恢復(fù)正常工作；2)費(fèi)用較高；3)術(shù)中肌電信號(hào)丟失預(yù)測(cè)術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹準(zhǔn)確率變異較大(10% ～ 90%)[20-21]，但接受過IONM使用培訓(xùn)后，可充分利用好IONM。

綜上所述，IONM能夠協(xié)助醫(yī)生在術(shù)中安全有效地探查及保護(hù)RLN，最大程度確保護(hù)RLN的功能完整性，減少RLN損傷，值得在甲狀腺手術(shù)特別是甲狀腺再次手術(shù)中推廣應(yīng)用。

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Role of intraoperative nerve monitoring in protecting recurrent laryngeal nerve in differentiated thyroid carcinoma reoperation

ZANG Yu1, TIAN Wen1, YAO Jing2

1Department of General Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China

TIAN Wen. Email: tianwen301@sina.com

ObjectiveTo assess the value of intraoperative nerve monitoring in reoperation for differentiated thyroid carcinoma.MethodsClinical data about 92 patients who underwent differentiated thyroid carcinoma reoperation with intraoperative nerve monitoring from October 2012 to October 2014 in the department of general surgery of Chinese PLA General Hospital were retrospectively analyzed.ResultsAll operations were successfully completed without any symptoms of postoperative bleeding, bucking or hand and foot numbness. The recurrent laryngeal nerve signal in 3 cases were temporarily abnormal. Two cases were found to have temporary recurrent laryngeal nerve injures and no permanent recurrent laryngeal nerve injury was found.ConclusionIntraoperative nerve monitoring can assist surgeons in finding recurrent laryngeal nerve quickly during operation and reducing rate of recurrent laryngeal nerve injury, which is worthy of being applied in surgery widely.

differentiated thyroid carcinoma; intraoperative nerve monitoring; recurrent laryngeal nerve

R 736.1

A

2095-5227(2015)05-0425-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.05.005

時(shí)間：2015-03-04 09:35

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150304.0935.001.html

2014-12-05

北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科技計(jì)劃課題(Z141107002514102)

Supported by Beijing Municipal Science and Technology Commission(Z14 1107002514102)

臧宇，男，碩士。研究方向：甲狀腺外科。Email: 2894 31522@qq.com

田文，男，碩士，主任醫(yī)師，副主任。Email: tianwen301 @sina.com