李曉琳

伴隨著人口老齡化的到來，養(yǎng)老服務業(yè)走入中國人的視野。十八大把應對人口老齡化作為國家發(fā)展戰(zhàn)略，2013年9月，國務院發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號），但是一年多來，效果遠低于預期，我國社會養(yǎng)老服務體系的建立還需要更深力度、更接地氣的改革，特別是要解決如何調(diào)動社會資本的積極性參與到體系建設(shè)中來的難題。為此作者對遼寧省撫順市就養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展情況進行了為期一周的調(diào)研，重點解答養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展方向、社會資本參與機制、政府職能定位等破解養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展難點的關(guān)鍵問題。撫順市作為典型的老工業(yè)基地，人口老齡化突出，未富先老的特征明顯；同時又面臨著收入低、經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的挑戰(zhàn)，具有較好的典型性和代表性。

一、撫順市人口結(jié)構(gòu)特征

從人口年齡結(jié)構(gòu)來看，撫順市老齡化的特征已經(jīng)十分突出。2012年，撫順市戶籍總?cè)丝跀?shù)為2192585人，60歲以上老年人口為370535人，占全市總?cè)丝诘?6.9%，而全國平均水平僅為14.3%，遼寧省全省為15.43%。2013年，撫順60歲以上人口超過41萬人，比2012年增加了2萬多人，成為全遼寧省人口老齡化最嚴重的城市，且呈現(xiàn)出基數(shù)大、增速快、高齡化的嚴重趨勢。

老齡人口增速快。2012年，撫順市老齡人口比例高于全國平均水平2.6個百分點，高于全省1.47個百分點，而且以年均3.4%的速度增長，平均每年凈增1萬余人，遠遠高于全市0.3%的人口增長速度。預計到2015年末，老年人口將達到40萬人，占全市總?cè)丝诘?8%，預計2030年左右，撫順市將進入人口老齡化最嚴峻的時期。

高齡人口比重大、空巢老人多。全市現(xiàn)有80歲以上老齡人口5.16萬人，占全市老齡人口總數(shù)的14%，撫順市老齡化社會已經(jīng)進入高齡化階段。與撫順市是衰落的傳統(tǒng)老工業(yè)基地的發(fā)展現(xiàn)實相對應的是空巢老人比例高。

城市老齡化程度明顯加重。多年來，撫順市城市化進程與城市老齡化相互交織，目前撫順市城鎮(zhèn)人口占全市人口總數(shù)70%，而城鎮(zhèn)老齡人口有26.3萬人，占全市老齡人口比例高達71%。隨著城市化進程加快，全市更多的老齡人口將集中在城鎮(zhèn)，這給城市的社會保障、養(yǎng)老服務帶來了更大的壓力。

“未富先老”的矛盾較為突出。盡管2013年撫順城居民的人均收入已經(jīng)突破了2萬元，但從全省14個城市的居民人均收入來看，仍不樂觀。由于撫順曾經(jīng)是資源密集型城市，在進行城市轉(zhuǎn)型的過程中，產(chǎn)業(yè)政策變化和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整產(chǎn)生了大量的下崗失業(yè)人員，除部分由政府安排可以再就業(yè)的職工外，有很大一部分是進行一次性買斷，買斷數(shù)額遠遠跟不上經(jīng)濟社會快速發(fā)展需求，很多人因此致貧。企業(yè)退休人員月平均養(yǎng)老金大約為1661元，而新型農(nóng)村養(yǎng)老保險月領(lǐng)取55元基礎(chǔ)養(yǎng)老金；城市低保年標準為4680元，農(nóng)村低保年標準2400元等。收入水平低、社會保障水平低直接限制了老年人口能夠享受的養(yǎng)老服務。

二、撫順市養(yǎng)老服務需求特點及成因分析

（一）對養(yǎng)老服務的有效需求不足

1、養(yǎng)老機構(gòu)入住率不高，大多選擇家庭養(yǎng)老

撫順約96%的老人選擇家庭養(yǎng)老，不論是城市養(yǎng)老院、福利院還是農(nóng)村敬老院入住率都不高，例如永陵鎮(zhèn)全鎮(zhèn)只在鎮(zhèn)上有一家敬老院，普通老人一年收費大約為600元，入住率不足60%；而在城市的撫順市養(yǎng)老院和新時代養(yǎng)老院的入住率也分別僅為70%和65%左右的水平，全市空床率高達50%，這與北京、上海等大城市一床難求的情況截然不同。目前入住各類養(yǎng)老機構(gòu)的大部分是子女不在身邊或沒有子女照顧的老人。

2、社區(qū)和家庭養(yǎng)老服務需求熱情不高

目前對于居家和社區(qū)養(yǎng)老服務的消費理念還沒形成，在天湖社區(qū)調(diào)研時居民表示通過鄰里互助的形式就可以完成的事不需要花錢請人做，。在對愛心呼叫中心的調(diào)研過程中，兩個小時的時間里只有三通求助電話。

3、對高端服務需求低

從目前養(yǎng)老機構(gòu)入住情況來看，撫順老年人對于高端服務的需求少，據(jù)撫順福利處的工作人員的介紹，全市僅有一家較為高端的養(yǎng)老院，入住率在60%左右；與之形成鮮明對比的是，收費低、條件差的一些非正規(guī)養(yǎng)老院反而更受歡迎，入住率多在80%以上。

（二）需求特點的成因分析

1、養(yǎng)老觀念尚未轉(zhuǎn)變，對養(yǎng)老服務的需求意愿低

從與撫順居民訪談的情況來看，老年人對于入住養(yǎng)老機構(gòu)的意愿不高，不論是在農(nóng)村還是在城市社區(qū)，認為機構(gòu)養(yǎng)老是丟人的事大有人在，老年人普遍表示除非萬不得已，更愿意把有限的結(jié)余養(yǎng)老金留給子女，留在家里依靠子女養(yǎng)老。

2、老年人家庭收入低嚴重限制了對養(yǎng)老服務的需求能力

撫順市人均收入水平低，直接限制了有老年人的家庭對養(yǎng)老服務的購買能力。而老年本人收入水平更低，有限的養(yǎng)老金僅能勉強滿足基本生活需求，一旦遇上病疼或其他災害，往往捉襟見肘，用來購買養(yǎng)老服務更顯得拮據(jù)。

三、撫順市養(yǎng)老服務供給特點及成因分析

（一）撫順市養(yǎng)老服務供給基本情況

1、居家養(yǎng)老服務僅能滿足基本公共服務需求

到2012年底，撫順市有4個區(qū)，31個街道，269個社區(qū)開展了居家養(yǎng)老服務工作。目前這項服務主要是政府主導的基本公共服務行為，主要對“三無”、低保、低保邊緣戶、重點優(yōu)撫對象和80歲以上高齡等困難老人，采取政府購買服務的辦法，低償和無償提供居家養(yǎng)老服務。2013年，市、區(qū)財政用于居家養(yǎng)老資金107萬元。提供服務的人員由市勞動局在4050下崗失業(yè)再就業(yè)人員中選聘，由于工資低（月基本工資僅有500元），能吸引的再就業(yè)人員逐年減少，2013年10月，僅有356名居家養(yǎng)老護理員，連基本公共服務的需求都很難滿足。

2、社區(qū)養(yǎng)老服務處于低層次運轉(zhuǎn)

社區(qū)養(yǎng)老服務主要是為老年人提供生活照料、康復護理、文化娛樂、圖書閱覽、聊天休息、老人飯桌、法律咨詢等服務。通過214個“星光計劃”項目，全市共建立社區(qū)活動室258個，社區(qū)養(yǎng)老服務中心（社區(qū)日間照料中心）123個。但是社區(qū)養(yǎng)老服務設(shè)施利用率低，服務水平低，缺少專業(yè)護理服務，大多只是局限于為老年人活動提供場所或是在惡劣天氣里提供休息場所。

3、機構(gòu)養(yǎng)老服務供大于求且低層次運行

從供給面來說，近年來各類養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展較快，機構(gòu)養(yǎng)老服務供大于求，全市共有養(yǎng)老機構(gòu)125所，床位10821張，每千名老人擁有床位29張，高于全省平均水平，各類養(yǎng)老機構(gòu)的具體數(shù)量和入住情況見表1。

4、民營養(yǎng)老機構(gòu)管理混亂，多為中低端服務

本次調(diào)研的新時代養(yǎng)老院是代表撫順市中等水平的養(yǎng)老機構(gòu)，但在護理能力、居住條件等方面都比較差，專業(yè)化的醫(yī)療護理基本沒有配備。69家民辦養(yǎng)老院基本是自投自建、自然發(fā)展，總床位數(shù)5700多張，平均擁有床位80多張，有三分之一床位在50張以下。民營養(yǎng)老院自身投入有限，融資困難，大多服務內(nèi)容單一，只提供生活照料和護理方面的服務，無力提供保健康復、文體娛樂、精神慰藉等方面的服務。

（二）引入社會資本進入養(yǎng)老服務業(yè)的探索

雖然目前撫順養(yǎng)老服務業(yè)還沒發(fā)展起來，但在國家政策引導下，投資者對未來養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展勢頭還是有信心的。撫順也在探索社會資本進入養(yǎng)老服務業(yè)的路徑上做出了一些嘗試。

1、探索社會資本進入居家和社區(qū)養(yǎng)老服務

目前主要有兩種模式探索：一是順城試點，民辦院在社區(qū)，社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)結(jié)合起來；二是河東街道試點，家政公司與社區(qū)結(jié)合，通過社區(qū)這一平臺使得老年人的服務需求與家政公司形成有效的溝通渠道。

2、搭建愛心呼叫中心

撫順市愛心呼叫服務中心成立于2008年底，為市老齡辦管轄下的民辦非營利機構(gòu)，共12名工作人員。依托信息服務技術(shù)平臺，24小時接聽在線服務，為老年人提供緊急求救和生活求助服務。目前共安裝了13000多戶，主要資金來源是福彩，重點針對納入基本養(yǎng)老服務范疇的老人。未來發(fā)展方向是希望能夠覆蓋全市老人。

3、民辦公助

撫順市在全省率先實行了民辦公助政策，接收“三無”、低保、低收入困難老人的民辦養(yǎng)老院，享受市政府每月每張床位50—200元的資助待遇，全市民辦養(yǎng)老院接收困難老人400人。

4、公建民營

新華街道蘭橋社區(qū)老年日間照料中心是民政局進行公建民營的試點，民政局提供場所，私人運營，提供中心服務、上門服務、看護服務。自2014年5月份開辦以來，由于與社區(qū)和街道的結(jié)合還不密切，還沒有收到預期的反響。

5、公辦機構(gòu)靈活運營

撫順對城市“三無”、農(nóng)村分散供養(yǎng)五保人員中的自理、介助（半失能）、介護（失能）老人居家養(yǎng)老或入住養(yǎng)老機構(gòu)的，每人每月分別給予200、400元、600元的護理補貼。但按照這個補貼水平，公辦養(yǎng)老院難以維持下去。撫順市福利院除承擔城市“三無”老人等基本養(yǎng)老公共服務供給外，將其他資源對外開放，收取更高的費用，維持養(yǎng)老院的正常運轉(zhuǎn)。

（三）撫順市養(yǎng)老服務供給中的主要問題

1、行政力量對養(yǎng)老服務供給起決定性作用

撫順市對養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)熱情并沒有由于供求不平衡而停止，2013年，望花區(qū)、順城區(qū)社會福利中心開始建設(shè)，民政部門也在積極鼓勵社會資本開辦養(yǎng)老機構(gòu)，背后一個非常重要的原因就是對于每千名老人擁有床位的追求。根據(jù)遼寧省老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃要求，到2015年，實現(xiàn)每千名老人擁有各類養(yǎng)老床位數(shù)達35張，目前撫順市29張的標準距離省里的要求還有很大的距離，所以集中力量進行機構(gòu)養(yǎng)老床位建設(shè)成為一個著力點，這也是公辦機構(gòu)依然在不停擴張的一個重要原因。

2、社會資本沒有享受實質(zhì)上的平等待遇

盡管在國家和省對社會資本進入養(yǎng)老服務業(yè)已有扶持政策，但往往采用鼓勵、引導等字眼，預留空間過大，一些關(guān)鍵性政策措施在市一級沒有落到實處。例如，非營利民辦養(yǎng)老機構(gòu)使用土地多沒有采用直接劃撥的方式，鼓勵各地閑置廠房改做養(yǎng)老機構(gòu)，但是沒有部門來主管辦理這項手續(xù)。又如根據(jù)《遼寧省人民政府關(guān)于加快養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的意見》規(guī)定“環(huán)保和城管部門對社會養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生的生活垃圾、糞便清運和排污等費用，應予以減免?！钡嚓P(guān)部門仍按常規(guī)標準征收排污費，消防方面的建設(shè)和審批費用大，影響了社會力量興辦養(yǎng)老機構(gòu)的積極性。

3、管理及從業(yè)人員素質(zhì)普遍偏低

養(yǎng)老服務工作的吸引力不足，工資低，人手不足，專業(yè)化更無從談起。從業(yè)人員基本是“4050”人員和農(nóng)民工，受過專業(yè)培訓和持證上崗的很少。特別是公立養(yǎng)老機構(gòu)，護理員的工資由政府統(tǒng)一規(guī)定，相較于民營養(yǎng)老機構(gòu)較為靈活的工資待遇，護理工作招工更難。市政府2006年為全市社區(qū)居家養(yǎng)老服務提供了公益性崗位1060個，目前已經(jīng)減少到356個。

4、資金落實難度大

發(fā)展養(yǎng)老服務事業(yè)資金沒有納入財政預算，資金投入嚴重不足。由于缺乏資金，政府購買的困難老人居家養(yǎng)老服務和民辦公助的補助標準較低，社區(qū)養(yǎng)老服務設(shè)施缺少建設(shè)改造和管理運營資金，民政部門無力開展養(yǎng)老服務人員專業(yè)技術(shù)培訓工作。根據(jù)《遼寧省人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》（遼政發(fā)〔2014〕4號）要求，從2015年始，市福彩公益金的50%用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)。但是從目前福彩基金的使用情況來看，很多資金在市政府其他部門的平衡下沒有用在民政上，更沒有用在養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展上。

5、部門統(tǒng)籌難度大

社會養(yǎng)老服務體系的發(fā)展是一個涉及多個部門的系統(tǒng)性工程，部門利益直接阻礙了相關(guān)工作的推進。撫順市市級養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展方案由民政局社會福利處負責制定，在與其他部門協(xié)調(diào)的過程中遇到了比較多的問題，包括醫(yī)保直接支付問題、土地劃撥審批問題對民營機構(gòu)補貼的財政支出問題、福彩基金的使用到位問題等。

四、對全國養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的啟示

（一）發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用是養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的必然選擇

在撫順還在為床位比達不到要求而努力搭建床位的時候，浙江省已經(jīng)達到每千名老人36張床位的標準。然而即使超出標準，浙江還是一床難求；即使不達標準，撫順還是空床率很高。通過行政手段要求市場供給量是不符合各地實際需求的。從發(fā)展現(xiàn)實來看，發(fā)揮市場配置資源的決定性作用是養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的必然選擇。養(yǎng)老服務業(yè)不能為了數(shù)量而數(shù)量，而是要尊重市場供需規(guī)律，由市場決定供給規(guī)模，實現(xiàn)供需的有效契合。政府僅承擔基本養(yǎng)老服務的供給責任，主要可以通過購買服務的方式來實現(xiàn)，而不必自己辦機構(gòu)、辦市場。

（二）必須重視居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老服務的專業(yè)化發(fā)展

養(yǎng)老服務業(yè)不能簡單的認為就是多蓋養(yǎng)老院、增加床位，將機構(gòu)養(yǎng)老等同于養(yǎng)老服務業(yè)。實際上居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老服務的發(fā)展空間很大，且相較于機構(gòu)養(yǎng)老，社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務的需求市場更大，成本更低，也更符合我國以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老現(xiàn)實和養(yǎng)老傳統(tǒng)。因此下一步在制定養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的引導政策時，要高度重視居家養(yǎng)老服務和社區(qū)養(yǎng)老服務發(fā)展的引導，特別是要走向?qū)I(yè)化和市場化。

（三）多種形式引入社會資本發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)

采取公建民營、民營公助等多種形式引導社會資本進入養(yǎng)老服務業(yè)，新增養(yǎng)老機構(gòu)原則上交由社會資本運營，鼓勵各類社會機構(gòu)提供居家和社區(qū)養(yǎng)老服務。存量公辦養(yǎng)老機構(gòu)逐步實現(xiàn)社會化管理。鼓勵有條件的地方積極穩(wěn)妥地把專門面向社會提供經(jīng)營性服務的公辦養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)為企業(yè)，完善法人治理結(jié)構(gòu)。政府投資興辦的養(yǎng)老床位應逐步通過公建民營等方式管理運營，積極鼓勵民間資本通過委托管理等方式，運營公有產(chǎn)權(quán)的養(yǎng)老服務設(shè)施。

（四）取消營利和非營利性機構(gòu)劃分，允許社會資本合理營利

從目前的市場狀況看，投入養(yǎng)老服務業(yè)的回報率是長期的。如果沒有營利的吸引，很難吸引大量社會資本真正進入這個市場中來。投資非營利性機構(gòu)后，資產(chǎn)就不屬于個人了，遺產(chǎn)轉(zhuǎn)讓和分紅都被限制了，對于社會資本來說還是有很大沖擊的。下一步應該取消營利和非營利的劃分，允許民辦養(yǎng)老機構(gòu)適當營利，民營企業(yè)家可以收回原來的建設(shè)投資和一定比例的分紅，并享受稅收優(yōu)惠。

（五）提高老年人形成有效需求的能力

撫順市養(yǎng)老服務業(yè)存在著典型的市場規(guī)模不足的問題。僅僅供給端的優(yōu)化管理是不夠的，只有提升需求端的消費能力才有可能推動全行業(yè)的發(fā)展。有好的設(shè)施、好的機構(gòu)、好的服務，但如果沒有足夠的收入去支撐老年人使用設(shè)施，那么供給端的優(yōu)化只會是一種浪費。需求端的管理和提升也是下一步我國養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展必不可少的一環(huán)，從提高養(yǎng)老社會保障入手，通過以房養(yǎng)老、養(yǎng)老服務消費券等創(chuàng)新的形式，全方位提升老年人自我供養(yǎng)能力。

（六）破除體制機制障礙大力推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

在調(diào)研過程中，呼叫中心、多家福利院、養(yǎng)老院反映目前最難的就是老人的醫(yī)療服務需求滿足不了。推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，是未來我國養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的必然要求。當前推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必須破除體制機制障礙。促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，推動醫(yī)療類養(yǎng)老服務醫(yī)保結(jié)算。支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)。有條件的二級以上綜合醫(yī)院應當開設(shè)老年病科，增加老年病床數(shù)量，做好老年慢病防治和康復護理。支持二級以上綜合醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)合作，創(chuàng)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)。加快推進面向養(yǎng)老機構(gòu)的遠程醫(yī)療服務試點。

（七）政府致力于完善養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展所需要的市場環(huán)境

一方面政府應從市場競爭參與者的位置上退出來；另一方面各級政府要努力為養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展提供更加公平和完善的市場環(huán)境。

完善土地供應政策。從調(diào)研來看，土地是開辦養(yǎng)老機構(gòu)最重要的要素。必須將各類養(yǎng)老服務設(shè)施建設(shè)用地納入城鎮(zhèn)土地利用總體規(guī)劃和年度用地計劃，合理滿足用地需求?？蓪㈤e置的公益性用地調(diào)整為養(yǎng)老服務用地。

合理運用財稅補貼制度。對符合條件的民辦非營利性、公建民營類養(yǎng)老服務機構(gòu)給予補助投資、貸款貼息、運營補貼。對養(yǎng)老機構(gòu)投保綜合責任保險給予適當補助，各區(qū)按一定比例進行配套。

建立居家和社區(qū)養(yǎng)老綜合信息服務平臺。支持企業(yè)和機構(gòu)運用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段創(chuàng)新居家養(yǎng)老服務模式，通過整合通訊網(wǎng)絡、智能呼叫、互聯(lián)網(wǎng)等科技手段，大力發(fā)展老年電子商務，建立完善的養(yǎng)老服務智能化系統(tǒng)和老年人信息數(shù)據(jù)庫，將各類養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老服務站點、家政服務企業(yè)、120等資源整合納入統(tǒng)一的信息化服務體系，及時回應老人的求助、求醫(yī)等信息。

做好不同部門之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。養(yǎng)老服務業(yè)是一個整體性、系統(tǒng)性工程，僅僅依靠民政部門來主導是不夠的。必須通過一個強有力的統(tǒng)籌部門進行用地、醫(yī)療、養(yǎng)老等多個部門的統(tǒng)籌。

構(gòu)建培養(yǎng)養(yǎng)老服務業(yè)專業(yè)人員的教育體系。教育、人社、民政部門要支持高等院校和中等職業(yè)技術(shù)院校開展養(yǎng)老服務學歷教育，加快培養(yǎng)老年醫(yī)學、康復、護理、營養(yǎng)、心理和社會工作等方面的專門人才。鼓勵有條件的院校開展繼續(xù)教育和遠程教育。市政府采取補貼的方式，加大養(yǎng)老護理人員專業(yè)培訓力度。