陳旭杰

[摘要] 目的 探討高血壓腦出血采用小骨窗開顱手術(shù)治療的手術(shù)效果。 方法 選取100例高血壓腦出血患者，均為我院神經(jīng)外科2009年4月～2014年4月住院治療患者，分為常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)組（對照組，n=50）與小骨窗開顱手術(shù)組（觀察組，n=50），對兩組手術(shù)時間、血腫清除率、平均住院時間、并發(fā)癥率、再出血率等情況進(jìn)行觀察并比較。 結(jié)果 觀察組手術(shù)操作時間、平均住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組血腫清除為92%，對照組為88%，觀察組再出血率為8%，對照組為6%，兩組比較無明顯差異（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥率為10%，低于對照組的28%（P<0.05）。觀察組臨床總有效率為90%，明顯高于對照組的64%（P<0.05）。觀察組日常生活活動能力預(yù)后良好率為78%，明顯高于對照組的56%（P<0.05）。 結(jié)論 高血壓腦出血采用小骨窗開顱手術(shù)操作簡便，明顯縮短開顱時間，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 小骨窗開顱手術(shù)；高血壓腦出血；療效分析

The effect of small bone window craniotomy operation in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

CHEN Xujie

Department of Surgery One， Laizhou City Traditional Chinese Medicine Hospital of Shandong Province，Laizhou 261400，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of small bone window craniotomy operation in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods Selected 100 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital from 2009 April to April 2014 in department of neurosurgery， were divid ed into routine craniotomy operation group（control group， n=50） and small bone window craniotomy operation group（observation group，n=50）， the operation time，hematoma clearance rate，average hospitalization time， complications rate，rebleeding rate were observed and compared between two groups. Results The operation time， average hospitalization time in observation group were shorter than the control group，the difference was statistically significant between two groups （P<0.05）. The hematoma clearance rate of observation group was 92%， the control group was 88%， the bleeding rate of observation group was 8%， control group was 6%， there was no significant difference （P<0.05）. The complication rate of observation group was 10%， was lower than 28% of the control group， there were significant differences （P<0.05）. the clinical total effective rate of observation group was 90%，was significantly higher than the control group （64%） （P<0.05）. The activities of daily living， prognostic and good rate of observation group was 78%， was significantly higher than that of control group （56%）， there were significant differences （P<0.05）. Conclusion The use of small bone window craniotomy simple operation of hypertensive cerebral hemorrhage， craniotomy significantly shorten time， improve the prognosis.

[Key words] Small bone window craniotomy； Hypertensive cerebral hemorrhage； Efficacy analysis

高血壓腦出血發(fā)病率較高，且起病急驟，病情危重，部分病例出血量大，伴嚴(yán)重意識、功能障礙，內(nèi)科保守治療效果有限[1]。手術(shù)能將血腫清除，減輕血腫占位效應(yīng)，誘導(dǎo)局部缺血狀況改善，還能預(yù)防血腫分解的毒性物質(zhì)引發(fā)的繼發(fā)性損害，進(jìn)而有利于改善預(yù)后[2]。小骨窗開顱手術(shù)為近年新興術(shù)式，創(chuàng)傷小，操作簡便，已取得顯著成效。本文通過將小骨窗開顱手術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)效果進(jìn)行對比，旨在探討小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取高血壓腦出血100例，均為2009年4月～2014年4月我院住院手術(shù)治療患者，符合中華神經(jīng)科學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI、CT檢查證實。其中男64例，女36例，年齡45～79歲，平均（65.3±5.2）歲，其中腦室出血6例，基底節(jié)區(qū)出血60例，丘腦出血12例，皮質(zhì)下出血22例。腦出血量50～65 mL，平均（58.8±7.4）mL，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估，術(shù)前GCS評分平均（8.1±1.2）分。所有患者或家屬均對本次實驗知情同意，無手術(shù)禁忌證和嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。全部患者分為觀察組和對照組各50例，兩組入選患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病史等資料組間比較無明顯差異（P>0.05），具可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行血壓控制、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等基礎(chǔ)治療。對照組在全身麻醉下，行常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)。觀察組行小骨窗開顱手術(shù)，在全麻并氣管插管下實施，依據(jù)CT立體影像定位的血腫部位，在頭皮部相應(yīng)投影處做長約5 cm的直切口，牽拉頭皮，將顱骨暴露，用咬骨鉗將骨孔擴大，達(dá)2.5～3 cm直徑，骨緣用骨蠟涂抹，對硬腦膜血管電凝后，將硬腦膜“十”字切開，血腫部位采用腦穿針探查，明確后，對皮層電凝，為1 cm，再沿穿刺針道用窄腦壓板入血腫腔，將血腫緩慢吸出，用生理鹽水行沖洗操作，吸出大部分血腫，于血腫周圍分布的水腫腦組織需注意避開，造成滲血和損傷。對活動性出血采用雙極電凝止血方案，滲血較小者，于明膠海綿上附著并輕壓。無需徹底清除干凈，特別是與血腫壁緊密粘連的血塊，可不予清除處理。血腫腔采用無菌生理鹽水沖洗，確定無活動性出血，繼續(xù)關(guān)顱處理。若有腦室內(nèi)血腫鑄型伴發(fā)，可取硅膠引流管在腦室內(nèi)放置。手術(shù)30 min～1 h。常規(guī)在術(shù)后次日行CT復(fù)查，術(shù)后2 d～1周可將引流管拔除，有血腫殘留者取尿激酶應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組手術(shù)時間、血腫清除率、平均住院時間、并發(fā)癥率、再出血率等情況進(jìn)行觀察并比較。

1.4 效果評定

①神經(jīng)功能缺損評分：依據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（CSS）》（中華神經(jīng)科學(xué)會制定）評定，基本痊愈：治療后CSS評分呈91%～100%減少；顯著改善：治療后CSS評分呈46%～90%減少；有效：治療后CSS評分呈18%～45%減少；無效：治療后CSS評分減少≤17%；惡化：治療后CSS評分不變或增加；死亡?？傆行?基本痊愈+顯著改善+有效。②日常生活能力評估（ADL）：Ⅰ級：日常生活完全恢復(fù)；Ⅱ級：可獨立完成家庭生活或部分日常生活恢復(fù)；Ⅲ級：可拄杖行走，家庭生活需協(xié)助；Ⅳ級：保持意識，但臥床不起；Ⅴ級：植物生存。預(yù)后良好為Ⅰ+Ⅱ級[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，其中計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)觀察指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時間、住院時間分別短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.643、6.375，P<0.05）。見表1。觀察組的血腫清除率為92%（46/50），對照組的血腫清除率為88%（44/50），觀察組的再出血率為8%（4/50），對照組的再出血率為6%（3/50），兩組分別比較差異無顯著性（P>0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為10%（5/50），低于對照組的并發(fā)癥發(fā)生率28%（14/50），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.239，P<0.05）。

表1 兩組手術(shù)觀察指標(biāo)比較（x±s）

2.2 臨床效果及預(yù)后

觀察組臨床總有效率為90%（45/50），明顯高于對照組的64%（32/50），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。行日常生活活動能力評分：觀察組預(yù)后良好率為78%（39/50），明顯高于對照組的56%（28/50），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者治療后療效比較（%）

3 討論

高血壓腦出血的發(fā)病率較高，手術(shù)治療的目的為減壓和清除血腫，手術(shù)方式的選擇需與病情發(fā)展相適應(yīng)，要明確考慮出血的部位、意識障礙程度、病情演變、出血量等因素[4]。傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點，隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，目前立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用較為廣泛，其中包括小骨窗入路手術(shù)。小骨窗入路手術(shù)用最小的損傷將顱內(nèi)血腫的內(nèi)壓解除， 達(dá)到挽救血腫周圍分布的水腫腦組織的目的。小骨窗開顱屬于微創(chuàng)血腫清除術(shù)，操作方便，對機體造成的損傷較小，可將血腫迅速清除，及時解決血腫造成的壓迫，避免繼續(xù)出血引發(fā)的腦組織進(jìn)一步損傷，不良事件較少[5-7]。手術(shù)通過顯微鏡在直視下完成血腫的有效清除，可達(dá)到迅速減壓、徹底止血的目的[8，9]。本次實施小骨窗開顱術(shù)，明顯縮短了開顱時間，表1結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、平均住院時間均短于對照組（t=11.643、6.375，P<0.05），且觀察組血腫清除率為92%（46/50）明顯高于對照組，說明該術(shù)式可以明顯接觸血腫壓迫造成的腦組織原發(fā)和繼發(fā)損害，避免了血腫的進(jìn)一步擴大。且觀察組并發(fā)癥率為10%（5/50），顯著低于對照組 （χ2=5.239，P<0.05），說明小骨窗開顱手術(shù)可以減少腦疝及其他繼續(xù)性腦損害，與楊理媛等[10]報道的觀點一致。但小骨窗開顱手術(shù)也有其不足之處，如術(shù)野狹窄，若無冷光源和顯微鏡照明，深部血腫較難清除，術(shù)中止血存在一定棘手性、減壓成效不佳等，故腦出血量較大、中位明顯移位、顱內(nèi)壓力高、腦疝形成或前期患者不宜采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)，因此，無論選擇何種術(shù)式，均應(yīng)考慮患者的出血量大小、出血的部位、年齡、全身狀況等確定適宜的手術(shù)方式。

另外，小骨窗開顱術(shù)可以降低顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性腦損傷，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件；顯微鏡下操作減輕了對腦組織的牽拉，以防腦部不必要的損害，并可避開血管區(qū)，降低術(shù)后出血率，縮短術(shù)后引流時間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

綜上，高血壓腦出血采用小骨窗開顱手術(shù)操作簡便，可以縮短開顱時間，且明顯改善患者的預(yù)后。

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