肖昌武，邱 容，戴 毅，李 寧

(1.遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧，629000;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提升，越來越多的傳統(tǒng)開腹手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)替代，腹腔鏡脾切除術(shù)得到廣泛發(fā)展，由于常規(guī)腹腔鏡脾切除術(shù)中存在大出血、胰瘺、胃腸道損傷等風(fēng)險(xiǎn)，為腹腔鏡脾切除術(shù)帶來了一定的難度，為此，我們采用二級脾蒂離斷法行腹腔鏡脾切除術(shù)，最大限度避免了上述風(fēng)險(xiǎn)，取得了很好的療效。2012年9月至2014年9月我院采用二級脾蒂離斷法行腹腔鏡脾切除術(shù)21例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21 例患者中男11 例，女10 例，25～61 歲。其中肝硬化門脈高壓脾亢5 例，脾破裂8 例，脾膿腫3 例，特發(fā)性血小板減少性紫癜2 例，脾囊腫2 例，脾膿腫合并膽管結(jié)石膽管炎1 例。11 例有腹痛癥狀，皮膚紫癜2 例，上消化道出血5 例，Child-Pugh 分級均為A 級。15 例血小板小于3 ×109/L，CT 或腹部超聲提示脾臟占位6 例，脾破裂8例，脾臟腫大7 例。

1.2 手術(shù)方法 患者均取分腿仰臥位，頭高足低，右側(cè)傾斜30°。分別于臍緣左上方(觀察孔)、劍突下、左鎖骨中線與經(jīng)臍水平連線交點(diǎn)(主操作孔)及左腋中線與經(jīng)臍水平連線交點(diǎn)穿刺10 mm、5 mm、12 mm、5 mm Trocar。術(shù)者立于患者右側(cè)，扶鏡醫(yī)師立于雙腿間，一助立于患者左側(cè)。超聲刀切斷胃結(jié)腸韌帶，打開網(wǎng)膜囊，近胰腺體尾部分出脾動脈，引過7 號絲線做預(yù)留阻斷用。用超聲刀切斷脾腎韌帶、脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶。在脾門區(qū)處貼脾臟仔細(xì)游離脾二級動、靜脈，用絲線結(jié)扎或血管夾夾閉后切斷(圖1)，切除脾臟。水平切開左上腹12 mm 孔約3 cm，將脾臟裝袋后剪成條狀經(jīng)此孔取出。常規(guī)于脾窩留置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)。

圖1 貼脾臟游離脾二級動、靜脈，血管夾夾閉后切斷

2 結(jié) 果

21 例均成功施行二級脾蒂離斷法行腹腔鏡脾切除術(shù)，其中5 例同時(shí)行腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)，1 例同時(shí)完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石、T 管引流術(shù)。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間55～150 min，平均(78.4 ±27.3)min，術(shù)中出血量50～300 ml，平均(75.5 ±29.1)ml，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間24～48 h，平均(31 ±15.1)h，術(shù)后48～72 h拔除腹腔引流管，術(shù)后切口感染1 例，無出血、胃腸瘺、血栓、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后住院6～10 d，平均住院時(shí)間(6.0 ±3.1)d，采用二級脾蒂離斷法的手術(shù)費(fèi)用平均為(13 115.7 ±795.7)元，明顯少于Endo-GIA 法的(15 624.4 ±657.1)元。出院后約2周可恢復(fù)正常工作生活。本組無死亡病例，隨訪3個(gè)月至2年，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

自1992年Delaitre 等［1］報(bào)道LS 以來，LS 得到了廣泛認(rèn)可與開展，目前已被視為血液病脾切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。脾切除術(shù)關(guān)鍵是脾蒂的處理。脾蒂大塊結(jié)扎離斷稱為一級脾蒂離斷法［3］，而二級脾蒂分別結(jié)扎離斷稱為二級脾蒂離斷法［4-5］。目前，在一級脾蒂離斷手術(shù)中，常使用Endo-GIA 直接夾閉脾蒂，手術(shù)費(fèi)用大，且由于脾蒂太大等有導(dǎo)致術(shù)中大出血、胰瘺等風(fēng)險(xiǎn)，我們采用二級脾蒂離斷法行腹腔鏡脾切除術(shù)最大限度地避免了大出血、胰瘺等風(fēng)險(xiǎn)，安全，有效，且費(fèi)用較少［6］。

3.1 脾動脈的處理 超聲刀切斷胃結(jié)腸韌帶，打開網(wǎng)膜囊，近胰腺體尾部分出脾動脈，引7 號絲線做預(yù)留阻斷用。在患者一般情況差、脾臟較大、脾臟周圍結(jié)構(gòu)不清等操作困難的情況下，應(yīng)阻斷脾動脈，減少脾臟血流，使脾臟縮小以增大間隙，或控制術(shù)中出血，出血減少后再行脾臟切除術(shù);反之可不行脾動脈阻斷，因?yàn)榭紤]到脾血管阻斷可能造成血管壁損傷從而導(dǎo)致血栓形成，甚至影響胰腺的血供。本組肝硬化門脈高壓脾亢患者5 例，脾臟大、又有較多曲張血管;脾膿腫1 例患者，脾臟大且粘連緊密，造成解剖不清，脾動脈結(jié)扎后行脾切除術(shù)，手術(shù)順利，效果滿意。

3.2 脾臟的游離 一般先游離脾下極，由于重力的作用脾臟下移，再向上游離。游離切斷韌帶時(shí)注意胃腸道的保護(hù)，以免造成胃腸道損傷，不要過分緊貼脾臟，嚴(yán)禁鉗夾牽拉脾臟，必要時(shí)可用小紗布條裹住尖細(xì)的手術(shù)器械頭部保護(hù)脾臟，切忌粗暴用力，以免損傷脾臟。本組3 例術(shù)中脾臟不慎被手術(shù)器械刺破，導(dǎo)致脾臟出血，直接影響手術(shù)的進(jìn)行，其中1 例險(xiǎn)些中轉(zhuǎn)開腹，但經(jīng)紗布壓迫、電凝等處理后出血停止。出現(xiàn)上述情況均在開展手術(shù)初期，隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高及經(jīng)驗(yàn)的增加，未再出現(xiàn)。

3.3 脾蒂的處理 脾蒂的處理是脾切除的關(guān)鍵，在脾切除過程中由于脾門血管較多，靜脈壁薄、脾臟質(zhì)地軟等因素易致出血、脾臟損傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此解剖二級脾蒂動作應(yīng)輕柔，靠近脾臟但不要過分貼近脾臟，采用分離鉗或吸引器逐支分離出脾葉血管，用血管夾夾閉離斷。對于不能分開的成簇血管束可用Endo-GIA 離斷。術(shù)中遇到出血時(shí)不必驚慌，用分離鉗夾住或紗布壓住出血處，吸引器沖洗手術(shù)視野，找到出血血管后進(jìn)行夾閉或縫扎。如不能控制出血，可考慮手助腹腔鏡手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹。本組1 例肝硬化門脈高壓脾亢患者，解剖二級脾蒂時(shí)由于曲張血管多，為防止傷及脾門的曲張血管而過分靠近脾門，導(dǎo)致脾臟損傷、靜脈破裂，血瞬間大量涌出，鉗夾出血點(diǎn)，沖洗術(shù)野后用血管夾夾閉，脾臟破裂處紗布壓迫止血成功。

3.4 并發(fā)癥的處理 有資料顯示，腹腔鏡二級脾蒂離斷法有效可靠，殘端夾閉組織少，可減少術(shù)后脾熱的發(fā)生。同時(shí)，處理二級脾蒂與胰尾分離，避免了損傷胰尾的可能［7］。本組病例無胰腺損傷、術(shù)后出血、脾熱、血栓形成、胰瘺等發(fā)生，僅1 例術(shù)后切口感染，發(fā)生率4.8%，此病例系肝硬化患者，考慮可能為肝硬化免疫力下降，抵抗力低導(dǎo)致術(shù)后切口感染，經(jīng)換藥、抗炎等治療治愈。隨訪3 個(gè)月至2年，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，腹腔鏡二級脾蒂離斷法安全、可靠，且能有效減少術(shù)中出血、控制手術(shù)費(fèi)用，減少了胰尾損傷、胰瘺、術(shù)后脾熱等并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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