鄭佳隆，黃鶴光，陳燕昌，陸逢春，林賢超，林榮貴，楊媛媛

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州，350001)

自1991年我國(guó)第一例腹腔鏡手術(shù)［1］成功開(kāi)展，經(jīng)過(guò)二十余年的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)發(fā)生了巨大的變化，其創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)使其在全國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院得到廣泛開(kāi)展，且為外科醫(yī)生普遍接受。而腹腔鏡脾臟切除也已普及，目前腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)已成為特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血等血液病、原發(fā)或繼發(fā)性脾臟腫瘤及其他原因引起的脾功能亢進(jìn)等脾臟疾病的常規(guī)術(shù)式。既往巨脾(≥20 cm)是LS 的絕對(duì)禁忌證，但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)器械、設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹腔鏡巨脾切除術(shù)也已在臨床得到開(kāi)展［2］。本文現(xiàn)對(duì)我院開(kāi)展的腹腔鏡巨脾切除術(shù)進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年5月31日至2014年10月9日我院施行LS 77 例，以脾臟長(zhǎng)徑是否≥20 cm 分為非巨脾組(n=64)與巨脾組(n=13)。非巨脾組中男25 例，女39 例;10～68 歲;巨脾組男5 例，女8 例;14～75 歲。同時(shí)回顧了同期施行的74 例開(kāi)腹巨脾切除的臨床資料，歸為開(kāi)腹組(n =74)。將各組病種分為血液病(ITP、自身免疫性溶血性貧血、地中海貧血、白血病等)、腫瘤類(脾臟淋巴管瘤、脾臟炎性假瘤、脾臟淋巴瘤等)、肝硬化及其他(Evan 綜合征、脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化及原因不明等)四種。其手術(shù)方式主要根據(jù)術(shù)者對(duì)患者病情分析的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的要求進(jìn)行選擇。巨脾組與非巨脾組性別、年齡、疾病、聯(lián)合手術(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。巨脾組與開(kāi)腹組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而巨脾組疾病種類以血液病為主，開(kāi)腹組以肝硬化為主，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開(kāi)腹組聯(lián)合賁門(mén)周圍離斷術(shù)較多，與巨脾組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者性別、年齡、疾病、聯(lián)合手術(shù)等方面的對(duì)比見(jiàn)表1、表2。

表1 巨脾組與非巨脾組患者基本資料的比較(±s)

表1 巨脾組與非巨脾組患者基本資料的比較(±s)

注:-表示應(yīng)用Fisher 的精確檢驗(yàn)，不存在χ2 值。

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表2 巨脾組與開(kāi)腹組患者基本資料的比較(±s)

表2 巨脾組與開(kāi)腹組患者基本資料的比較(±s)

注:-表示應(yīng)用Fisher 的精確檢驗(yàn)，不存在χ2 值。

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1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)導(dǎo)尿。麻醉成功后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者及持鏡者立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)。下腹正中偏右取10 mm 切口做觀察孔，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺一次性10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔情況，直視下根據(jù)脾臟大小選擇另外4 個(gè)操作孔(于右中腹取2 個(gè)5 mm 切口，左下腹取5 mm、10 mm 小切口，分別穿刺相應(yīng)Trocar)，置入超聲刀、抓鉗、吸引器，再次仔細(xì)探查腹腔情況。挑起脾臟下極，用超聲刀于脾臟下極分離脾結(jié)腸韌帶，將脾臟向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，向上分離脾腎韌帶至脾臟上極，并分離脾膈韌帶。助手用抓鉗將胃牽拉至右上方，暴露脾胃韌帶，用超聲刀自胃大彎中上部逐步分離脾胃韌帶至脾臟上極(圖1)，用Hem-o-lok 夾閉胃短血管胃?jìng)?cè)端，顯露脾蒂。用超聲刀初步分離脾蒂，離斷脾蒂周圍組織(圖2)，將胰尾從脾門(mén)后方游離。分別采用非解剖脾蒂離斷或解剖脾蒂離斷兩種方法離斷脾門(mén)，非解剖脾蒂離斷法即游離出脾蒂后不解剖其血管及分支，用腔鏡直線型切割閉合器切割釘合脾蒂;解剖脾蒂離斷法即顯露脾蒂后，在腔鏡直視下解剖脾動(dòng)靜脈二級(jí)分支，分別用Hem-o-lok或鈦夾夾閉脾動(dòng)靜脈二級(jí)分支及主干后超聲刀離斷脾蒂(圖3、圖4)。完全游離脾臟后將脾臟裝入標(biāo)本袋，取繞臍切口長(zhǎng)3～4 cm，逐層入腹，取出脾臟(圖5)，關(guān)閉切口。用溫生理鹽水沖洗腹腔，仔細(xì)檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，脾窩常規(guī)放置中號(hào)硅管引流(見(jiàn)圖6)，退出腔鏡器械及Trocar，依次縫合各手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各病例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將巨脾組、非巨脾組及同期開(kāi)腹組的臨床資料進(jìn)行比較。用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料(脾臟長(zhǎng)徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間)采用t 檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料(并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。

2 結(jié) 果

本研究中三組均無(wú)死亡病例。與非巨脾組相比，巨脾組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)。與開(kāi)腹組相比，巨脾組術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短。見(jiàn)表3、表4。巨脾組5 例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中肺炎4 例(30.8%)，繼發(fā)性血小板增多癥1 例(7.7%);非巨脾組13 例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中肺炎10例(15. 6%)，腹腔感染1例(1.6%)，繼發(fā)性血小板增多癥2 例(3.1%);開(kāi)腹組33 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(其中有的患者出現(xiàn)多項(xiàng)并發(fā)癥)，其中肺炎27 例(36.5%)，腹腔感染1 例(1.4%)，泌尿系感染1 例(1.4%)，切口感染3 例(4.1%)，繼發(fā)性血小板增多癥2 例(2.7%)，脾靜脈血栓2 例(2.7%)，胰瘺1 例(1.4%)，術(shù)后出血2例(2.7%)。三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高，其中巨脾組與非巨脾組(χ2=1.10，P =0.294)及巨脾組與開(kāi)腹組(χ2=0.012，P =0.914)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而非巨脾組與開(kāi)腹組(χ2=8.046，P =0.005)相比，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 用超聲刀分離脾胃韌帶至脾臟上極

圖2 分離脾周組織顯露脾蒂

圖3 預(yù)先斷扎脾動(dòng)脈

圖4 解剖脾蒂斷扎脾靜脈

圖5 小切口取出脾臟組織

圖6 脾窩放置中號(hào)硅管

表3 巨脾組與非巨脾組患者臨床結(jié)果的比較(±s)

表3 巨脾組與非巨脾組患者臨床結(jié)果的比較(±s)

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表4 巨脾組與開(kāi)腹組患者臨床結(jié)果的比較(±s)

表4 巨脾組與開(kāi)腹組患者臨床結(jié)果的比較(±s)

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3 討 論

自1992年Delaitre 等［3］首次報(bào)道LS 以來(lái)，創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)使其成為血液病脾切除的金標(biāo)準(zhǔn)，也是原發(fā)或繼發(fā)性脾臟腫瘤及其他原因引起的脾功能亢進(jìn)等非巨脾疾病的常規(guī)術(shù)式。

巨脾［4］(脾臟長(zhǎng)徑≥20 cm 或質(zhì)量＞1 000 g 的脾臟，由于臨床切脾過(guò)程中脾臟組織及脾臟血液的流失導(dǎo)致對(duì)脾臟質(zhì)量的估計(jì)偏小，因此一般以脾臟的長(zhǎng)徑≥20 cm 為依據(jù))曾被認(rèn)為是LS 的絕對(duì)禁忌證，但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)器械、設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹腔鏡巨脾切除術(shù)已陸續(xù)開(kāi)展，并取得不錯(cuò)的效果。

3.1 可行性與安全性 本研究中，巨脾組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血與開(kāi)腹組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后出院時(shí)間較開(kāi)腹組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，切口并發(fā)癥存在明顯優(yōu)勢(shì)。從臨床結(jié)果可見(jiàn)，與開(kāi)腹巨脾切除相比，腹腔鏡巨脾切除切口小、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食快，術(shù)后住院時(shí)間短，無(wú)死亡病例，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)其可行性、安全性及療效是令人滿意的。

3.2 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 本研究中，巨脾組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹3 例(23.1%)，非巨脾組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹5 例(7.8%)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因?yàn)樾g(shù)中大出血及脾蒂分離困難。由于巨脾患者具有腹腔操作空間小，脾臟張力大、質(zhì)地脆，脾門(mén)及周圍血管曲張、病理血管多等特點(diǎn)，腹腔鏡巨脾切除術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)往往較非巨脾患者高。在游離脾臟周圍韌帶時(shí)，暴力牽拉或抓持脾臟容易引起脾被膜撕裂及脾臟實(shí)質(zhì)損傷出血，因此操作時(shí)必須輕柔，使用無(wú)損傷鉗“抬、撥”脾臟，避免暴力“抓、拉”。解剖脾蒂時(shí)避免用力牽拉，造成脾靜脈壁撕裂出血，仔細(xì)分離脾蒂，用Hem-o-lok 或鈦夾夾閉分支血管，避免損傷側(cè)支血管引起出血。如使用直線切割吻合器處理脾蒂，盡量避免直線切割閉合器反復(fù)試插脾蒂，以免損傷周圍側(cè)支血管，并防止脾蒂組織厚薄不均導(dǎo)致切割閉合不滿意從而出血;避免損傷胰腺，以免造成胰腺出血及術(shù)后胰瘺等相關(guān)并發(fā)癥［5］。脾蒂周圍粘連嚴(yán)重、分離困難也是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因之一，對(duì)于這種情況如強(qiáng)行于腔鏡下分離，導(dǎo)致術(shù)中大出血的危險(xiǎn)性將大大增加，因此術(shù)中需在腔鏡下探查清楚，根據(jù)患者病情、術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)者手術(shù)技巧而選擇術(shù)式，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，避免出現(xiàn)不必要的被動(dòng)局面。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防 脾切除術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有感染(肺部感染、腹腔感染、切口感染等)、術(shù)后出血、胰瘺、門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓(portal vein thrombosis，PVT)、繼發(fā)性血小板增多癥等［6］。

本研究中，三組患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥均為感染，其中最常見(jiàn)的為術(shù)后肺部感染(非巨脾組15.6%，巨脾組30. 8%，開(kāi)腹組36. 5%)，考慮主要由于:(1)部分脾臟疾病(ITP、脾亢、肝硬化、自身免疫性疾病等)導(dǎo)致患者免疫力降低;(2)部分患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期激素治療后免疫力降低;(3)均為氣管插管，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血相對(duì)較多，為易感因素。因此術(shù)前做好患者肺部評(píng)估、提高免疫力、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前禁煙(＞2 周)，術(shù)后常規(guī)予化痰與霧化治療、勤咳痰、早期下床活動(dòng)，對(duì)于預(yù)防肺部感染至關(guān)重要。非巨脾組與巨脾組均未出現(xiàn)切口感染，開(kāi)腹組出現(xiàn)3 例切口感染(4.1%)，主要由于開(kāi)腹巨脾切除手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大，切口愈合慢，導(dǎo)致切口感染率增高，這也體現(xiàn)了腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。腹腔感染常系術(shù)后腹腔積液積膿、引流不暢所致，因此術(shù)中防止胰腺損傷、止血徹底、引流管位置放置準(zhǔn)確、術(shù)后保持引流管通暢是關(guān)鍵。泌尿系感染則主要系術(shù)后留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致，因此術(shù)后早期鍛煉膀胱、盡早拔除尿管是防止泌尿系感染發(fā)生的主要手段。

術(shù)后出血也是脾切除術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其主要原因包括患者的自身因素與手術(shù)因素，ITP、淋巴瘤等血液病患者大多貧血或血小板減少，門(mén)脈高壓脾功能亢進(jìn)患者本身存在凝血功能障礙，可引起切口或脾窩創(chuàng)面滲血，這是患者術(shù)后出血的自身因素;而手術(shù)因素一般為術(shù)中止血不徹底。對(duì)于患者自身因素的預(yù)防要點(diǎn)為:(1)建議PLT ＞50 ×109/L時(shí)手術(shù)，如果病情緊急或術(shù)前PLT 低難以糾正時(shí)，可于手術(shù)前1日輸注血小板，并在手術(shù)當(dāng)日備血小板;(2)術(shù)前積極糾正凝血功能，必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿，以改善凝血功能;(3)術(shù)中脾窩放置止血材料，防止?jié)B血;(4)術(shù)后常規(guī)予去氨加壓素預(yù)防出血。手術(shù)因素主要為術(shù)中止血不徹底，因此關(guān)腹前需再次仔細(xì)探查，確認(rèn)有無(wú)滲血。PVT［7］是腹腔鏡巨脾切除、開(kāi)腹巨脾切除術(shù)共有的并發(fā)癥之一，主要與患者脾臟切除術(shù)后門(mén)靜脈屬支系統(tǒng)靜脈血流增加，局部形成渦流及繼發(fā)性血小板增多有關(guān)，好發(fā)于脾靜脈。對(duì)此術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患者血小板，如血小板持續(xù)升高，可予以阿司匹林等抗凝，必要時(shí)可予以低分子肝素，避免血小板凝集、血栓形成。而胰瘺的防治主要依賴于術(shù)中避免損傷胰腺，尤其直線切割吻合器離斷脾蒂時(shí)避免損傷胰尾。

綜上所述，腹腔鏡巨脾切除術(shù)是安全、可行的，相對(duì)于開(kāi)腹巨脾切除術(shù)，具有手術(shù)切口小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。相對(duì)于非巨脾而言，腹腔鏡巨脾切除術(shù)手術(shù)難度高，術(shù)中出血較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高，因此對(duì)于術(shù)者的腔鏡技術(shù)要求較高，且術(shù)前需做好手術(shù)評(píng)估，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。LS 的并發(fā)癥發(fā)生率尤其切口相關(guān)并發(fā)癥明顯低于開(kāi)腹巨脾切除，而對(duì)于降低肺部感染等并發(fā)癥仍有賴于術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備。相信隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、腔鏡技術(shù)的提高及相關(guān)器械的發(fā)展，腹腔鏡巨脾切除術(shù)會(huì)取得更大的突破。

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