白衛(wèi)春

急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者27例護理體會

白衛(wèi)春

目的 總結急性化膿性膽管炎(APC)合并糖尿病(DM)患者的護理經驗。方法 回顧性分析27例APC合并DM患者的臨床護理資料。結果 所有患者均治愈出院，除2例肺部感染、1例膽道出血外，其余患者傷口愈合良好。結論 在不同階段采取有針對性的個體化護理措施，有助于APC合并DM的治療和恢復，對提高臨床療效和術后恢復具有積極意義。

急性化膿性膽管炎；糖尿病；圍術期護理；體會

急性化膿性膽管炎(acute suppurative cholangitis,APC)是發(fā)病急、死亡率較高的急癥之—，外科手術是目前治療APC最有效的手段[1]。而急性化膿性膽管炎合并糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者進行手術治療時，高血糖不僅易導致手術切口愈合困難，甚至導致感染，還可能誘發(fā)酮癥酸中毒或高滲性昏迷[2]。切實加強APC合并DM患者的臨床護理無疑對提高降低手術風險、提高療效、促進術后恢復有非常重要的臨床意義。本研究對27例APC合并DM患者的臨床護理資料進行回顧性分析，以期為完善APC合并DM患者的護理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2014年12月齊齊哈爾市碾子山區(qū)人民醫(yī)院共收治APC合并DM(均為2型糖尿病)患者27例，男14例，女13例；年齡35～72歲，平均(49.6±11.7)歲；病程1～26年，平均(5.6±3.2)年。

1.2 治療與歸轉 所有患者均采用手術方式進行治療，包括為膽總管切開取石16例，切除存在炎癥的膽囊9例，左肝切除膽總管切開取石2例。術前均用普通胰島素治療使空腹血糖保持在8.9 mmol/L以下，24 h尿糖定量＜10 g，術中均放置T管引流，術后常規(guī)引流。經積極治療和精心護理，所有患者均治愈出院，無臨床死亡病例，除2例肺部感染、1例膽道出血外，其余患者傷口愈合良好，未出現(xiàn)來低血糖休克等嚴重并發(fā)癥。

1.3 護理措施

1.3.1 術前護理 (1)做好心理護理：加強與患者的溝通和交流，積極宣講手術治療的意義，列舉手術成功病例，消除患者可能存在的焦慮、恐懼等情緒，幫助其增強戰(zhàn)勝病魔的信心[3]；(2)積極協(xié)助患者控制血糖，要確?；颊咴跓o酮癥及酸中毒前提下進行手術，因此，術前要協(xié)助醫(yī)生通過注射胰島素等措施將患者空腹血糖控制在7.25～8.34 mmol/L、24 h尿糖控制在＜10 g；(3)提前傳授一些術后康復輔助措施，如如何進行深呼吸、如何有效咳痰、如何正確翻身等

1.3.2 術后護理 (1)嚴格監(jiān)測和控制血糖，一方面要細致觀察患者的情緒、呼吸和面部狀況，看是否存在出汗多、心慌、手抖、頭暈、乏力、疲勞和饑餓感強，是否存在煩躁、呼氣異味(爛蘋果味)、面頰潮紅和口唇櫻紅，這些臨床癥狀都是低血糖癥狀表現(xiàn)[4]；另一方面，要堅持定時監(jiān)測血糖，如發(fā)現(xiàn)發(fā)生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒，要報告醫(yī)生及時對癥處理。(2)及時提供充足的營養(yǎng)支持糖尿病患者多伴有負氮平衡，術后對能量需求會有較大增長，護理中，一方面要鼓勵患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復，通過及早進食、增進食欲提供營養(yǎng)補充；另一方面也可根據(jù)患者的實際采取靜脈補充脂肪乳及氨基酸等營養(yǎng)液，促進機體早日康復。(3)積極預防術后并發(fā)癥發(fā)生。一是重點做好膽道出血的預防工作，核心是加強營養(yǎng)補充，對存在重度營養(yǎng)不良(低蛋白血癥)的患者，要及時提供術后營養(yǎng)支持，配合醫(yī)生護肝治療[5]。此外，要注意采取措施消除凝血機制障礙，防止創(chuàng)口滲血；二是預防感染，按術前給患者傳授的深呼吸及有效咳痰的方法，指導患者克服害怕切口疼痛而不敢深呼吸和用力咳嗽的心理，積極鼓勵并科學指導患者經常做做有效深呼吸、咳嗽和咳痰，堅持每1～2 h協(xié)助患者翻身1次[6]，并提供好拍背幫助；對痰液黏稠不易咳出者，必要時采用超聲霧化吸入，超聲霧化吸入一般2～3次/d，以及時稀釋痰液，降低肺不張及肺炎的發(fā)病率；要合理應用抗生素，如慶大霉素、氯霉素、先鋒霉素和氨芐西林等[7]。對手術創(chuàng)口較大，尤其是自身免疫力降的患者，要采取大劑量廣譜抗生素，以有效防治菌血癥和敗血癥，防止肺部和切口感染細菌與病毒，當然，使用抗生素時必須根據(jù)血或膽汁細菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，進行合理調整。

2 護理體會

對急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者的護理，沒有固定的模式和現(xiàn)存經驗，關鍵在于因病施護和對癥處理，對不同的患者和不同的治療階段，要采取個性化的護理模式，靈活應用科學的護理手段。一是要加強觀察，及時掌握患者的心理狀態(tài)和病情變化，因此，增強與患者的密切接觸，加強與患者的交流至關重要，由阻塞引起的急性化膿性膽道感染，起病多急驟，手術前后體征變化和病理遷延都比較復雜，患者雖然是以膽管及肝臟損害感染為主，但還可波及其周圍組織及臟器[8]，因此，患者是否存在腹痛、寒戰(zhàn)、意識障礙、血壓下降、發(fā)熱、神志淡漠、煩躁不安等癥狀需要細致觀察去及時了解和掌握，進行心理疏導也不能簡單進行開導，要多體貼、安慰、關心患者，及時解答患者的各種疑慮，最大限度地滿足其合理的需求，只有取得患者的依賴，才能增進了解，觀察入微。二是要突出重點。對急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者的護理是分階段進行的，其中主要集中在術前和術后2個階段，術中的護理主要在預防感染上，只要加強對手術室環(huán)境的控制，嚴格消毒管理，盡量減少人員的走動，防止外來污染，合理使用抗生素即可。術前護理有2個重點是心理護理和血糖的控制；術后護理關鍵在預防及護理并發(fā)癥的發(fā)生，其中膽道出血和肺部感染又是重中之重，需要強化的措施是提供充足的營養(yǎng)支持[9]。本研究中的1例膽道出血，主要是患者營養(yǎng)不良，抵抗力下降導致的術后傷口裂開、膽道大出血，2例肺部感染則是氣管和支氣管分泌物潴留造成，導致肺炎的發(fā)病，這些都是比較慘痛的教訓，值得在今后的臨床實踐中引起高度重視。

總之，急性化膿性膽管炎需要進行手術治療，而糖尿病患者由于體內糖、蛋白質及脂肪代謝紊亂，機體免疫力降低，手術時易并發(fā)感染，急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者的護理核心在于努力化解這一矛盾，采取一切有利措施減少感染，增強免疫力，尋求一種防范性平衡。

[1] 李啟東,樊艷華,賈振庚,等.急性化膿性膽管炎治療效果觀察[J].中國綜合臨床,2012,28(3):287-288.

[2] 李英龍.糖尿病患者并急性化膿性膽管炎的診療總結[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(24):109-110.

[3] 陳偉蓮.糖尿病低血糖的原因與護理[J].當代醫(yī)學,2013,19(17): 122-123.

[4] 楊卓,麻樹人,高峰,等.經腹壁小腸造瘺逆行進內鏡治療膽管癌根治術后急性梗阻化膿性膽管炎一例并文獻復習[J].中華消化內鏡雜志,2011,28(3):154-157.

[5] 徐玉芬.急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者的圍手術期護理[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2013,7(19):183.

[6] 王志曉.高齡肝內膽管結石合并急性化膿性膽管炎膽總管探查的臨床體會[J].海南醫(yī)學,2012,23(14):66-67.

[7] 羅曉敏.急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者圍手術期護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2013,10(20):66-68.

[8] 瑪依拉·阿不都熱依木,米娜瓦爾·吾加吉.合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者的護理[J].中外醫(yī)學研究,2013,11(25):70-71.

[9] 張福美.急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者的圍手術期護理[J].中外健康文摘,2013,10(23):318-319.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.066

黑龍江 161046 齊齊哈爾市碾子山區(qū)人民醫(yī)院外科（白衛(wèi)春）