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醫(yī)源性輸尿管損傷的診斷與對(duì)策(附23例報(bào)告)

2015-03-25 23:47:27朱清良馬天波秦艷麗
當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2015年17期
關(guān)鍵詞:端端醫(yī)源性婦產(chǎn)科

朱清良 馬天波 秦艷麗

醫(yī)源性輸尿管損傷的診斷與對(duì)策(附23例報(bào)告)

朱清良 馬天波 秦艷麗

目的 探討醫(yī)源性輸尿管損傷的原因、診斷、治療及預(yù)防方法。方法 對(duì)23例醫(yī)源性輸尿管損傷進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 23例醫(yī)源性輸尿管損傷中,婦產(chǎn)科21例(91.3%),普外科2例(8.7%)。23例患者中,22例患者一期手術(shù)均獲成功,1例二期手術(shù)成功。23例隨訪6個(gè)月~3年,行靜脈尿路造影和B超檢查,3例患腎輕度積水,腎功能正常;20例患者腎輸尿管通暢,腎功能正常。結(jié)論 熟練的解剖、規(guī)范的操作及對(duì)可能發(fā)生損傷的預(yù)見是預(yù)防的關(guān)鍵,損傷后早期發(fā)現(xiàn)及正確及時(shí)的后期處理可防止嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛。

醫(yī)源性損傷;輸尿管;診斷;對(duì)策

輸尿管位于腹膜后間隙,受到背部肌肉及腹膜后脂肪及骨盆的保護(hù),極少發(fā)生損傷,多見于貫穿性腹部損傷或醫(yī)源性損傷,傷后易被忽略[1]。如能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療,可取得滿意效果,否則導(dǎo)致并發(fā)癥,發(fā)生傷側(cè)腎功能受損,給患者帶來較大痛苦,引發(fā)醫(yī)療糾紛。本研究選取23例醫(yī)源性輸尿管損傷患者,治療取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年3月~2013年10月資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院收治的23例醫(yī)源性輸尿管損傷患者作為研究對(duì)象,其中,女22例,男1例;年齡25~65歲,平均(46±10)歲;22例單側(cè)下段輸尿管損傷,1例中段輸尿管損傷;左側(cè)10例,右側(cè)13例。

1.2 損傷原因 婦產(chǎn)科手術(shù)損傷21例,占91.3%,其中開放性子宮切除10例,腹腔鏡子宮切除10例,剖宮產(chǎn)術(shù)1例。普外科手術(shù)損傷2例,占8.7%,結(jié)腸癌根治1例,直腸癌根治1例。

1.3 損傷病因及部位 根據(jù)受傷因素分為:縫扎8例,鉗夾4例,撕裂2例,切開或切斷9例。23例患者中段1例,下段22例。

1.4 臨床表現(xiàn) 主要有腰痛、發(fā)熱、腎區(qū)叩痛、陰道漏尿、腹腔及盆腔積液、腎積水等。本組患者輸尿管損傷的確診時(shí)間:7例手術(shù)中發(fā)現(xiàn),16例手術(shù)后2~21 d,平均(7±4)d發(fā)現(xiàn)。

1.5 治療方法

1.5.1 在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的7例患者 行一期手術(shù)修復(fù),2例腹腔鏡子宮切除時(shí)切開或切斷輸尿管者行腹腔鏡下輸尿管端端吻合;2例腹腔鏡子宮切除時(shí)鉗夾挫傷輸尿管行膀胱鏡逆行置雙J管;1例患者輸尿管被縫扎,撤除縫線后行膀胱鏡逆行置雙J管;開放手術(shù)輸尿管端端吻合2例。

1.5.2 術(shù)后2~21 d發(fā)現(xiàn)的16例患者 一般情況好,無嚴(yán)重的局部及全身性感染,行一期修復(fù)術(shù)15例,其中8例患者輸尿管被縫扎于腹腔鏡下探查撤除縫線后行膀胱鏡逆行置雙J管,1例輸尿管端端吻合,6例行膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)。1例患者一般情況較差,有明顯的全身性及局部感染,急診行腎造瘺,3個(gè)月后再行膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)。中段輸尿管損傷選擇行端端吻合。下段輸尿管損傷如輸尿管血供較好、炎癥水腫較輕、吻合張力不大,可行端端吻合,或行輸尿管膀胱再植術(shù)或膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)。術(shù)中注意盡量保留輸尿管的血供,4-0可吸收無張力吻合輸尿管,術(shù)中常規(guī)放置雙J管,術(shù)野放置多孔引流管引流,術(shù)后留置導(dǎo)尿管2~3周。

2 結(jié)果

本組23例患者中,22例均一次手術(shù)成功,1例患者行腎造瘺后二期手術(shù)治愈。無死亡患者。23例隨訪6個(gè)月~3年,經(jīng)IVU和B超檢查,輸尿管通暢無狹窄、無腎積水。

3 討論

3.1 輸尿管損傷的診斷

3.1.1 術(shù)中的臨床表現(xiàn) 當(dāng)損傷不可避免時(shí),及時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)極為重要,術(shù)野中發(fā)現(xiàn)管狀物斷端,無血液流出或見清澈液體流出,術(shù)區(qū)較多淡紅色液體存留而無其他原因解釋者,近端輸尿管擴(kuò)張,尿管內(nèi)見淡紅色尿液,則須警惕輸尿管損傷。

3.1.2 術(shù)后的臨床表現(xiàn) 婦科、結(jié)腸、直腸、腹膜后手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、持續(xù)腰痛、腎區(qū)叩痛、尿外滲、腹腔盆腔積液而無其它原因可解釋者。

3.1.3 輔助檢查 B超、IVU、CT、MRI水成像、膀胱鏡逆行造影、腎功能檢查均為較好的檢查手段;靜脈靛胭脂注射有助于術(shù)中術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。

3.2 輸尿管損傷的治療 輸尿管損傷的治療目的在于恢復(fù)正常的排尿通路,保護(hù)患側(cè)腎功能[1],在術(shù)中仔細(xì)觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理立即實(shí)施修復(fù),手術(shù)較為簡單易行,術(shù)后恢復(fù)較為良好[2]。常用以下治療方案:(1)一期手術(shù)修復(fù)損傷的輸尿管[3]。(2)先行遠(yuǎn)端尿液轉(zhuǎn)流,二期修復(fù)損傷輸尿管。對(duì)于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷可行一期修復(fù)及中段輸尿管損傷采用修補(bǔ)、端端吻合術(shù)并腔內(nèi)放置雙J管已無太多爭議。而對(duì)于下段輸尿管損傷傳統(tǒng)的治療方法為輸尿管膀胱再植術(shù),但Paick等[4]認(rèn)為如術(shù)前通過逆行插管造影證實(shí)遠(yuǎn)端輸尿管較完整時(shí),仍可行端端吻合術(shù), 隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練,腹腔鏡下修補(bǔ)是一種較好的方式。腔鏡下尋找損傷遠(yuǎn)端的輸尿管,可應(yīng)用膀胱鏡逆插管作引導(dǎo),幫助確定損傷部位,也可應(yīng)用腹腔鏡下對(duì)部分損傷的逆插管時(shí)幫助雙J管插入近端。手術(shù)要點(diǎn):對(duì)于術(shù)中術(shù)后診斷為輸尿管非離斷性損傷予以逆行置入雙J管、修補(bǔ)術(shù),如為腔鏡手術(shù)可在腔鏡和膀胱鏡下進(jìn)行;術(shù)中發(fā)現(xiàn)的離斷性損傷可在腔鏡下行端端吻合;術(shù)后發(fā)現(xiàn)的輸尿管離斷性損傷可開放手術(shù)行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱再植膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)。如患者一般情況較差,可行腎造瘺術(shù),3月后根據(jù)情況再次手術(shù)。手術(shù)后留置尿管應(yīng)在2周以上,充分引流尿液,避免吻合口尿外滲,并加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持。

3.3 輸尿管損傷的預(yù)防 醫(yī)源性輸尿管損傷中婦產(chǎn)科手術(shù)損傷占較大部分,有報(bào)道高達(dá)90%[5-6],給患者帶來極大的痛苦,也引發(fā)了較多醫(yī)療糾紛。因此,對(duì)低年資婦產(chǎn)科醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行專題規(guī)范化培訓(xùn),了解輸尿管及盆腔解剖,樹立圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),包括在術(shù)前行腎臟B超檢查以備術(shù)后對(duì)比;及時(shí)在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷,如有疑慮,及時(shí)請(qǐng)泌尿科醫(yī)師會(huì)診;術(shù)后密切觀察導(dǎo)尿管情況,有無腰痛、發(fā)熱,術(shù)后48 h內(nèi)作腎臟B超,了解有無腎積水。術(shù)中如遇到大出血,須先壓迫止血5~10 min,辨認(rèn)清楚組織后再縫扎或上鈦夾,避免扎住輸尿管。腹腔鏡手術(shù)時(shí)避免電切、電凝時(shí)間過長、功率過大,電凝范圍過大造成熱損傷輸尿管。腫瘤手術(shù)時(shí)避免大段游離輸尿管,導(dǎo)致輸尿管缺血、壞死。術(shù)前預(yù)估粘連重、手術(shù)難度大、時(shí)間較長者可先行雙側(cè)輸尿管插管或在術(shù)后置入雙J管,可有效防止損傷發(fā)生及術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷[7]。

綜上所述,輸尿管損傷難以杜絕,最好治療方法是預(yù)防,加強(qiáng)認(rèn)識(shí)是預(yù)防的關(guān)鍵。因此,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)查體,周密安排手術(shù)計(jì)劃,有泌尿系病史或疑有泌尿系異常者,術(shù)前應(yīng)作靜脈尿路造影,必要時(shí)在術(shù)前放置輸尿管插管,術(shù)中應(yīng)格外謹(jǐn)慎,細(xì)心處理容易損傷泌尿系統(tǒng)的部位,預(yù)防損傷;術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察,爭取盡早發(fā)現(xiàn)損傷。一旦出現(xiàn)損傷,應(yīng)積極處理,爭取把危害降到最低程度。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.060

四川 641300 資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院 (朱清良 馬天波 秦艷麗)

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