陳美玲 程家祥

醫(yī)院績效考核與分配模式的演變分析

陳美玲 程家祥

本文回顧公立醫(yī)院績效考核與分配模式的演變過程，分析以成本核算為基礎(chǔ)的績效考核模式的利與弊，介紹了湖北省荊州市第一人民醫(yī)院現(xiàn)行的以“工作指標與質(zhì)量控制”為基礎(chǔ)的新績效考核分配模式，并對這一模式進行了分析。

績效考核；分配；演變

2010年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（原衛(wèi)生部）、中央編辦等五部委《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》[1]，指出要堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，推進體制機制創(chuàng)新，明確了深化公立醫(yī)院人事制度改革，完善分配激勵機制是試點主要內(nèi)容之一。黨的十八屆三中全會也明確提出“建立適應(yīng)行業(yè)特點的人事薪酬制度”。公立醫(yī)院績效分配模式改革已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，它關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的切身利益和積極性的調(diào)動，關(guān)乎醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)改的成敗。

為了實現(xiàn)“人民群眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞”的醫(yī)改目標，湖北省荊州市第一人民醫(yī)院擯棄了以“結(jié)余為核心”的成本核算模式，探索建立基于“工作指標與質(zhì)量控制”的績效考核與分配新機制，構(gòu)建新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效管理新模式，力爭通過改革提升醫(yī)院的運行效率、調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性、為社會提供更多高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

1 原有績效分配模式分析

公立醫(yī)院的績效考核與分配體系是建立在成本核算基礎(chǔ)上的。上世紀80年代初，公立醫(yī)院用運營經(jīng)濟手段管理業(yè)務(wù)活動和財務(wù)收支，開展經(jīng)濟核算考核，是醫(yī)院成本核算的探索階段[2]。1988年，衛(wèi)生部、財政部發(fā)布《醫(yī)院財務(wù)管理辦法》，提出“醫(yī)院要加強經(jīng)濟責任制，推行目標管理，積極開展科室核算和醫(yī)療成本測算工作，有條件的應(yīng)進行成本核算”。具備一定成本核算的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院的績效考核與分配體系逐步建立，即以科室為核算單位，以科室收入減去支出后的結(jié)余按照一定的比例進行績效分配。該績效分配形式從改革開放的80年代后期開始探索，于90年代后期形成較為穩(wěn)定的構(gòu)架，一直沿用至今，仍在公立醫(yī)院績效分配模式上占一定的比重。

1.1 “成本核算”模式的合理性探源

1.1.1 “成本核算”是突破計劃經(jīng)濟束縛的必然選擇 1996年，全國衛(wèi)生工作會議將我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)界定為政府實行一定福利政策的公益事業(yè)，但政府財力有限，實行的是預(yù)算補貼和醫(yī)療服務(wù)收入加藥品差價補償辦法。但醫(yī)療收費實行嚴格的政府定價，大部分收費項目定價低于成本。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，借鑒企業(yè)管理經(jīng)驗，降低醫(yī)院運行成本，成為公立醫(yī)院的必然選擇。

1.1.2 “成本核算”促進了醫(yī)院的快速發(fā)展 成本核算模式的建立和推廣，極大地提高了廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性?？剖业闹鲃庸芾硪庾R提高，原來爭人員、爭設(shè)備、不講投資回報的觀念受到?jīng)_擊，醫(yī)院病床使用率提高了，門診量擴大了，在大醫(yī)院看病難的現(xiàn)象得到很大緩解，相應(yīng)地，醫(yī)務(wù)人員的勞動所得提高了，在國家?guī)缀鯖]有投入的情況下，醫(yī)院通過貸款、增收節(jié)支等途徑籌集資金，改善醫(yī)院環(huán)境，擴大了醫(yī)院規(guī)模，是中國歷史上醫(yī)院快速發(fā)展的一個階段。

1.1.3 “成本核算”對管住成本起到了不可替代的作用 公立醫(yī)院是計劃經(jīng)濟的產(chǎn)物，不管是管理者還是醫(yī)務(wù)人員都沒有成本管理的意識，浪費嚴重。實行成本核算后，各科要人員、購設(shè)備都要考慮投入產(chǎn)出，考慮風險和回報，醫(yī)院管理者也要求各科申購大型設(shè)備必須進行可行性論證，并簽訂風險責任書，普通職工也注意到了一滴水、一度電、一張紙都與自己息息相關(guān)，自覺參加到管理的隊伍中來，節(jié)約風氣形成。

1.2 “成本核算”模式的弊端

1.2.1 過份強調(diào)了經(jīng)濟指標的重要性 “成本核算”的本質(zhì)是將“利潤”進行了再分配。作為“帶有一定福利性的公益事業(yè)”單位是不能將“利潤”進行分配的，但在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型過程中，利益推動成為原始動力之一，導(dǎo)致過分追求經(jīng)濟效益。成本核算的基本模式是收入減支出，結(jié)余分配，它的核心是收入，尤其在固定成本一定的條件下，收入越大，結(jié)余越多，分配水平越高。盡管在這個基本模式上增加了考核指標群，如限制人均費用、藥材比例，規(guī)范收費、醫(yī)德醫(yī)風、病床利用、科研教學(xué)等限制性指標，但考核權(quán)重與收入指標比較，顯得微不足道，不可避免地促進了醫(yī)院收入的大幅增長。

1.2.2 客觀上對“看病貴”有推波助瀾作用 看病貴問題是多種因素合力形成的，也是世界性的難題。但成本核算的經(jīng)濟導(dǎo)向性有推波助瀾的作用不用置疑。在現(xiàn)代社會，追求經(jīng)濟利益最大化是單位、個人的本質(zhì)，如不加以引導(dǎo)，反而進行逆引導(dǎo)，這種情況就會更加嚴重。醫(yī)院的收入增長速度一直較快，與患者人均費用的增加呈現(xiàn)正相關(guān)性，客觀上加重了患者負擔。

1.2.3 “成本核算”模式無法體現(xiàn)不同人員的勞務(wù)特點 成本核算以經(jīng)濟效益為考核主線，基本不考慮不同人員的責任、風險、技術(shù)含量、勞動強度；成本核算以科室為單位考核，科室內(nèi)不同崗位、不同職稱的人員分配全部受制于科室收入；不同科室之間由于資本、技術(shù)的密集性和勞務(wù)性質(zhì)的不同，也全部受制于收入，結(jié)果是收入多分配就多，而并不一定是干得多得的多，與“按勞取酬，多勞多得”的分配原則不相契合。同時國家醫(yī)療服務(wù)價格定價體系也具有不均衡性，造成不同科室之間收入的不可比性，簡單的以“(收入－支出)×分配系數(shù)”的模式來分配，不可避免地引發(fā)了醫(yī)院分配制度的一些不公平問題［3］。

2 建立以“工作指標與質(zhì)量控制”為基礎(chǔ)的新績效考核分配模式的實踐

2.1 社會的發(fā)展要求醫(yī)院回歸“公益”本質(zhì) 經(jīng)過30多年的改革開放，中國社會已發(fā)生翻天覆地的變化，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點是解決群眾看病難、看病貴問題，如藥品零差率，醫(yī)藥分開，政府加大補償力度，其根本還是將公立醫(yī)院過度的企業(yè)化傾向進行糾正，使其回歸公益性質(zhì)的本來面目，進一步為全國人民的身體健康保駕護航。

2.2 新模式比較客觀反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值 醫(yī)院新的績效考核指標體系必須摒棄以收入為核心的指導(dǎo)原則，代之以工作指標、質(zhì)量指標為考核標的，這也是符合我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制薪酬制度改革發(fā)展方向的，即公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬與醫(yī)院和科室的收益脫鉤，使醫(yī)生回歸社會人屬性和定位[4]。

為了解決成本核算模式下的績效考核辦法的問題和矛盾，本院積極探索，通過深入分析過去成本核算的優(yōu)劣，借鑒哈佛大學(xué)Hsian WC提出RBRVS以資源消耗為基礎(chǔ)的價值評估系統(tǒng)的方法和臺灣萬方醫(yī)院的管理經(jīng)驗，結(jié)合工作崗位、技術(shù)含量、風險程度、服務(wù)數(shù)量等要素，建立了一套以工作效率和效益、工作質(zhì)量、患者滿意度指標組成的綜合考核體系和分配機制，充分調(diào)動職工的積極性、主動性和創(chuàng)造性?？荚u模式以“工作量核算為基礎(chǔ)，以質(zhì)量控制為重點，以綜合評價為手段”，將崗位進行合理分類，大類分醫(yī)師、護理、醫(yī)技三類分別績效考核，各類別又根據(jù)崗位職責、技術(shù)含量、風險程度分為若干小類。如醫(yī)師類分為內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師、醫(yī)技醫(yī)師三小類。分配到科室或醫(yī)療組以至個人，每個崗位的勞務(wù)價值用不同的權(quán)重進行表達，轉(zhuǎn)變以往追求粗放性收入的獎勵方式，引導(dǎo)鼓勵科室進一步關(guān)注“績效收入”，即掛號費、診查費、治療費、手術(shù)費、檢查費等，控制藥品比例，監(jiān)管材料合理使用，培養(yǎng)科室可控成本意識?？冃Оl(fā)放到科室后，科室再根據(jù)崗位特點、技術(shù)水準、風險程度、責任大小、工作質(zhì)量與數(shù)量、服務(wù)態(tài)度、勞動紀律等因素綜合考慮自行分配，合理拉開差距，真正體現(xiàn)高技術(shù)、高風險、高責任、高報酬的原則。

2.3 醫(yī)護引入新的價值考核概念。 RBRVS方法以資源消耗為基礎(chǔ),以相對價值為尺度，主要根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用[5]，基于這一理論引入醫(yī)師相對價值比率這一指標，相對價值比率是通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用總預(yù)算，算出每項診療(收費)服務(wù)項目的醫(yī)師績效費。醫(yī)師工作量按診療項目統(tǒng)計，每個診療項目的績效費率不同?？冃зM率設(shè)計必須為醫(yī)師親自操作的項目；藥品、材料、血液項目不提獎；風險大、技術(shù)含量高的項目，績效費率高，反之則低，如手術(shù)；工作負荷強、管理責任重的項目，分配比率高，如血管造影；醫(yī)師只判讀不親自操作的項目，分配比率低，如檢驗。績效費率參考哈佛大學(xué)Hsian WC提出RBRVS方法及臺灣萬方醫(yī)院的數(shù)據(jù)及本院的實際情況得出，具有可靠性。

護理引入“護理時數(shù)”的概念。護理時數(shù)反映不同護理單元在不同病種下病種治療的難易程度、操作的難易和技術(shù)要求、治療風險性。護理績效獎金的考慮因素：各崗位護理直接工作量，各崗位護理照顧患者量，各崗位病情嚴重度風險，各崗位護理作業(yè)成本支出，護理可控作業(yè)成本。護理時數(shù)數(shù)據(jù)與醫(yī)生的參照物一致。

2.4 新模式落實了綜合目標管理責任制 質(zhì)量考核與綜合評價是績效管理的重要環(huán)節(jié)，也是綜合目標管理責任制的重點內(nèi)容。新模式以質(zhì)量控制為重點，以綜合評價為手段將目標任務(wù)及責任納入每月考核督導(dǎo)，及時糾偏整改，引導(dǎo)科室健康發(fā)展。新模式的績效工作量和工作質(zhì)量是相輔相成的，科室在追求工作量的同時，必須保證過硬的工作質(zhì)量，如減少醫(yī)療糾紛事故、改善服務(wù)態(tài)度、規(guī)范收費行為，才能獲得理想的報酬。

2.5 新模式重在監(jiān)管可控成本，比單純成本核算更具合理性 新的績效考核模式重點放在可控成本的監(jiān)控上。如不計價收費藥品，不計價收費材料、水電費、供應(yīng)室消毒費、電腦耗材和總務(wù)物資，都是從獎金中直接扣除，而不是僅僅作為成本扣除。新模式分別設(shè)立醫(yī)療、護理、醫(yī)技獨立績效獎金體系，將醫(yī)生小組與護士小組分開考核，其指標完全不同，責任明確。如技術(shù)、責任、風險要求高的崗位，其分配比率亦高。工作量較少、花費成本較高的其分配率則低。以監(jiān)督輔助為主的項目，其分配率較低?；ㄙM時間多者分配率高。而科室的可控成本為承擔的人事成本、耗材藥品、動力物資消耗等，責權(quán)利全部下放科室，通過績效系統(tǒng)實現(xiàn)獎懲，獎罰分明。

2.6 實施中應(yīng)注意的問題 （1）注重客觀性和可操作性。對績效指標的設(shè)定和取值做到真實客觀，質(zhì)量評價的內(nèi)容和標準要有根有據(jù)。（2）注重及時溝通調(diào)整。與科室和職工進行溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整。（3）注重過程公開與公平?？荚u方案的制定與實施過程中，都保證信息的公開透明，讓職工明確考評目的，查找自身差距，進行改進提高。

3 結(jié)束語

績效改革是醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，能否取得成功，有3個評價標準，一是是否有利于醫(yī)院管理效率的提高；二是能否受到醫(yī)院職工的認可；三是能否促進醫(yī)院的發(fā)展?！俺杀竞怂恪蹦Ｊ皆卺t(yī)院進行了近三十年之后，我們認為與我國當前的社會經(jīng)濟發(fā)展階段存在沖突，需要進行較為徹底的改革，以收入為導(dǎo)向的考核分配制度必須成為歷史，而且新醫(yī)改政策使績效管理成為政府主管部門和公立醫(yī)院必須解決的現(xiàn)實命題[6],也是醫(yī)院管理者必須探索的改革難題。以“工作指標與質(zhì)量控制”為基礎(chǔ)進行的績效改革符合歷史發(fā)展規(guī)律，符合廣大人民群眾的利益，也符合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向。本院3年多的實踐結(jié)果，極大地調(diào)動了廣大職工的積極性，醫(yī)患關(guān)系趨向融洽，患者滿意度上升，公益性得以提高，費用趨向合理，促進了醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

[1] 原中華人民共和國衛(wèi)生部(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號文件),中央編辦,國家發(fā)展改革委,等.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見.

[2] 鄭大喜.我國公立醫(yī)院成本核算的歷史演進與發(fā)展趨勢研究[J].醫(yī)學(xué)與社會,2011,24(4):55-56.

[3] 何旭東.新形勢下推行醫(yī)院全成本核算的思考［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2008(27):71-72．

[4] 嚴曉玲,饒克勤.中國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(3):173-176.

[5] 李磊,夏景林,羅力.RBRVS在公立醫(yī)院薪酬分配改革中的應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(11):42-45.

[6] 白莎琳，陳勇.“醫(yī)藥分開”后公立醫(yī)院內(nèi)部績效評價體系的建立[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(3):220-223.

This article reviews the evaluation process of performance appraisal and distribution patterns in public hospitals, analyzes the advantages and disadvantages of the performance appraisal model based on the cost accounting, introduces and analyzes a new performance appraisal model based on "the performance measures and quality control ” in our hospital.

Performance appraisal; Distribution; Evolution

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.006

湖北 434000 湖北省荊州市第一人民醫(yī)院 （陳美玲 程家祥）

程家祥 E-mail：1308532737@qq.com