陳靜華 陳永華 陳慶緹 程艷琳 沈紅瓊

殘角子宮妊娠的治療探討

陳靜華 陳永華 陳慶緹 程艷琳 沈紅瓊

目的 探討殘角子宮妊娠的臨床特征、診斷及治療，以期提高對(duì)該病的認(rèn)知，減少誤診、漏診和提高療效。方法 選取殘角子宮妊娠患者11例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)前正確診斷殘角子宮妊娠2例（18.2%），誤診漏診9例（81.8%），其中娠破裂伴失血休克行急診手術(shù)6例。11例均手術(shù)行殘角子宮切除及同側(cè)輸卵管切除，術(shù)后病理確診為殘角子宮妊娠。結(jié)論 殘角子宮妊娠是一種罕見(jiàn)的特殊部位異位妊娠，發(fā)病率極低，容易誤診和漏診，多在妊娠中期破裂，一旦破裂可致失血性休克，危及生命。B超、MRI及腔鏡檢查對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。殘角子宮妊娠一旦診斷成立，應(yīng)盡早手術(shù)切除殘角子宮及同側(cè)輸卵管。術(shù)中不保留同側(cè)輸卵管，以免再次發(fā)生輸卵管妊娠。對(duì)已破裂合并失血性休克者，在抗休克的同時(shí)行急診行手術(shù)探查，對(duì)未破裂孕早期者行開(kāi)腹探查手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。

殘角子宮妊娠；診斷；手術(shù)治療

殘角子宮在臨床上少見(jiàn)，殘角子宮妊娠更是少見(jiàn)，它是一種罕見(jiàn)的特殊部位異位妊娠，由于發(fā)病率很低，臨床醫(yī)生對(duì)其診斷及治療的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，易導(dǎo)致誤診及漏診。如不能及時(shí)正確的診斷則可能隨著病程延長(zhǎng)而導(dǎo)致妊娠破裂失血休克甚至危及生命等嚴(yán)重后果。本研究選取仙桃市兩所醫(yī)院收治的殘角子宮妊娠11例進(jìn)行研究，對(duì)其診斷及治療進(jìn)行分析，總結(jié)分析診療失敗教訓(xùn)與成功經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1998年1月～2013年12月間湖北仙桃市三醫(yī)院及三伏潭人民醫(yī)院收治的殘角子宮妊娠患者11例，年齡20～33歲，平均（24.7±5.1）歲。其中首次妊娠6例，再次妊娠5例(有剖宮產(chǎn)史2例，人工流產(chǎn)3例)。本次妊娠7～21周。

1.2 病情特點(diǎn) （1）均有停經(jīng)史，早期無(wú)癥狀；（2）診斷為早孕行人工流產(chǎn)未見(jiàn)絨毛，術(shù)后血HCG持續(xù)陽(yáng)性3例；（3）妊娠破裂出現(xiàn)失血性休克6例，后穹窿或腹部穿刺有不凝固血液。破裂時(shí)間在妊娠8～19周；（4）術(shù)前B超檢查高度懷疑殘角子宮妊娠共2例。

1.3 方法 11例均行殘角子宮切除加同側(cè)輸卵管切除術(shù)，對(duì)已破裂合并失血性休克者，在抗休克的同時(shí)行急診行手術(shù)探查，對(duì)未破裂孕早期者行開(kāi)腹探查手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。

2 結(jié)果

本組診斷正確僅2例，誤診漏診共9例。殘角子宮妊娠病灶在左側(cè)7例，右側(cè)4例。全部患者均行殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除。平診手術(shù)5例，術(shù)前正確診斷2例，人流術(shù)中未見(jiàn)絨毛，術(shù)后血HCG持續(xù)陽(yáng)性而行手術(shù)探查3例，急診手術(shù)6例。手術(shù)原因：因出血休克而手術(shù)探查。本組妊娠破裂時(shí)間在孕8～19周，內(nèi)出血量＞1500mL。術(shù)后均經(jīng)病檢證實(shí)為殘角子宮妊娠，全部病例10～15d出院。

3 討論

殘角子宮妊娠是指受精卵著床和發(fā)育于殘角子宮的特殊異位妊娠，初產(chǎn)婦多見(jiàn)，發(fā)病率極低，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率占總?cè)焉锏?.71/100000～1.49/100000[1]。本研究統(tǒng)計(jì)占同期異位妊娠的0.09%，因發(fā)病率低，故易誤診漏診，其危險(xiǎn)性在于殘角子宮妊娠一旦破裂可導(dǎo)致大出血，處理不及時(shí)可危及生命。

由于胎兒期Müllerian氏管的中下段發(fā)育缺陷，在正常子宮旁形成的一個(gè)小的子宮附屬物即殘角子宮。臨床分3型：（1）Ⅰ型：殘角子宮有宮腔且與外界相通；（2）Ⅱ型：殘角子宮有宮腔，但與外界不相通；（3）Ⅲ型：無(wú)宮腔。Ⅰ型、Ⅱ型有宮腔，有內(nèi)膜周期性變化，可以引起殘角子宮妊娠，癥狀明顯，而Ⅲ型因無(wú)宮腔、無(wú)內(nèi)膜，不能妊娠，無(wú)臨床癥狀，但會(huì)導(dǎo)致輸卵管妊娠。

殘角妊娠早期無(wú)特異表現(xiàn)，由于發(fā)病率太低，不被重視，易誤診，本組誤診漏診共9例（81.8%）。3例因人流術(shù)中未見(jiàn)絨毛，術(shù)后血HCG持續(xù)陽(yáng)性，B超顯示子宮一側(cè)發(fā)現(xiàn)包塊而及時(shí)手術(shù)探查，術(shù)后病理證實(shí)為殘角子宮妊娠。6例殘角子宮妊娠破裂，發(fā)生率54.5%，出血量均在1500mL以上，伴失血性休克，因處理及時(shí)，未危及生命，提示如能早期診斷及早采取措施終止妊娠，則可避免破裂出血。

早期診斷很重要，但殘角子宮妊娠術(shù)前診斷困難，由于病例數(shù)量少，B超醫(yī)生及臨床醫(yī)生往往缺乏經(jīng)驗(yàn)，因殘角子宮較小，且陰道及宮頸正常，故孕前雙合診檢查很難診斷，行B超檢查也有一定誤診率。通過(guò)本組資料及參考有關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)以下幾點(diǎn)有助于診斷：（1）有停經(jīng)史，常見(jiàn)部位未發(fā)現(xiàn)妊娠病灶；（2）停經(jīng)后宮體略大，宮旁腫物與停經(jīng)月份相當(dāng)；（3）人流或引產(chǎn)失敗，人流術(shù)未見(jiàn)絨毛，宮腔探查與月份不符[2]；（4）B超示宮旁包塊，胚胎位于正常子宮外，孕囊周圍可見(jiàn)肌層回聲，與正常子宮的宮腔及宮頸未見(jiàn)相連[3]；（5）B超檢查不確定則可借助MRI檢查。有文獻(xiàn)報(bào)道超聲診斷敏感性為16.7%[4]，可能與本病發(fā)生率低而不易受到B超醫(yī)生重視有關(guān)，總之本病診斷需綜合分析。

本組2例患者首次妊娠時(shí)在外院行剖宮產(chǎn)，未探查殘角子宮，但此次因妊娠破裂出血手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)殘角子宮，因此提示：平時(shí)在妊娠手術(shù)前（開(kāi)腹或?qū)m腔鏡）發(fā)現(xiàn)殘角子宮，或剖宮產(chǎn)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)殘角子宮時(shí)，均應(yīng)予以切除[5]，以防以后發(fā)生異位妊娠的隱患。

若殘角妊娠不干預(yù)，則通常在中晚期破裂出血，危及生命，有文獻(xiàn)報(bào)道[6]殘角子宮破裂率達(dá)89%。由于殘角子宮容量小，內(nèi)膜及肌層發(fā)育不良，不能承受胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，常在8～20周發(fā)生肌層完全破裂或不完全破裂出血，完全破裂者往往伴有嚴(yán)重的大出血，若能早期發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)處理，則可避免。本組資料提示無(wú)1例能妊娠到足月。但有報(bào)道[7]，少數(shù)可繼續(xù)妊娠，但以后多發(fā)展為胎死宮內(nèi)，即使能妊娠至足月，胎兒存活者極少。

殘角子宮妊娠一旦診斷成立，應(yīng)盡早手術(shù)切除殘角子宮，術(shù)中不宜保留同側(cè)輸卵管，以免再次發(fā)生輸卵管妊娠[8]。目前開(kāi)腹仍是殘角妊娠破裂首選且安全有效的辦法，剖腹探查術(shù)視野開(kāi)闊，便于快速止血及診斷。因殘角子宮可能伴有同側(cè)輸尿管移位和腎臟畸形，故術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)輸尿管。對(duì)早期未破裂較小者可行腹腔鏡治療，但妊娠中后期由于子宮的增大，腹腔操作空間受限，手術(shù)難度大，故不建議腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于早期未破裂患者，若采用藥物治療，則只能解決本次問(wèn)題，而殘角子宮仍存在，以后仍然有發(fā)生殘角子宮妊娠的隱患，故不主張單純藥物治療，仍傾向于手術(shù)治療。

綜上所述，殘角子宮妊娠少見(jiàn)，易被忽略，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，是減少漏診誤診及防止破裂出血的關(guān)鍵，一旦診斷明確，應(yīng)行殘角子宮切除并建議將同側(cè)輸卵管切除。

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Objective To investigate the clinical features, diagnostic and treatment of rudimentary uterine horn pregnancy, in order to improve the cognition of the disease, reduce misdiagnosis and enhance the curative effect. Methods The clinical date of 11 cases of rudimentary uterine horn pregnancy treated in our hospital from January 1998 to December 2012 were respectively analyzed, and with reference to the relevant literature on the disease to the analysis and summary. Results Preoperative diagnosis of 2 cases of rudimentary uterine horn pregnancy (18.2%), 9 cases were misdiagnosed (81.8%), including pregnancy rupture with hemorrhagic shock in 6 cases of emergency operation. All of the 11 cases of operation for rudimentary horn of uterus resection and ipsilateral salpingectomy. In all cases, the pathology examination conf rmed the diagnosis of rudimentary uterine horn pregnancy. Conclusion Rudimentary uterine horn pregnancy is a kind of special site ectopic rare pregnancy. The incidence rate is extremely low, easy to be ignored and lead to misdiagnosis or missed diagnosis. Mostly in mid pregnancy rupture, rupture can cause hemorrhagic shock, endanger life. Bultrasound, MRI and endoscopic examination has important reference value for the diagnosis. Once rudimentary uterine horn pregnancy diagnosis was established as early as possible and surgery rudimentary uterine horn ipsilateral fallopian tubes, Ipsilateral tubal surgery should not be retained in order to avoid the occurrence of tubal pregnancy again. For rudimentary uterine horn pregnancy has ruptured hemorrhagic shock, anti-shock, while undergoing emergency surgical exploration, For unruptured early pregnancy underwent laparotomy or laparoscopic surgery.

Rudimentary uterine horn pregnancy; Diagnosis; Surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.027

湖北 433000 湖北省仙桃市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （陳靜華陳永華 程艷琳 沈紅瓊） 仙桃市三伏潭人民醫(yī)院（陳慶緹）