李 莉 孫麗娟

小兒各系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，認(rèn)知能力差，對(duì)創(chuàng)面疼痛耐受力及抗感染能力低，燒傷后如創(chuàng)面處理不當(dāng)，易引起創(chuàng)面愈合延遲、感染、創(chuàng)面加深，愈合后導(dǎo)致瘢痕增生或攣縮，致使功能障礙。臨床治療時(shí)，患兒也常因疼痛多不合作，因此患兒燒傷創(chuàng)面處理成為目前值得重視的臨床問(wèn)題。我科使用異種(豬)皮脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋創(chuàng)面效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012年5月～2013年9月收治的60例燒傷患兒為研究對(duì)象，男37例，女23例。年齡1～5歲，平均1.9歲。沸水燙傷45例，熱菜湯燙傷7例，熱粥燙傷8例。創(chuàng)面深度為淺Ⅱ°～深Ⅱ°，總體表面積2% ～28%，創(chuàng)面主要分布于面、頸、胸腹、四肢、臀部，無(wú)其他合并疾病。來(lái)院就診時(shí)受傷時(shí)間＜1 d?；純杭覍僦獣圆⑼庵委煼桨福ㄟ^(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意并備案。隨機(jī)將60例患兒等分為對(duì)照組和觀察組，兩組患兒性別、年齡、燒傷面積、深度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)面處理 兩組患兒入院后均常規(guī)徹底清創(chuàng)，形成水皰者低位水皰放液減張，保留皰皮，水皰已破潰且污染的，清除皰皮，盡量去除污染物、腐皮、異物，預(yù)防創(chuàng)面感染。然后用無(wú)菌紗布吸干創(chuàng)面水分，對(duì)照組創(chuàng)面涂擦復(fù)方磺胺嘧啶鋅凝膠，厚度1 mm，再覆蓋滅菌凡士林紗布，四肢軀干包裹6～8層滅菌大紗布，再用繃帶包扎固定，頸、臀采用暴露療法。觀察組將異種(豬)皮脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(以下簡(jiǎn)稱基質(zhì))用無(wú)菌生理鹽水清洗3遍，擠干水分，根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪，乳頭層向外，覆蓋于創(chuàng)面上，拉展鋪平，超過(guò)創(chuàng)緣2～3 cm，接口處重疊3 cm，確保基質(zhì)與創(chuàng)面良好貼附，并有一定張力，不留空隙，然后包裹滅菌大紗布6～8層，再用繃帶包扎，最外層用自粘繃帶加固，壓力均勻，松緊適度。頸、臀部覆蓋基質(zhì)后采用暴露療法。兩組患兒除創(chuàng)面處理不同以外，其他治療方法均相同。

1.2.2 護(hù)理措施 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理:(1)抬高患肢，創(chuàng)面避免受壓，注意觀察肢端血運(yùn)，如果肢端出現(xiàn)明顯腫脹、發(fā)紺，說(shuō)明包扎過(guò)緊，應(yīng)立即松開(kāi)繃帶，匯報(bào)醫(yī)師。(2)經(jīng)常觀察基質(zhì)有無(wú)松脫，基質(zhì)與創(chuàng)面的黏附情況，及時(shí)檢查有無(wú)皮下積液，如皮下積液較多時(shí)，局部開(kāi)窗引流;如創(chuàng)面有異味，應(yīng)重新清創(chuàng)后，再用基質(zhì)包扎。(3)頸、臀部創(chuàng)面由于解剖關(guān)系不平整，加上患兒好動(dòng)，易導(dǎo)致基質(zhì)與創(chuàng)面貼附不緊，基質(zhì)移位，應(yīng)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行宣教，盡量減少患兒活動(dòng)度。(4)臀部使用基質(zhì)者，患兒大小便后，應(yīng)及時(shí)清洗會(huì)陰部，如基質(zhì)不慎被尿液或糞便污染，可以用滅菌外用生理鹽水棉球輕輕擦拭，用紅外線烤燈照射，保持創(chuàng)面干燥。(5)48～72 h后去除外敷料，保持創(chuàng)面干燥，可用紅外線烤燈照射創(chuàng)面，每天2次，每次20 min，照射時(shí)注意和創(chuàng)面保持50 cm距離。(6)正常情況下，中途不需換藥，直至愈合。淺Ⅱ°創(chuàng)面7～10 d后基質(zhì)干燥透明、上皮化，用手捏壓有空殼感，創(chuàng)面漸行愈合呈粉紅色，皮膚平整光潔;深Ⅱ°創(chuàng)面18～22 d后，基質(zhì)逐漸干燥翹起，創(chuàng)面愈合呈淡紅色，外觀及彈性好。(7)當(dāng)基質(zhì)干燥無(wú)法剝離時(shí)，可用生理鹽水浸濕后，再用保鮮膜包扎1～2 d保濕，使其軟化后自動(dòng)與上皮分離，自然脫落，避免強(qiáng)行剝離時(shí)損傷已成活的自體皮。如基質(zhì)潮濕發(fā)白，提示上皮尚未愈合，應(yīng)繼續(xù)暴露，等待基質(zhì)下愈合。(8)在治療中，如基質(zhì)干燥翹起，需及時(shí)修剪，否則干硬的基質(zhì)會(huì)對(duì)剛愈合的創(chuàng)面摩擦，刺痛正常皮膚及新生上皮，甚至造成新的損傷。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒平均創(chuàng)面腫脹時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、愈合時(shí)間、住院時(shí)間、患兒情緒、敷料滑脫結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用M(QR)表示，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒創(chuàng)面腫脹時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患兒創(chuàng)面腫脹時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較［d，M(QR)］

2.2 兩組患兒情緒及敷料滑脫比較(表2)

表2 兩組患兒情緒及敷料滑脫比較(例)

3 討論

皮膚具有調(diào)節(jié)體溫、泌汗、感覺(jué)、合成維生素D的功能。小兒各系統(tǒng)器官結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善，功能不健全，對(duì)燒傷等創(chuàng)傷的不良刺激反應(yīng)敏感，調(diào)節(jié)和代償能力差，中性粒細(xì)胞游走和趨化性下降，免疫功能低下，在同等熱量的致傷因素下，小兒燒傷深度遠(yuǎn)較成人深［1］。此外，患兒處于潛在的認(rèn)知階段，自主意識(shí)差，皮膚發(fā)育不成熟，換藥依從性差，創(chuàng)面極易因處理不當(dāng)而加深，所以，如何更好地處理及保護(hù)創(chuàng)面是治療患兒燒傷的重要環(huán)節(jié)。

傳統(tǒng)的患兒燒傷治療中主要采用半暴露或暴露治療，凡士林油紗等敷料包扎換藥，需頻繁更換，增加工作量的同時(shí)，患兒的痛苦也隨之增加，食欲、情緒因疼痛刺激大受影響［2］?；純汉脛?dòng)，普通敷料常因患兒活動(dòng)度大而滑脫，使創(chuàng)面裸露易感染，創(chuàng)面感染率、愈合時(shí)間因敷料的拆除導(dǎo)致人為的創(chuàng)傷而增加。因此，尋找一種良好的創(chuàng)面處理方法成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。

近年來(lái)，具有生物活性的生物敷料作為一種新的創(chuàng)面覆蓋材料成為一種理想的治療方案，主要有異種皮、異體皮及人工復(fù)合皮［3］。由于豬皮的基本結(jié)構(gòu)與人體皮膚相似，價(jià)廉易得，是目前使用較廣泛的生物敷料，能起到保護(hù)和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。基質(zhì)優(yōu)點(diǎn)在于:(1)豬皮來(lái)源廣泛，價(jià)格便宜，大大減輕了患兒家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2)脫細(xì)胞豬皮可常溫儲(chǔ)存，運(yùn)輸、使用方便。(3)一般小面積Ⅱ°燒傷只需使用1次基質(zhì)，創(chuàng)面愈合后基質(zhì)自然脫落，每次換藥只需更換基質(zhì)外的紗布，減輕患兒換藥的痛苦，減少了工作量［4］。(4)基質(zhì)與組織間有良好的生物相溶性、透水氣性、柔軟性、彈性，可隨體形覆蓋創(chuàng)面。(5)基質(zhì)與創(chuàng)面黏附性好，緊貼創(chuàng)面，活動(dòng)時(shí)不易脫落，減少了創(chuàng)面感染的機(jī)會(huì)，維持組織細(xì)胞生存必需的溫度和濕度，為創(chuàng)面愈合提供了良好的微環(huán)境，避免了反復(fù)換藥對(duì)新生創(chuàng)面造成的損傷，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間。(6)基質(zhì)所產(chǎn)生的生物活性因子，可促進(jìn)機(jī)體表皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的再生，從而加速完成皮膚再生的過(guò)程［5］。(8)基質(zhì)經(jīng)過(guò)物理、化學(xué)方法處理，去除包括附件上皮細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞成分和可溶性蛋白，最大限度地降低了免疫原性，具有良好的組織相容性［6］。(9)基質(zhì)還能降低超高代謝、應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，減少發(fā)熱時(shí)間，使病程穩(wěn)定，減少瘢痕形成。

我們通過(guò)對(duì)比觀察兩組病例后，得出結(jié)論:在患兒Ⅱ°燒傷創(chuàng)面中應(yīng)用基質(zhì)有利于加快創(chuàng)面腫脹消退，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，減少換藥工作量，減少發(fā)熱時(shí)間，減輕患兒疼痛等優(yōu)點(diǎn)，療效確切，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

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