徐美霞 冒菲菲

快速康復(fù)外科(FTS)是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的。其核心環(huán)節(jié)是減少患者的創(chuàng)傷與應(yīng)激損害，它不僅僅要求手術(shù)微創(chuàng)，而且更重視圍手術(shù)期的其他處理對(duì)手術(shù)患者康復(fù)的影響［1］。我院對(duì)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)患者應(yīng)用FTS理念進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)后康復(fù)效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月～2014年2月在我科行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的患者60例，年齡22～42歲。孕周32+1～40+2周。納入標(biāo)準(zhǔn):第一診斷為首選治療方案符合子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD－9－CM－3:74.1手術(shù)編碼者。選擇治療方案的依據(jù)為患者至少存有以下情況之一:骨盆及軟產(chǎn)道異常，胎兒因素，羊水過(guò)少，頭盆不稱，高齡初產(chǎn)婦，慢性胎兒窘迫，有影響陰道分娩的各種合并癥，孕婦及家屬要求。隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者在年齡、孕周方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組依據(jù)傳統(tǒng)護(hù)理理念應(yīng)用常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理即行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，完善術(shù)前檢查，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦及胎兒的健康狀況;囑患者術(shù)前12 h禁食，4 h禁水;術(shù)前留置導(dǎo)尿，排空膀胱;對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)知識(shí)予以宣教;指導(dǎo)患者及家屬如何更好地配合各項(xiàng)治療。術(shù)中配合術(shù)者及麻醉醫(yī)師的各項(xiàng)操作要求，觀察患者生命體征及尿量，記錄術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間;術(shù)后監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，密切觀察腹部切口，注意子宮收縮情況，檢查惡露量，遵醫(yī)囑給以止痛藥，待肛門排氣后開始漸進(jìn)性飲食，逐步過(guò)渡至普食;術(shù)后24～48 h拔除導(dǎo)尿管;產(chǎn)后進(jìn)行母嬰相關(guān)知識(shí)宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確照顧新生兒的方法、鼓勵(lì)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，提供心理支持。

1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上依據(jù)FTS理念應(yīng)用綜合護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理，具體如下:(1)術(shù)前1 d向患者及其家屬詳細(xì)解釋快速康復(fù)方式，鼓勵(lì)患者說(shuō)出心中疑問(wèn)及表達(dá)內(nèi)心感受，幫助患者及其家屬尋求可利用的資源，緩解患者術(shù)前心理應(yīng)激。(2)鼓勵(lì)患者在手術(shù)前晚和麻醉前3 h喝糖水，術(shù)前

2 h靜脈輸注10%葡萄糖250 ml。(3)采取措施，進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液，注意控制靜脈輸液速度、溫度及總量，注意病房及手術(shù)室的保溫。(4)術(shù)中留置硬膜外導(dǎo)管，在術(shù)后48 h內(nèi)進(jìn)行持續(xù)給藥止痛;在無(wú)痛的情況下，護(hù)士負(fù)責(zé)引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，術(shù)后6 h即可開始床上被動(dòng)活動(dòng)，12 h后下床活動(dòng)。(5)不再等到手術(shù)后患者恢復(fù)腸道通氣或排便后才恢復(fù)口服進(jìn)食，而是鼓勵(lì)患者在手術(shù)后的第1天開始少量進(jìn)食，只要患者胃腸道耐受良好，沒(méi)有腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，可逐漸增加口服飲食量，力爭(zhēng)在手術(shù)后3～4 d不再進(jìn)行靜脈輸液。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院天數(shù)。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用s)表示，進(jìn)行t或t'檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(QR)表示，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院天數(shù)比較±s)

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院天數(shù)比較±s)

注:1)t'值，2)t值，3)u 值

)］試驗(yàn)組 30 13.60 ±1.0821.68 ±9.31 39.44 ±18.63 6(5)組別 例數(shù) 下床活動(dòng)時(shí)間(h，±s)排氣時(shí)間(h，±s)排便時(shí)間(h，±s)住院天數(shù)［d，M(QR對(duì)照組 30 18.36 ±4.1233.63 ±15.2055.04 ±20.85 7(6)統(tǒng)計(jì)量 6.1211) 3.6721) 3.0562) 7.2063)P值 ＜0.05 ＜0.05 0.003 ＜0.05

3 討論

1999年Kehlet H發(fā)現(xiàn)開腹乙狀結(jié)腸切除術(shù)后有效鎮(zhèn)痛能加快患者恢復(fù)，并于2001年率先提出FTS理念。FTS核心目的是減少患者的創(chuàng)傷與應(yīng)激損害［1］。目前，F(xiàn)TS已在許多外科疾病的治療中成功應(yīng)用，其中在結(jié)直腸切除手術(shù)中的應(yīng)用較為成功。我科將FTS理念引入產(chǎn)科護(hù)理中，并取得了較好的臨床效果。FTS強(qiáng)調(diào)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在圍手術(shù)期采用許多與以往傳統(tǒng)完全不同的新方法及新理念進(jìn)行治療和護(hù)理。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備的差異 傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)患者手術(shù)前護(hù)理要求術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h;而FTS理念認(rèn)為患者無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水，鼓勵(lì)患者手術(shù)前晚和麻醉前3 h喝糖水，補(bǔ)充能量，以減少手術(shù)前患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)［2－3］，減少患者術(shù)后的胰島素抵抗，緩解分解代謝［4］。術(shù)前禁食禁水的主要目的是為了防止術(shù)中嘔吐而引起窒息及吸入性肺炎的發(fā)生，試驗(yàn)組患者術(shù)中并未有發(fā)生嘔吐現(xiàn)象，說(shuō)明術(shù)前適當(dāng)縮短禁食禁水時(shí)間，并不增加術(shù)中嘔吐的發(fā)生率。

3.2 術(shù)中處理的差異 傳統(tǒng)的護(hù)理方法沒(méi)有特別注意剖宮產(chǎn)患者術(shù)中保溫，F(xiàn)TS理念則強(qiáng)調(diào)了患者的保溫問(wèn)題，因?yàn)榈蜏乜梢砸鸹颊叩膽?yīng)激反應(yīng)，刺激腎上腺素和兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，加劇機(jī)體的分解代謝。試驗(yàn)組采取提高手術(shù)室內(nèi)溫度，加溫靜脈輸液，保證體溫在正常范圍，減少低溫導(dǎo)致的不良刺激，給予患者舒適感［5］。

3.3 術(shù)后處理的差異 疼痛是剖宮產(chǎn)患者手術(shù)后最大的應(yīng)激因素，F(xiàn)TS理念特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者在充分止痛的情況下，早期下床活動(dòng)。以往術(shù)后鎮(zhèn)痛多采取肌內(nèi)或靜脈注射止痛藥的方法，有止痛時(shí)間短、效果差的缺點(diǎn);試驗(yàn)組患者均采用術(shù)中留置硬膜外導(dǎo)管，在術(shù)后48 h內(nèi)進(jìn)行持續(xù)給藥止痛，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，作用持久。在良好的鎮(zhèn)痛效果下，通過(guò)護(hù)士的引導(dǎo)和輔助，患者下床活動(dòng)時(shí)間明顯提前。越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，術(shù)后早期下床活動(dòng)不但可減少下肢靜脈血栓的形成，并且有利于腸功能的恢復(fù);而充分有效的止痛是早期下床活動(dòng)的必要前提［6］。試驗(yàn)組患者術(shù)后均未有發(fā)生切口裂開和感染，提示早期下床活動(dòng)無(wú)增加切口裂開和感染的風(fēng)險(xiǎn)，是安全的。

早期進(jìn)食是FTS理念的另一重要內(nèi)容，傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后護(hù)理要求產(chǎn)婦先禁食，待肛門排氣之后才開始漸進(jìn)性飲食。有學(xué)者指出，禁食禁水時(shí)胃和小腸的蠕動(dòng)為緩慢、不規(guī)律的收縮波，而進(jìn)食時(shí)是有力和有規(guī)律的收縮波［7］，消化道每天分泌胃腸液體約6000～8000 ml，如果早期給以清流質(zhì)和水非但不會(huì)引起惡心和嘔吐相反這將增加患者的舒適性，還可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，有利對(duì)腸黏膜屏障功能的保護(hù)及恢復(fù)［8］。試驗(yàn)組患者術(shù)后第1天即開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，術(shù)后肛門排氣排便時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，提示早期進(jìn)食有利于腸功能的恢復(fù)。

總之，F(xiàn)TS理念應(yīng)用于計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理促進(jìn)了計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)患者的早期康復(fù)，且并未增加患者術(shù)中嘔吐及術(shù)后切口感染的發(fā)生率，說(shuō)明FTS理念是安全有效的，值得在臨床護(hù)理工作中推廣，具有良好的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。

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