趙一兵，戴志琴，沈楊，曲軍衛(wèi)，吳強(qiáng)

(江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科，江蘇 南京 210008)

·論 著·

婦科腫瘤術(shù)中腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)

趙一兵，戴志琴，沈楊，曲軍衛(wèi)，吳強(qiáng)

(江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科，江蘇 南京 210008)

目的：探討婦科腫瘤術(shù)中腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的方法及可行性。方法：對近兩年接受腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的婦科腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：手術(shù)平均時(shí)間為82 min，該術(shù)式出血量<100 ml。術(shù)中血管損傷5例，均縫合修補(bǔ)成功。結(jié)論：婦科腫瘤術(shù)中腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃易損傷血管，且增加手術(shù)時(shí)間，但熟練掌握后該術(shù)式仍是安全可行的。

婦科腫瘤； 腹主動(dòng)脈； 淋巴結(jié)； 清掃

近年來，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)指南關(guān)于婦科腫瘤手術(shù)特別強(qiáng)調(diào)了腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的問題。對于宮頸癌患者而言，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢的結(jié)果決定治療方式的選擇和外照射的范圍；對子宮內(nèi)膜癌患者行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃可起到臨床病理分期及指導(dǎo)后續(xù)治療的作用；對卵巢癌患者行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃則可起到分期和減瘤的作用，并可以判斷預(yù)后。因此，婦科腫瘤手術(shù)中腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃顯得越來越重要。我們對近兩年在我科接受了該術(shù)式患者的臨床資料進(jìn)行了分析，以期加強(qiáng)對該術(shù)式的認(rèn)識(shí)，減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年12月在我科接受腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的婦科腫瘤患者56例，其中宮頸癌18例，子宮內(nèi)膜癌12例，卵巢癌26例?；颊吣挲g28～63歲。18例宮頸癌患者術(shù)前分期均早于Ⅱa期；所有宮頸癌患者及子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前均未行放化療。23例卵巢癌患者是初次手術(shù);3例患者術(shù)后化療后1年以上CA125升高伴腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大，考慮復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)方法

宮頸癌患者均接受廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)；對子宮內(nèi)膜癌患者行全子宮、雙附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)；對卵巢癌患者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。3例復(fù)發(fā)的卵巢癌及1例子宮內(nèi)膜癌患者清掃至右腎靜脈水平，其余病例清掃至腸系膜下動(dòng)脈根部上方2 cm。

2 結(jié) 果

本組病例56例患者，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃平均手術(shù)時(shí)間82 min，該術(shù)式出血量<100 ml。術(shù)后經(jīng)病理提示：宮頸癌患者中3例轉(zhuǎn)移；子宮內(nèi)膜癌患者中2例轉(zhuǎn)移；卵巢癌患者中11例轉(zhuǎn)移。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃5～16枚，平均9枚。術(shù)中并發(fā)癥全部是血管損傷，下腔靜脈損傷4例，腹主動(dòng)脈損傷1例，均縫合修補(bǔ)成功。

3 討 論

隨著近年來NCCN指南強(qiáng)調(diào)在婦科腫瘤手術(shù)中腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的問題，該術(shù)式在婦科腫瘤手術(shù)中占有越來越重要的地位，雖然該手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但本術(shù)式是婦科腫瘤醫(yī)生應(yīng)該掌握的技能。我們回顧了近兩年來在我科接受該術(shù)式的病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)如下。

3.1 熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前認(rèn)真了解病史，閱讀影像學(xué)資料

仔細(xì)了解腹主動(dòng)脈毗鄰及周圍組織臟器，如雙側(cè)輸尿管的走行、腰動(dòng)脈的位置等等。術(shù)前閱讀影像學(xué)資料，了解血管走行有無變異、腹主動(dòng)脈周圍有無腫大淋巴結(jié)、腫大淋巴結(jié)的位置等等。術(shù)前的充分評(píng)估非常重要，對于手術(shù)方案、手術(shù)具體入路的制定及預(yù)防術(shù)中血管損傷有著不可替代的作用。作者曾經(jīng)做過1例腹主動(dòng)脈在左腎靜脈水平跨越下腔靜脈前方到下腔靜脈右側(cè)走行的病例，見圖1。如果術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)該變異，術(shù)中很可能損傷血管，且因術(shù)中無法及時(shí)辨識(shí)這種罕見的變異而引起更嚴(yán)重的后果。

圖1 腹主動(dòng)脈在左腎靜脈水平跨越下腔靜脈前方到下腔靜脈右側(cè)

Fig 1 Abdominal aorta at the left renal vein position crossing in front of the inferior vena cava to the inferior vena cava on the right side

3.2 術(shù)中盡可能做出準(zhǔn)確預(yù)判

根據(jù)腫大淋巴結(jié)的范圍、與血管粘連的程度及個(gè)人能力綜合分析切除的可能性，本術(shù)式在某些情況下其實(shí)蘊(yùn)含著潛在的巨大風(fēng)險(xiǎn)，不要因勉強(qiáng)清掃而帶來難以承受的后果。本組患者中有1例未經(jīng)化療直接手術(shù)的卵巢癌患者，術(shù)中見腫大淋巴結(jié)融合成5 cm×4 cm×3 cm腫塊覆蓋于腹主動(dòng)脈及下腔靜脈前方，游離完下腔靜脈前方腫塊后，在游離腹主動(dòng)脈前方腫塊時(shí)損傷腹主動(dòng)脈前壁，由于腹主動(dòng)脈管壁被腫塊壓迫水腫，縫合打結(jié)時(shí)組織切割導(dǎo)致縫合失敗。然后再次縫合時(shí)，將周圍膜樣組織一并縫入以承受張力方才成功。因此對于這類主腔血管前方有較大腫塊的患者而言，充分評(píng)估切除的可能性顯得更為重要，術(shù)者最好有血管外科的基礎(chǔ)，以免出現(xiàn)無法收拾的局面。

3.3 注意保護(hù)靜脈血管

由于靜脈壁菲薄，術(shù)中即使仔細(xì)分離，也容易損傷。遇有血管損傷切忌在血泊中盲目鉗夾，這種做法極易引起血管的再次損傷，而導(dǎo)致難以控制的出血。此時(shí)正確的做法是：立即手指壓迫損傷處，吸凈術(shù)野，緩慢移開手指，判斷破口大小，如果破口小可以嘗試持續(xù)壓迫10 min，由于靜脈內(nèi)壓力低，有時(shí)候可以自行止血。如果需要縫合，應(yīng)先充分游離暴露破口的遠(yuǎn)近端，血管鑷夾住破口，再以5-0 Prolene線做“8”字縫合。

3.4 清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

一般說來，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的范圍是清掃到腸系膜下動(dòng)脈根部即可。本組患者中有2例卵巢癌復(fù)發(fā)，CT提示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大，位于下腔靜脈和右腎靜脈夾角處；1例子宮內(nèi)膜癌患者合并CA125升高[1-3]。以上3例均清掃到右腎靜脈水平，見圖2。此類清掃要注意不要損傷右腎靜脈下緣、右腎動(dòng)脈和右腎下極。

圖2 可見右腎靜脈、右腎動(dòng)脈和右腎下極

Fig 2 Rigt renal vein, right renal artery and right inferior pole of kidney can be seen

此外，在清掃下腔靜脈前方及右側(cè)時(shí)，注意不要傷及輸尿管；在分離過程中，最好多使用結(jié)扎的方法，特別是在處理腹主動(dòng)脈左旁的時(shí)候，以減少淋巴漏的可能性；在清掃骶前淋巴結(jié)時(shí)，要注意骶正中靜脈出現(xiàn)的可能，見圖3。

圖3 可見骶正中靜脈

Fig 3 The middle sacral vein can be seen

本組患者手術(shù)平均時(shí)間82 min，出血量<100 ml,并發(fā)癥均為血管損傷，均縫合成功。由此可見，婦科腫瘤術(shù)中腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃雖然增加了手術(shù)時(shí)間，但只要做好充分評(píng)估和完善手術(shù)技巧，該術(shù)式安全可行。

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2015-06-17

2015-07-01

江蘇省2012年度“六大人才高峰”計(jì)劃項(xiàng)目(2012-WS-046)

趙一兵(1972-)，男，江蘇泗陽人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。E-mail:njzyb72@sina.com

趙一兵，戴志琴，沈楊，等.婦科腫瘤術(shù)中腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，34(6)：913-915.

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1671-6264(2015)06-0913-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.06．012