張亞洲(汝州市第二人民醫(yī)院腦血管科　河南平頂山　467500)

重癥急性靜脈竇血栓的臨床診療分析

張亞洲
(汝州市第二人民醫(yī)院腦血管科河南平頂山467500)

【摘要】目的探討重癥急性靜脈竇血栓(VST)的臨床診斷及治療經(jīng)驗。方法選擇20例重癥急性VST患者為對象，回顧分析其臨床資料，行顱腦CT、腰椎穿刺、血常規(guī)聯(lián)合檢查，實施抗凝、溶栓聯(lián)合治療，總結(jié)診斷與治療的相關(guān)經(jīng)驗。結(jié)果20例患者確診率為100. 00%(20/20)，基本痊愈率為90. 00%(18/20)，病情改善率為10. 00%(2/20)。隨訪期間，所有患者均未出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)情況。結(jié)論重癥急性CVST病因較為復(fù)雜，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，行顱腦CT、腰穿、血常規(guī)等聯(lián)合診斷可有效確診此病癥;行抗凝、溶栓聯(lián)合治療，安全、快速、療效可靠，應(yīng)當加以推廣。

【關(guān)鍵詞】急性靜脈竇血栓;重癥;診斷;治療

靜脈竇血栓(venous sinus thrombosis，VST)形成是一類特殊的腦血管疾病，多發(fā)生于深部腦靜脈、硬膜靜脈竇、皮質(zhì)靜脈，可造成靜脈竇狹窄或者閉塞病變，引起繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高、靜脈性梗死、出血性梗死、腦組織水腫等［1］。據(jù)報道，硬腦膜VST死亡率達13%～20%［2］。由于此疾病的發(fā)病形式多樣，病因較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷工作往往較為棘手，易出現(xiàn)誤診［3］。為提高重癥VST的臨床確診率及治療效果，此次回顧分析了20例重癥急性VST患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年12月至2014年3月收治的20例重癥急性CVST患者，男9例，女11例，年齡29～76歲，平均(30. 1±4. 5)歲，10例女性于入院前1～2周正常分娩，另10例為呼吸道感染。其中，2例伴血液系統(tǒng)改變，3例有腫瘤史。20例患者入院時臨床表現(xiàn):頭痛17例，嘔吐10例，視力減退8例，意識障礙5例，抽搐11例，發(fā)熱7例，視乳頭水腫12例，顱腦神經(jīng)損害3例，腦膜刺激征陽性18例。

1.2研究方法

1.2.1診斷行實驗室檢查及影像學檢查，將檢查資料與患者的臨床癥狀加以結(jié)合，明確診斷。①血常規(guī): 17例中性粒細胞、白細胞計數(shù)同時增高，3例血小板計數(shù)增高，2例全血黏度升高，8例血纖維蛋白原水平升高。②腰穿檢查:本組共16例患者行腰部穿刺檢查，結(jié)果顯示，1例顱內(nèi)壓正常，7例≥22 mm Hg，8例15～22 mm Hg，4例細胞數(shù)增高，9例蛋白增高，1例有異常細胞。③顱腦CT檢查: 20例患者均行顱腦CT檢查，影像資料顯示，均存在顱腦腫脹、腦室縮小、蛛網(wǎng)膜下腔不同程度出血癥狀。其中，15例患者的上矢狀竇、橫竇部位出現(xiàn)條索狀高密度影，5例上矢狀竇部位有點狀高密度影。

1.2.2治療行抗凝溶栓聯(lián)合治療，具體如下:尿激酶微導(dǎo)管泵注(維持時間為24～65 h);定時檢測外周血纖維蛋白原的含量，通過藥物干預(yù)將其控制在1. 0～1. 5 g/L;經(jīng)外周靜脈持續(xù)泵入高分子肝素鈣，使外周血活化部分的凝血活酶時間維持在正常含量的2～3倍;對患者癥狀及體征加以監(jiān)測，待明顯好轉(zhuǎn)后，復(fù)查顱腦CT，如果靜脈竇血栓完全恢復(fù)暢通，且淺表靜脈擴張癥狀消失，可停止泵注尿激酶;采用華法林(3 mg/次/d)取代肝素實施抗凝。

1.3觀察指標治療完成后，實施為期6個月～1 a的隨訪調(diào)查，統(tǒng)計靜脈竇血栓的復(fù)發(fā)狀況及癥狀體征改善情況。觀察患者神經(jīng)功能、淺表靜脈、靜脈竇顯影以及側(cè)支循環(huán)血管組建情況。

1.4療效評價標準基本痊愈:顱內(nèi)壓轉(zhuǎn)歸正常;神經(jīng)功能障礙癥狀消失;顱腦CT檢查顯示淺表靜脈擴張體征消失，靜脈竇顯影恢復(fù)正?；蝻@著好轉(zhuǎn)，側(cè)支循環(huán)血管建立。改善:顱內(nèi)壓比治療前有所降低，但仍舊較高;其余癥狀與體征變化與基本痊愈患者相同。

1.5統(tǒng)計學分析采用SPSS 17. 0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

本組20例患者經(jīng)顱腦CT、腰穿、血常規(guī)聯(lián)合檢查，均確診為重癥VST形成。實施抗凝溶栓聯(lián)合治療后，18例患者基本痊愈，基本痊愈率為90. 00%，2例患者病情改善，改善率為10. 00%。在6個月～1 a的隨訪期間，患者均未出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)情況，癥狀與體征基本恢復(fù)正常。所有患者皆未發(fā)生神經(jīng)功能障礙;行造影檢查，發(fā)現(xiàn)淺表靜脈擴張完全消失;靜脈竇影像顯著好轉(zhuǎn)，均有側(cè)支循環(huán)血管建立。

3　討論

重癥急性VST形成表現(xiàn)為顱內(nèi)壓的進行性增高，多伴隨神經(jīng)功能障礙，死亡率較高［4］。就其致病機理而言，10%～20%的患者未有確切的病因及危險因素，其他患者則多由于血液病、顱內(nèi)血管解剖異常、產(chǎn)褥期、手術(shù)創(chuàng)傷等非感染性因素造成［5］。

近幾年來，多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，顱腦CT、腰椎穿刺、血常規(guī)以及血管造影等方案均可以實現(xiàn)對此疾病的早期診斷。其中，CT可作為首選的檢查方案，其可以表現(xiàn)出條索征及高密度三角征的直接征象，靜脈竇/靜脈引流區(qū)水腫、梗死的間接征象。但CT檢查的特異性較低，20%～30%的患者存在誤診，所以，還需配合其他檢查方案，如腰椎穿刺檢查。腰椎穿刺可通過白細胞增高的征象來顯示感染程度，提示是否有顱內(nèi)壓增高、出血等表現(xiàn)?；谶@一論斷，此次聯(lián)合采用顱腦CT、血常規(guī)、腰椎穿刺等方案為20例重癥VST患者實施了檢查，確診率達到100. 00%，有效避免了誤診。其中，頭顱CT檢查，靜脈竇引流區(qū)域有腦水腫及缺血梗死病灶。

重癥VST臨床治療的部分報道提出，單純使用抗凝療法或者溶栓療法，均可獲得一定療效，降低病癥復(fù)發(fā)率，但痊愈率無法達到要求［6］。此次在為20例患者確診之后，為其實施了抗凝、溶栓的聯(lián)合治療，隨訪6個月～1 a，18例患者基本痊愈，另外2例患者的病情也顯著改善，所有的患者均未出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)情況。此外，治療前后的影像顯示，淺表靜脈擴張徹底消失，靜脈竇血栓形成明顯改善，側(cè)支循環(huán)建立。此結(jié)論證實聯(lián)合診斷及聯(lián)合治療，對重癥VST患者具有重要意義。

綜上所述，聯(lián)合使用血清學檢查、影像學檢查、腰椎穿刺等手段，為疑似重癥急性VST形成的患者實施診斷，并及時給予溶栓抗凝治療，可顯著改善病情。部分臨床報道稱，全數(shù)字血管造影術(shù)在此疾病的診療中存在較高價值，本次研究因缺乏必要條件，針對這一問題在此后工作中還當逐步加以完善。

參考文獻

［1]吳喜萍，趙嘉林，汪詠秋，等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成12例臨床分析［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2011，23(7): 797－798.

［2]周迎春，趙洪洋，張方成，等.硬腦膜靜脈竇血栓的臨床分型及特點［J］.華中科技大學學報(醫(yī)學版)，2010，39(2): 261－265.

［3]楊陸，楊洋，隋昕，等.6例重癥急性靜脈竇血栓診斷及治療［J］.中外健康文摘，2012，9(23): 9－10.

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［6]王建禎，張開，何心，等.顱內(nèi)靜脈竇血栓患者死亡危險因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(14): 65－67.

(收稿日期:2014－11－11)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.059

【中圖分類號】R 743