劉風花　許春苗　王剛成　周進學　王莉英(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院　河南鄭州　450000)

晚期卵巢上皮癌理想減瘤中侵襲性術式的預測

劉風花許春苗王剛成周進學王莉英
(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院河南鄭州450000)

【摘要】目的探討多學科協(xié)作以CT影像預測晚期卵巢癌理想減瘤術中具體侵襲性術式的可靠性。方法多學科協(xié)作對60例ⅢC～Ⅳ期卵巢上皮癌患者CT影像閱片分析，針對14個困難減瘤區(qū)域，進行＞1 cm病灶及相應的侵襲性手術方式的預測，與實際手術情況對照。結果橫隔及肝膈面、肝門部、肝腎隱窩、肝實質、脾實質、脾周、結腸脾曲、橫結腸、結腸肝曲、回盲部、直乙狀結腸、腎靜脈水平腫大淋巴結、前盆盆腔腹膜、小腸系膜根病灶預測準確度分別為100.0%、93.3%、81.7%、100.0%、100.0%、90.0%、85.0%、76.7%、83.3%、96.0%、88.3%、93.3%、98.3%、86.7%;侵襲性手術方式預測的靈敏度除直乙狀結腸、前盆盆腔腹膜分別為80.0%、85.7%外，其余部位均達到100.0%。結論基于CT影像，針對困難減瘤區(qū)域，多學科協(xié)作預測最大限度卵巢上皮癌減瘤的侵襲性手術方式，靈敏度高，為開創(chuàng)新的術前評價模式提供了思路。

【關鍵詞】卵巢上皮癌;腫瘤細胞減滅術; CT;侵襲性手術

腹盆腔廣泛轉移的進展期卵巢上皮癌，腫瘤細胞減滅術后殘留病灶大小是關鍵的預后因素。涉及腸、上腹部臟器及大面積腹膜剝離的侵襲性手術可顯著提高減瘤效果，但此類手術創(chuàng)傷大、操作存在難度、風險高，常為臨床實踐過程中確定卵巢癌手術與否的關鍵考量因素。既往基于影像的預測多針對病灶負荷進行評估，忽視了侵襲性手術方式對于減瘤結局的重要影響，評估存在欠缺并與臨床實踐脫節(jié)。本研究以具體的侵襲性手術方式為預測目標，符合臨床實際決策過程，介紹如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇檢索2010年1月至2013年7月間所有接受腫瘤細胞減滅術的ⅢC～Ⅳ期卵巢上皮癌、輸卵管癌及原發(fā)腹膜癌病例，選擇手術記錄詳實，術前1周內曾在鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院進行腹盆CT檢查的60例為研究對象，年齡19～81歲，中位年齡52歲。術前接受新輔助化療8例。ⅢC期55例，Ⅳ期5例包括肝脾實質轉移4例、癌性胸水1例。

1.2研究方法

1.2.1 CT掃描技術采用GE公司LightSpeed Ultra 32層螺旋CT檢查，層厚5 mm，螺距1。檢查前禁食8 h，口服1 000 ml水或稀釋的含碘液作為腸道對比劑。掃描范圍膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，先平掃再增強，選用非離子型造影劑100 ml，延遲掃描時間65 s。

1.2.2侵襲性手術方式界定基于筆者所在醫(yī)院腫瘤細胞減滅術手術經驗及文獻回顧［1］，侵襲性手術方式包括:橫隔腹膜燒灼或切除術、肝包膜燒灼或部分切除術、肝門部腫瘤切除術、肝腎隱窩部腹膜剝除術、肝部分切除術、脾切除術、結腸區(qū)段切除術、直乙狀結腸切除術、腎靜脈水平上方短徑大于1 cm及其下方短徑大于2 cm的淋巴結切除術、后盆腹膜切除術及前盆腹膜切除術。

1.2.3病灶及手術方式預測具有腹盆腫瘤放射診斷10 a工作經驗醫(yī)師2名、卵巢癌減瘤操作10 a以上的婦瘤科醫(yī)師2名，年參與婦科減瘤手術協(xié)作超過10例的胃腸外科及肝膽外科醫(yī)師各1名，共同閱片，勾畫腹盆腔腫瘤負荷區(qū)域，針對14個可能導致殘留的區(qū)域，逐一預測大于1 cm徑線病灶，手術醫(yī)師依據?？铺亻L進一步預測減瘤可能需要的連帶臟器切除的侵襲性手術方式，存在分歧時，重復閱片直到達成一致。

1.2.4回顧手術記錄收集信息手術團隊組成、總的減瘤結局、術后30 d內死亡率、大于1 cm的殘留部位、14個區(qū)域具體手術方式及減瘤結局。14個區(qū)域為橫隔及肝膈面、肝門部、肝腎隱窩、肝實質、脾實質、脾周、結腸脾曲、結腸肝曲、橫結腸、回盲部、直乙狀結腸、腹膜后高危腫大淋巴結、前盆盆腔腹膜、小腸系膜根。

1.3統(tǒng)計學分析采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。以術中探查所見為金標準，計算14個部位CT診斷的靈敏度、特異度及準確度;以理想減瘤患者各部位接受的侵襲性手術方式為金標準，計算CT評估的靈敏度及陽性預測值。不同手術團隊減瘤結局比較采用卡方檢驗，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1手術結果

2.1.1臨床病理特征卵巢上皮癌48例，分別為漿液性乳頭狀囊腺癌21例、腺癌23例、子宮內膜樣癌3例及透明細胞癌1例，原發(fā)腹膜癌10例，原發(fā)輸卵管腺癌2例。

2.1.2實際侵襲性手術例次及結局理想減瘤42例，其中肉眼無瘤29例，除全子宮雙側附件切除大網膜切除標準術式外，共實施侵襲性手術77例次，具體包括橫隔腹膜燒灼或切除術17例、肝包膜部分切除術1例、肝門部病灶切除術3例、不規(guī)則性肝切除2例、肝腎隱窩腹膜剝除術2例、脾臟切除術4例、大部結腸切除術2例、右半及擴大右半結腸切除術4例、左半及擴大左半結腸切除術3例、直乙狀結腸切除術15例、節(jié)段性結腸脾曲切除術1例、卷地毯式盆腔腹膜切除術18例、腹膜后高位腫大淋巴結切除術5例;不滿意減瘤18例，大部僅行標準手術方式，主要殘留部位共31處，分別為橫隔及肝周14例、肝腎隱窩2例、脾下極2例、直乙狀結腸周圍5例、結腸脾曲2例、結腸肝曲1例、肝門1例、腎靜脈水平上腫大淋巴結2例，小腸系膜根2例(僅行探查活檢)。術后30 d內無死亡病例。

2.1.3手術團隊與減瘤結局多學科手術團隊施術41例，33例(80.5%)達到理想減瘤，婦瘤科醫(yī)師單獨施術19例，9例(47.4%)達到理想減瘤，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.782，P =0.009)。

2.2 CT預測區(qū)域病灶結果見表1及圖1、2、3、4、5、6、7。

2.3侵襲性手術預測結果依據42例理想減瘤術中橫隔及肝周、肝腎隱窩、肝門、肝實質、脾實質、脾周、結腸脾曲、橫結腸、結腸肝曲、回盲部、直乙狀結腸、前盆盆腔腹膜、高位及高危腹膜后淋巴結13處侵襲性手術方式，CT陽性預測值為83. 3%、100. 0%、80. 6%、100. 0%、100. 0%、70. 5%、78. 6%、69. 3%、71. 5%、70. 5%、66. 2%、88. 3%、90. 2%;預測的靈敏度除了直乙狀結腸、前盆盆腔腹膜分別為80. 0%、85. 7%，其余部位均達到100. 0%。

3　討論

3.1 CT預測減瘤結局應當考慮的三方面因素ⅢC～Ⅳ期卵巢上皮癌最大限度減瘤術后能否達到理想減瘤是預后關鍵因素。半數患者需要接受以聯(lián)合臟器切除為標志的侵襲性術式方可達到理想減瘤［2］。文獻報道理想減瘤率20%～97%［3－4］，差異極大，這與相應的侵襲性手術方式是否實施有著密切關系。不滿意減瘤與如下因素有關:①術者因素。涉及全腹盆腔的侵襲性臟器切除手術已經超出婦科腫瘤醫(yī)師熟知的范圍，多學科協(xié)作可拓寬手術實施力度;②患者因素。年齡、身體狀況與手術創(chuàng)傷耐受力密切相關，高齡患者接受擴大的腫瘤細胞減滅術時，圍手術期死亡風險可高達13.6%［5］，而對于難以接受腸造瘺患者，涉及結直腸切除的術式將明顯受限;③病灶因素。卵巢上皮癌病灶以淺表侵犯為顯著特征，對于殘留病灶小于1 cm的減瘤目標來說，絕對不可能達到理想減瘤的腹盆腔病灶因素較少，僅見于膈下腔靜脈及肝周充滿轉移灶致

使右肝固定難以翻轉暴露、肝實質深部轉移灶、肝門部脈管受侵、胰十二指腸受侵，以及小腸系膜廣泛受侵攣縮［6］。臨床評估當顧及此三因素。腹盆CT影像作為常用預測工具，既往多從病灶單一因素考慮，忽略了術者施術能力、侵襲性的擴大術式對于減瘤結局的重要影響，涉及病例理想減瘤率多低于50%［7－9］，明顯不足。筆者認為合理的臨床評估思路應當是首先預測理想減瘤所需的具體侵襲性手術方式，以多學科參與排除術者能力瓶頸，最終是否手術，則是依據患者對相關手術創(chuàng)傷的耐受能力進行決斷，此種方式更符合卵巢癌個體化治療的臨床決策過程。據此，本研究模擬多學科參與的方式，探測以CT影像預測侵襲性手術方式的可行性。

3.2薄層螺旋CT成像對困難區(qū)域大于1 cm病灶的預測價值上腹部、結直腸周圍、高位腹膜后淋巴結是標準減瘤術后常見的殘留部位，常作為不滿意減瘤的預測標志［8］，但如果實施侵襲性手術常可達到理想減瘤的結局。本研究對上述區(qū)域進行與手術方式關聯(lián)的合理合并與分割，比如橫隔與肝膈面病灶在游離肝三角韌帶后均直接暴露，可同步清除進行合并，結直腸則依據易受侵部位及可能涉及的腸切除術式分割為直乙狀結腸、脾曲、橫結腸、肝曲及回盲部5區(qū)段，最終歸結為14個區(qū)域，逐一預測，結果顯示靈敏度、特異度及準確度多超過80%，其中對理想減瘤最具挑戰(zhàn)性的上腹部病灶及腹膜后淋巴結探測率達到100.0%，高于文獻相關部位報道［9－10］，分析如下:①螺旋CT薄層掃描，細致的影像信息有助于＞1 cm局部浸潤或結節(jié)病灶的識別;②放射診斷醫(yī)師與具有專科特長的臨床醫(yī)師共同閱片，降低相關區(qū)域的誤判機會;③上腹部臟器輪廓具體，病灶易于突出顯示;④橫隔與肝膈面作為一個手術解剖單位，合并后降低了假陽性預測率;⑤增強顯示的血管斷面與肝門部、腹膜后腫大淋巴結鑒別容易;⑥術前化療病例較少，腹膜病灶多有腹水襯托或局部結節(jié)成塊狀易于診斷。研究顯示盆腔腹膜薄層種植預測靈敏度較低，冠狀面重建有助于識別;橫結腸區(qū)域病灶預測靈敏度高，特異度低，原因在于平臥位網膜餅直接壓迫造成橫結腸腸壁塌陷折疊，容易造成腸壁受侵的假象。本組病例中，小腸系膜根受侵攣縮2例，CT診斷1例，1例誤診為腸系膜炎性水腫。

3.3對于侵襲性手術的預測價值腹盆腔侵襲性手術含蓋多種復雜術式，即便有一定亞?？剖中g技能的婦科腫瘤醫(yī)師也難以勝任，多學科參與可以保證施術能力［11－12］。研究顯示所有病例中僅有2例因小腸系膜根廣泛受侵攣縮絕對不可能獲得理想減瘤結局，其余病例均可通過附加侵襲性手術進行充分的減瘤達到單個殘余病灶不足1 cm甚至肉眼無瘤的理想結局;婦瘤科與外科組成的手術團隊，理想減瘤率明顯高于婦瘤科單獨施術。本研究模擬最佳手術團隊，多學科參與，基本排除術者能力對于減瘤結局的影響。預測結果顯示成功減瘤者僅有3例直乙狀結腸切除、1例前盆盆腔腹膜廣泛剝除漏診，余侵襲性手術均成功預見，但陽性預測值相對低，多在75%左右，考慮當病灶與臟器大面積毗鄰或粘連時出現過重估計，或臟器極淺表侵犯時僅通過保守的剝除手術方式即達到了理想減瘤，沒有實施以完全去除腫瘤為目標的侵襲性減瘤術式，最終導致擴大術式預測假陽性率升高。研究發(fā)現實施難度及創(chuàng)傷均較大的上腹部手術預測可靠，僅直乙狀結腸、盆腔腹膜預測率相對低，但后者涉及的手術實施容易，創(chuàng)傷可控。本組病例理想減瘤患者平均接受1～3處侵襲性手術方式，無手術相關死亡。相對偏重的預測侵襲性手術方式及極低的漏診率有利于充分評估手術風險，符合臨床實踐的要求。

本研究主要不足之處在于絕對不可能理想減瘤的病灶因素界定標準較高，接近發(fā)達國家最高水平，目前國內只有少數腫瘤治療中心可以達到。預測卵巢上皮癌能否理想減瘤一直是困擾臨床的難題［13］，本研究創(chuàng)造性的將多種影響因素歸結為侵襲性手術這一個節(jié)點進行探討，符合臨床決策的邏輯，具有一定可行性，期望能為將來新的評價模式提供思路。

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Prediction of aggressive surgeries during maximal tumor cytoreduction in advanced ovarian epithelial cancer

Liu Fenghua，Xu Chunmiao，Wang Gangcheng，Zhou Jinxue，Wang Liying
(The Affiliated Tumor Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China)

【Abstract】Objective To study the value of prediction of aggressive surgeries in maximal tumor cytoreduction based on CT images analyzed by multidisciplinary doctors in patients with advanced ovarian cancer.Methods The data of clinic and surgery were collected in 60 cases with stageⅢC～Ⅳovarian cancer.All CT scan images were analyzed by multi－displinary doctors.Prediction of tumor leisions and corresponding aggressive surgeries were recorded one by one in 14 difficulted cytoreductive regions including surface of diaphragm and hepatic capsule，hepatic hilum，hepatorenal recess，liver parenchyma，splenic parenchyma，perisplenic fascia，colic splenic flexure，colic hepatic flexcure，transvers colon，ileoceacal junction，rectosigmoid colon，large or high level lymph node retroperitoneum，pelvic peritoneal and root of intestinal mesentery.Results According to surgical fingings，the accuracy of CT prediction for lesions in the 14 regions were 100.0%，93.3%，81.7%，100.0%，100.0%，90. 0%，85.0%，76.7%，83.3%，96.0%，88.3%，93.3%，98.3% and 86.7% respectively.According to 77 times aggressive surgeries in 42 cases with optimal tumor cytoreduction，the sensibility of CT prediction in former 13 regions were attained to 100.0% apart from that in region of rectosigmoid and pelvic peritoneal were 80.0% and 85.7% respectively.Conclusion CT prediction for aggressive surgeries in maximal tumor cytoreductive surgery is very sensitive，which means that assessing maximal surgical risk become capable and reliable.The new style of prediction seems better in meeting clincal practice in advanced ovarian cancer，and may be a new approach to assess optimal cytoreduction before surgery in future.

【Key words】ovarian carcinoma; cytoreductive surgery; computer tomography; aggressive surgery

(收稿日期:2015－03－17)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.003

【中圖分類號】R 713.1