□王向澄

[南開(kāi)大學(xué) 天津 300071]

引言

公共資助主要由公共部門提供服務(wù)。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)通常由國(guó)家財(cái)政資助的國(guó)家中，如英國(guó)，公立醫(yī)療服務(wù)體系面臨的挑戰(zhàn)在于——由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本由公立醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，即便該體系能夠順利運(yùn)作，但多數(shù)情況下都存在一些嚴(yán)重問(wèn)題。一是公立醫(yī)院與醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與利用資源的效率都比較低下，并且不能及時(shí)地滿足病人的需求。二是公立醫(yī)院幾乎與壟斷企業(yè)一樣，患者很少有其他可替代的醫(yī)療服務(wù)提供方可供選擇，尤其是那些負(fù)擔(dān)不起私立醫(yī)院高昂的衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的患者。三是公立醫(yī)院一般直接從政府獲得資助，預(yù)算是由以往支出決定，而與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率幾乎不掛鉤。

對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供模式進(jìn)行研究的文獻(xiàn)，往往將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不佳表現(xiàn)與其壟斷性地位和預(yù)算制度聯(lián)系在一起。有的研究則指出，如果患者在可提供治療的機(jī)構(gòu)方面有更多的選擇權(quán)，并且資金跟隨患者的選擇，亦即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在成功吸引患者后才能獲得充足的預(yù)算，由此產(chǎn)生的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)給公立醫(yī)院提供一個(gè)強(qiáng)大的動(dòng)力，讓它們?nèi)轿桓纳瓶商峁┑慕”７?wù)，包括醫(yī)療質(zhì)量、效率與回應(yīng)能力。同時(shí)，這種“準(zhǔn)市場(chǎng)化”機(jī)制會(huì)提升健保的公平性，讓負(fù)擔(dān)得起私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高昂價(jià)格的患者才能擁有的選擇機(jī)會(huì)，延伸到了難以負(fù)擔(dān)高昂價(jià)格的患者身上，而醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的提高也將使每個(gè)患者都從中獲益[1]。英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）便采用這種“選擇與競(jìng)爭(zhēng)”模式進(jìn)行了準(zhǔn)市場(chǎng)化機(jī)制改革，其結(jié)果是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率、回應(yīng)性與公平性都得到了不同程度的改善。

不過(guò)，也有研究指出這種缺乏真正競(jìng)爭(zhēng)的準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制面臨無(wú)法提供真實(shí)有效的信息，這種讓患者做出明智選擇的困難，存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)選擇以及“撇脂現(xiàn)象”（skimming phenomenon）問(wèn)題，即醫(yī)療服務(wù)的提供者會(huì)有選擇性地只對(duì)那些更容易治療的或所需醫(yī)療成本更低的患者提供醫(yī)療服務(wù)。由此一來(lái)，會(huì)抵消選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式的優(yōu)勢(shì)，反而催生建立一種鼓勵(lì)剝削與不公平的制度[2]。

現(xiàn)階段我國(guó)正處于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時(shí)期。2009年3月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，對(duì)公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制、經(jīng)營(yíng)模式提出了指導(dǎo)意見(jiàn)與改革方向，拉開(kāi)了深化醫(yī)改的序幕；2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系管理方式、能力建設(shè)、制度改革等問(wèn)題做了進(jìn)一步的明確與強(qiáng)化。對(duì)英國(guó)NHS改革的模式選擇與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的參考與學(xué)習(xí)，將對(duì)我國(guó)的醫(yī)療改革在一定程度上有借鑒意義，有利于進(jìn)一步明晰改革的方向并實(shí)現(xiàn)改革的穩(wěn)步推進(jìn)。

本文針對(duì)四種公共醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)行分析。首先，對(duì)英國(guó)NHS的發(fā)展與改革的背景予以整體說(shuō)明與介紹。其次，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的其他三種基本模式加以討論，得出每種模式的優(yōu)缺點(diǎn)。再次，著重介紹第四種選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式，指出有力的理論與實(shí)證研究都顯示：該模式和其他三種模式相比具有顯著的優(yōu)越性。然后，分析英國(guó)采用選擇與競(jìng)爭(zhēng)的改革模式在實(shí)踐中可能遇到的挑戰(zhàn)，討論相應(yīng)的解決方法以避免其對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供產(chǎn)生不利影響。最后，對(duì)選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)進(jìn)行總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)當(dāng)前深化醫(yī)改的背景進(jìn)行簡(jiǎn)要討論。

一、英國(guó)NHS的發(fā)展與改革背景

英國(guó)的NHS是世界上歷史最悠久的全民醫(yī)療健康保障體制。英國(guó)政府于1948年頒布了《國(guó)民醫(yī)療服務(wù)法》，建立了英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS），使英國(guó)成為第一個(gè)為全民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家。在此后的60多年中，英國(guó)政府先后通過(guò)與頒布了《社會(huì)保障法》（1975年）《國(guó)民醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)保健法》（1990年）等法律，不斷為全民醫(yī)療服務(wù)制度提供新的法律支持。NHS倡導(dǎo)的核心理念是：為公眾提供基于醫(yī)療需求的“從襁褓到墳?zāi)埂钡娜轿会t(yī)療服務(wù)，改善公眾健康狀況并減少醫(yī)療不平等，以提高公眾生活質(zhì)量。NHS是英國(guó)社會(huì)福利的一個(gè)重要組成部分，同時(shí)也是歐洲福利國(guó)家社會(huì)保障制度的典型代表，是歐洲最大的公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和世界最好的醫(yī)療服務(wù)體系之一。

自NHS成立至今，英國(guó)政府對(duì)其進(jìn)行過(guò)數(shù)次改革，顯示其對(duì)最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)模式的積極探索以及對(duì)公平與效率兩大價(jià)值理念的艱難追求。在多次對(duì)NHS的改革中，以保守黨于20世紀(jì)80年代進(jìn)行的改革，以及工黨自20世紀(jì)90年代中后期至21世紀(jì)初期的改革尤為突出。20世紀(jì)70年代開(kāi)始，資本主義國(guó)家普遍遇到經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩、財(cái)政壓力加大、失業(yè)率居高不下、社會(huì)思潮動(dòng)蕩等問(wèn)題。由保守黨執(zhí)政的英國(guó)政府迫于財(cái)政壓力，開(kāi)始尋求逐漸撤出福利供給并試圖將醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化或暫時(shí)試行內(nèi)部市場(chǎng)化等，實(shí)行買辦分離，即政府版公立醫(yī)院與購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)相分離，讓“錢跟著患者走”，這樣可以增強(qiáng)責(zé)任、提高效率，同時(shí)緩解財(cái)政壓力。然而，由于其在當(dāng)時(shí)過(guò)于激進(jìn)的理念，與缺少長(zhǎng)期堅(jiān)實(shí)的科學(xué)論證相支撐，以及欠缺妥協(xié)折衷與回旋余地的政策而遭到了以醫(yī)療專家為首的各利益攸關(guān)方的強(qiáng)烈質(zhì)疑與反彈。值得注意的是，根據(jù)保守黨政府制定的改革白皮書(shū)《為患者服務(wù)》（Working for Patients），本來(lái)應(yīng)是最大受益者的廣大民眾，也由于擔(dān)心失去醫(yī)療平等與公平性而不贊成該項(xiàng)改革。最終，保守黨對(duì)NHS的改革成效不盡人意，與其最初改革構(gòu)想存在相當(dāng)大的差距。20世紀(jì)90年代中后期，英國(guó)暫時(shí)擺脫了經(jīng)濟(jì)發(fā)展低迷與社會(huì)發(fā)展動(dòng)蕩，由工黨執(zhí)政的英國(guó)政府在經(jīng)過(guò)在野時(shí)期的長(zhǎng)期醞釀后，開(kāi)始嘗試對(duì)NHS進(jìn)行新一輪的改革，并于2000年正式出臺(tái)了旨在增加全民醫(yī)療保健體系投資的NHS改革方案“The NHS Plan:a plan for investment,a plan for reform”。其基本改革理念是用更合理的資金投入將醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的根基從競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)為合作，使醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)以醫(yī)療專家為首的各行為體重新建立為包容的伙伴關(guān)系，同時(shí)，不放棄在一定程度上追求提升效率的準(zhǔn)市場(chǎng)化改革的探索。政府在部分地區(qū)的長(zhǎng)期臨床研究與政策試點(diǎn)，為NHS在保證公平的前提下，通過(guò)局部準(zhǔn)市場(chǎng)化改革，更高效地為醫(yī)療服務(wù)提供了更為堅(jiān)實(shí)可信的科學(xué)依據(jù)與理論支撐。由于醫(yī)療公平性沒(méi)有顯著下降且醫(yī)院的效率存在一定程度的提升，廣大民眾因此對(duì)工黨主導(dǎo)的NHS改革逐漸趨于認(rèn)同與支持。綜合看來(lái)，是英國(guó)政府在不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展與財(cái)政狀況背景下采取的對(duì)NHS不同的改革措施，而在其改革背后更深層的原因則是對(duì)全民醫(yī)療服務(wù)的公平與效率這兩大理念的慎重抉擇。

二、醫(yī)療服務(wù)提供的三種基本模式

列格蘭（Le Grand,2007）著述認(rèn)為，公立醫(yī)療服務(wù)提供有三種基本模式，大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體系至少實(shí)行過(guò)其中的一種[3]。第一種是信任模式，即醫(yī)務(wù)工作者與管理人員受到客戶的信任，知道哪些服務(wù)對(duì)患者是最好的，且不受政府與其他組織的干預(yù)，能夠?yàn)榭蛻籼峁└哔|(zhì)量的醫(yī)療。第二種是指揮與控制模式，如英國(guó)全民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）的高級(jí)管理層為醫(yī)療服務(wù)的提供方設(shè)定了目標(biāo)，如果成功實(shí)現(xiàn)目標(biāo)就進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，不能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)則進(jìn)行懲罰。第三種是表達(dá)模式，即患者直接向一線醫(yī)務(wù)工作者或高級(jí)管理層表達(dá)自己的不滿或者滿意。

這三種模式有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)。信任模式的優(yōu)點(diǎn)是它幾乎不需要監(jiān)管調(diào)控，同時(shí)醫(yī)務(wù)工作者樂(lè)于在這種體系中工作，這有利于鼓舞士氣并能提高工作效率。信任模式的主要問(wèn)題在于對(duì)服務(wù)提供方動(dòng)機(jī)的假設(shè)，亦即醫(yī)療服務(wù)提供者單純地想要為患者提供更好醫(yī)療服務(wù)的意愿所驅(qū)動(dòng)，而且不考慮個(gè)人的私利。在這種模式的假設(shè)中，醫(yī)療服務(wù)提供者是具有公益精神的利他主義者，而不是以自我為中心的利己主義者。但無(wú)數(shù)事實(shí)表明，醫(yī)療衛(wèi)生體系中的醫(yī)務(wù)工作者與管理人員是利他主義者與利己主義者的結(jié)合體，并且醫(yī)療服務(wù)組織有時(shí)難免會(huì)更偏向滿足服務(wù)提供方的利益，而不是患者的利益[4]。

指揮與控制模式的主要優(yōu)點(diǎn)在于其有效的運(yùn)行。21世紀(jì)初，英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系設(shè)定了一系列目標(biāo)，并實(shí)行密集的自上而下的管理措施，結(jié)果一些醫(yī)療服務(wù)提供的關(guān)鍵指標(biāo)得以顯著提升。比如，2002年，英國(guó)NHS的一項(xiàng)管理目標(biāo)要求，英格蘭地區(qū)98%的急診科病患者應(yīng)在到達(dá)急診科4小時(shí)之內(nèi)得到治療、出院或者被送往大型醫(yī)院。這個(gè)目標(biāo)設(shè)立之前，這項(xiàng)指標(biāo)甚至低于20%；但到了2005年，盡管急診科病患數(shù)量已經(jīng)比2002年增長(zhǎng)25%，而這個(gè)目標(biāo)仍然實(shí)現(xiàn)了[5]。再比如，1999年，英格蘭地區(qū)有超過(guò)25%需要做“非急需手術(shù)”的病人要等待超過(guò)6個(gè)月，4%的病人要等待超過(guò)一年，NHS于當(dāng)年設(shè)立目標(biāo)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓所有患者的等待時(shí)間都不能超過(guò)6個(gè)月。這一目標(biāo)于2005年基本實(shí)現(xiàn)，僅有不到5%的患者需要等待超過(guò)6個(gè)月[6]。盡管指揮與控制模式在短期內(nèi)可能取得成功，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這種模式的運(yùn)行存在瓶頸。首先，這種模式會(huì)使醫(yī)療服務(wù)提供者失去工作的熱情與動(dòng)力，尤其是對(duì)于那些不習(xí)慣接受命令并認(rèn)為自己理應(yīng)擁有較大獨(dú)立自主性的一線醫(yī)務(wù)工作者而言。其次，可能會(huì)擱置本應(yīng)優(yōu)先的事項(xiàng)，并引發(fā)各種博弈行為，即直接在數(shù)據(jù)上做手腳或間接通過(guò)不當(dāng)方式達(dá)到目標(biāo)[7]。

表達(dá)模式有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。首先，它直接關(guān)注患者的需要與欲求。其次，個(gè)人表達(dá)機(jī)制可以產(chǎn)生有用的信息，即讓患者直接向醫(yī)療服務(wù)提供方指出服務(wù)中出現(xiàn)的問(wèn)題，這對(duì)于真正希望提高其服務(wù)質(zhì)量與效率的醫(yī)療服務(wù)提供方而言，是非常有益的。然而，表達(dá)模式最大缺點(diǎn)則是在缺乏選擇與競(jìng)爭(zhēng)、以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，患者向醫(yī)務(wù)工作者或者管理人員表達(dá)意見(jiàn)的渠道非常有限，即使有充足的表達(dá)渠道，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也很少真正關(guān)注并努力解決表達(dá)的問(wèn)題。當(dāng)私立醫(yī)院與公立醫(yī)院并行運(yùn)營(yíng)，能有效表達(dá)意見(jiàn)并最終讓醫(yī)院改善服務(wù)質(zhì)量的患者，很可能是負(fù)擔(dān)得起私立醫(yī)院高昂醫(yī)療費(fèi)用的中產(chǎn)階級(jí)與富裕階層，而無(wú)力負(fù)擔(dān)私立醫(yī)院費(fèi)用的患者最終只能是抱怨問(wèn)題，而不是表達(dá)意見(jiàn)[8]?？傊?，這種模式缺乏讓趨于自利的醫(yī)療服務(wù)提供者認(rèn)真聽(tīng)取患者意見(jiàn)進(jìn)而改善服務(wù)質(zhì)量的激勵(lì)機(jī)制。

三、基于選擇與競(jìng)爭(zhēng)的準(zhǔn)市場(chǎng)模式

上述三種醫(yī)療服務(wù)提供模式都存在顯著的先天性弊端。正是由于這三種公共服務(wù)提供模式在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大都不成功，許多國(guó)家的公立醫(yī)療衛(wèi)生體系才開(kāi)始實(shí)行選擇與競(jìng)爭(zhēng)的模式。

從理論上分析，競(jìng)爭(zhēng)可以激勵(lì)提供者將更高質(zhì)量的產(chǎn)品與服務(wù)以更低的成本提供給消費(fèi)者。在良性競(jìng)爭(zhēng)中，競(jìng)爭(zhēng)者的管理能力與生產(chǎn)力能得到促進(jìn)，對(duì)流程與方法的不懈改善可以降低服務(wù)成本，產(chǎn)品與服務(wù)的質(zhì)量從而得到穩(wěn)步提升，并有足夠的動(dòng)力進(jìn)行創(chuàng)新以全方位提升自己的競(jìng)爭(zhēng)力[9]。因此，當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制被應(yīng)用到公立醫(yī)療服務(wù)，其目的是建立起不斷創(chuàng)新以提升質(zhì)量與效率的良性循環(huán)[10]。

與其他三種模式相比，倡導(dǎo)實(shí)行準(zhǔn)市場(chǎng)制的選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式有明顯的優(yōu)勢(shì)。列格蘭[8]、恩索文與托倫[11]等認(rèn)為，與信任模式無(wú)法回避利己主義情況不同，選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式將利己主義與利他主義相結(jié)合來(lái)服務(wù)公益事業(yè)。如果資金跟隨患者的選擇，那么，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)獲得更多資源，而提供劣質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將失去資源。而且，無(wú)論是趨于利己主義還是利他主義，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有足夠的動(dòng)力繼續(xù)運(yùn)行；趨于利己主義的醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望從業(yè)務(wù)中獲利，趨于利他主義的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則希望繼續(xù)為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。為了持續(xù)運(yùn)營(yíng)，醫(yī)療服務(wù)提供方必須提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率以及回應(yīng)能力以吸引更多的患者。這與指揮與控制模式無(wú)法解決自主程度的情況不同，選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式?jīng)]有來(lái)自外界的權(quán)威告訴醫(yī)務(wù)者與管理人員應(yīng)當(dāng)作何舉措，而是給予他們充分的獨(dú)立自主性，激勵(lì)他們不斷精進(jìn)和創(chuàng)新。與表達(dá)模式不能確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)真正聽(tīng)取患者意見(jiàn)的情況也不同，在準(zhǔn)市場(chǎng)的制度設(shè)計(jì)中，患者的選擇與醫(yī)療服務(wù)提供方的競(jìng)爭(zhēng)將成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的常態(tài)，如果患者不滿意某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，可以選擇去其他能夠提供更為優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。而當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得知，如果不能聽(tīng)從患者的意見(jiàn)，則患者可能選擇去其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，那么，它很可能會(huì)積極聽(tīng)取患者的意見(jiàn)表達(dá)，并做出相應(yīng)的改變以留住患者——這就是選擇賦予了表達(dá)的權(quán)利。更進(jìn)一步，選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式使得患者無(wú)論經(jīng)濟(jì)條件好壞，都不再依賴唯一的醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以隨時(shí)退出、重新選擇，這使醫(yī)療服務(wù)的公平性得以提升[7]。

當(dāng)然在某些情況下，選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式也有一定的局限性。發(fā)生意外事故或者患有急重癥的患者，也許無(wú)法在醫(yī)療服務(wù)提供方之間做出選擇，只能依賴于實(shí)習(xí)醫(yī)生和救護(hù)人員幫助他們做出選擇。此外，某些手術(shù)具有一次性的特點(diǎn)，如器官切除手術(shù)的患者無(wú)法在一家不滿意的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做手術(shù)后，再選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新做手術(shù)。在這些情況下，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、效率與回應(yīng)性的信息也許就無(wú)法充分發(fā)揮作用，這意味著降低了患者做出選擇的可行性和必要性。不過(guò)，對(duì)這些無(wú)法做出選擇的情況出現(xiàn)的概率不應(yīng)被過(guò)分夸大。根據(jù)《英國(guó)社會(huì)態(tài)度調(diào)查》的結(jié)果，有超過(guò)90%的英國(guó)人能夠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間做出選擇；而且，家境并不富裕的平民階層要比中產(chǎn)階層和富裕階層更加偏好選擇與競(jìng)爭(zhēng)的模式[12]。

鑒于準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制下患者的選擇與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的競(jìng)爭(zhēng)可以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率、回應(yīng)能力與公平性，并相較于其他三種醫(yī)療服務(wù)提供模式有其顯著的優(yōu)勢(shì)，因此被英國(guó)政府所采用。2006年1月，英國(guó)政府宣布NHS將會(huì)大規(guī)模擴(kuò)展此前已獲成功的、以選擇與競(jìng)爭(zhēng)為基礎(chǔ)的國(guó)民醫(yī)療體系改革，讓英國(guó)的每個(gè)患者能夠自由選擇醫(yī)院以得到二級(jí)衛(wèi)生保健，而醫(yī)院間必須通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)吸引病人以確保其收入[13]。

采取選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式后，英國(guó)的公立醫(yī)療服務(wù)在諸多方面取得了一定程度的改善。實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，英國(guó)醫(yī)院間競(jìng)爭(zhēng)激烈程度的提高與包括財(cái)務(wù)、運(yùn)營(yíng)、臨床結(jié)果及其他醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)在內(nèi)的醫(yī)院管理質(zhì)量的提升呈現(xiàn)正相關(guān)性[7]。比如，在區(qū)域內(nèi)每增加一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)院，醫(yī)院管理質(zhì)量的指數(shù)便增長(zhǎng)12%，心臟病致死率則降低10.7%[14]。NHS于2006年前所進(jìn)行的試點(diǎn)項(xiàng)目也顯示，準(zhǔn)市場(chǎng)制對(duì)病人的等候時(shí)間有顯著影響。比如，在除倫敦以外進(jìn)行試點(diǎn)的英格蘭，與2002年相比，2003年病人的平均等候時(shí)間減少了6%，而同期在倫敦的病人等候時(shí)間更是減少了17%[15]。可以說(shuō)，英國(guó)公共醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)行了選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式的準(zhǔn)市場(chǎng)制后，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率等指標(biāo)都有了不同程度的提升。

四、選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式面臨的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方案

選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式與其他三種醫(yī)療服務(wù)提供模式相比有理論與實(shí)踐上的優(yōu)勢(shì)，但一些研究顯示，英國(guó)實(shí)行的這種模式也存在一定的問(wèn)題與潛在的挑戰(zhàn)，尤其是在已經(jīng)像美國(guó)高度市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)中存在的問(wèn)題，在英國(guó)的準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制中也可能出現(xiàn)。首先，在醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)中，不同的定價(jià)機(jī)制可能導(dǎo)致不同的后果。如果對(duì)一項(xiàng)治療設(shè)定的政府償付過(guò)少，那么醫(yī)療服務(wù)提供方之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。比如，20世紀(jì)90年代保守黨執(zhí)政時(shí)期，英國(guó)短暫實(shí)行過(guò)公立醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)部市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)方式，醫(yī)療服務(wù)采購(gòu)者的預(yù)算非常有限，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格要比質(zhì)量更加重要，這導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方之間的競(jìng)爭(zhēng)幾乎全部集中于醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量由此下降[13]。

其次，信息不對(duì)稱會(huì)影響患者的選擇。由于醫(yī)療信息具有高度專業(yè)性的特點(diǎn)，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的普通患者很難完全理解醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員解釋的治療方法與開(kāi)具的藥方，有時(shí)甚至無(wú)法獲得必要的信息，也無(wú)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量做出正確的判斷與適當(dāng)?shù)倪x擇[10]。雖然這些公開(kāi)的指標(biāo)也許不能有效地直接讓患者做出選擇，但它仍將被專業(yè)人士及管理部門所重視并進(jìn)行評(píng)比，進(jìn)而通過(guò)官方報(bào)告以及聲譽(yù)等形式間接地影響其競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)。為此，政府應(yīng)采取一些切實(shí)可行的方法來(lái)幫助患者有效掌握信息并做出適當(dāng)?shù)倪x擇。實(shí)踐中，英國(guó)政府就采取了“病人護(hù)理顧問(wèn)”計(jì)劃，即指派受過(guò)嚴(yán)格醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的專業(yè)顧問(wèn)對(duì)患者提供準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)專業(yè)咨詢，以便讓患者可以在醫(yī)療服務(wù)提供方中做出適當(dāng)?shù)倪x擇[8]。這種類似于由第三方提供咨詢的“病人護(hù)理顧問(wèn)”計(jì)劃，自2003年公立醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)試點(diǎn)期推出之后，在英國(guó)受到了普遍贊譽(yù)。

最后，如果制度對(duì)某一類型的患者設(shè)定的醫(yī)療費(fèi)用是固定的，那么醫(yī)療服務(wù)提供方之間的競(jìng)爭(zhēng)可能導(dǎo)致“撇脂現(xiàn)象”，即醫(yī)療服務(wù)提供者會(huì)有選擇性地只對(duì)那些更容易治療或所需醫(yī)療成本更低的患者提供醫(yī)療服務(wù)，從而加劇衛(wèi)生不平等的現(xiàn)象。比如，在醫(yī)療診斷的相關(guān)分類體系中，對(duì)某項(xiàng)治療的償付是預(yù)先設(shè)定的，而且在預(yù)設(shè)條件下進(jìn)行治療的價(jià)格是單一固定的。在這樣的體系中，醫(yī)療服務(wù)提供方可能會(huì)以提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的方式爭(zhēng)取所需醫(yī)療費(fèi)用較少的患者，而向那些需要高昂成本的醫(yī)療服務(wù)患者提供相對(duì)低效劣質(zhì)的服務(wù)[16]。為此，兩種主要的方法被采用以抑制“撇脂現(xiàn)象”的發(fā)生。其一，如果某個(gè)病人的醫(yī)療成本高于一定限度，則止損保險(xiǎn)方案應(yīng)當(dāng)被引入，以調(diào)配更多的資源給醫(yī)療服務(wù)提供方；其二，引入可調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)費(fèi)制度，即讓高風(fēng)險(xiǎn)患者與高計(jì)費(fèi)相關(guān)聯(lián)。這兩種方法相結(jié)合，可以在一定程度上抑制醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇的自利行為。

考慮到英國(guó)公立醫(yī)療服務(wù)實(shí)行的準(zhǔn)市場(chǎng)化制，并不像美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)那樣實(shí)行高度的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，許多潛在的問(wèn)題目前還處于英國(guó)政府有能力控制與管理的范圍內(nèi)，問(wèn)題的嚴(yán)重性也因政府較為完備的政策組合和管制措施而暫時(shí)被壓制到最低。然而，作為一個(gè)不完全的市場(chǎng)制度，由于選擇與競(jìng)爭(zhēng)因素的引入，英國(guó)的公立醫(yī)療服務(wù)仍面臨潛在的挑戰(zhàn)，政府有必要對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題做出正確預(yù)判，制定相應(yīng)的處置預(yù)案。

五、討論與總結(jié)

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)大多存在服務(wù)質(zhì)量、效率與回應(yīng)性較低的問(wèn)題，而引入選擇與競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制可以有效改善這些問(wèn)題。英國(guó)在全民醫(yī)療服務(wù)體系中實(shí)行的準(zhǔn)市場(chǎng)化機(jī)制改革，包括引入病人的選擇以及促使醫(yī)療服務(wù)提供方之間的競(jìng)爭(zhēng)，在理論和實(shí)踐上比其他三種醫(yī)療服務(wù)提供模式更有助于讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善其臨床、運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)等績(jī)效管理結(jié)果，籍此提升公共醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率、回應(yīng)性與公平性。即使這種以選擇與競(jìng)爭(zhēng)為特點(diǎn)的準(zhǔn)市場(chǎng)化機(jī)制并非完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)機(jī)制，政府仍應(yīng)對(duì)其中存在的基于選擇與競(jìng)爭(zhēng)所引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)做好充足準(zhǔn)備，做好政策設(shè)計(jì)以規(guī)避信息不對(duì)稱、風(fēng)險(xiǎn)選擇或者因“撇脂現(xiàn)象”造成的有損醫(yī)療質(zhì)量及公平等問(wèn)題。未來(lái)，英國(guó)這種既有別于傳統(tǒng)公立醫(yī)療體制，也不同于美國(guó)高度市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療制度的準(zhǔn)市場(chǎng)化機(jī)制改革的可持續(xù)性，有待進(jìn)一步觀察和接受實(shí)踐的檢驗(yàn)。

對(duì)英國(guó)NHS改革的模式選擇與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的參考與學(xué)習(xí)，將對(duì)我國(guó)的醫(yī)療改革在一定程度上產(chǎn)生借鑒意義，有利于進(jìn)一步明晰改革的方向并實(shí)現(xiàn)改革的穩(wěn)步推進(jìn)?，F(xiàn)階段我國(guó)正處于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時(shí)期，國(guó)務(wù)院先后于2009年與2015年發(fā)布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》16以及《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》17，對(duì)公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制、經(jīng)營(yíng)模式以及醫(yī)療服務(wù)體系管理方式、能力建設(shè)、制度改革等問(wèn)題提出了一些列改革方向與指導(dǎo)意見(jiàn)。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系有逐漸緊張甚至對(duì)立的趨勢(shì)，醫(yī)療服務(wù)的供給者即公立醫(yī)院與醫(yī)務(wù)工作者常常處于被批判與攻擊的位置，這是由多種原因所造成的，其中就包括不規(guī)范、不合理、不成熟、不成功的局部醫(yī)療市場(chǎng)化的嘗試，以及在個(gè)別環(huán)節(jié)存在過(guò)度市場(chǎng)化的問(wèn)題?？梢哉f(shuō)在一定程度上，我國(guó)的公立醫(yī)療體制兼有非選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式的激勵(lì)不足、回應(yīng)性較低、規(guī)范與科學(xué)性較低、醫(yī)療服務(wù)整體效率較低等問(wèn)題，以及選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式的信息不對(duì)稱、風(fēng)險(xiǎn)選擇或者因“撇脂現(xiàn)象”造成的有損醫(yī)療質(zhì)量及公平等問(wèn)題。在我國(guó)深化醫(yī)改的過(guò)程中，尤其需要注重對(duì)后者，即選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式或準(zhǔn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)所帶來(lái)的固有缺陷進(jìn)行合理防范與有效規(guī)避。無(wú)論是NHS的選擇與競(jìng)爭(zhēng)模式以及準(zhǔn)市場(chǎng)化改革，還是我國(guó)的公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，目的都是在不過(guò)度增加財(cái)政投入壓力的前提下，增加患者的選擇，提高醫(yī)療服務(wù)供給方的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，從而提升其總體服務(wù)績(jī)效與質(zhì)量。在提升總體效率的同時(shí)，不降低對(duì)部分患者的醫(yī)療質(zhì)量以及整體的公平性，是中英兩國(guó)政府進(jìn)行醫(yī)療改革所共同面臨的重大挑戰(zhàn)，尤其對(duì)缺乏醫(yī)療改革探索嘗試成功經(jīng)驗(yàn)的我國(guó)政府而言，更是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的任務(wù)。

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