劉金彩 何 瑜 劉繼學(xué) 馮陽陽 龔靜國 胡大智 梁波波

(河南省洛陽二〇二醫(yī)院 471003)

1 臨床資料

患者劉某，男，70歲，農(nóng)民，因“右上腹痛4小時(shí)”入院，患者4小時(shí)前進(jìn)高脂食物后，出現(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性脹痛，無明顯放散疼，惡心、嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，吐后腹痛不緩解，在門診彩超檢查后以“結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作”收入院。入院時(shí)體格檢查:T36.3℃，P70次/分，R 16次/分，Bp 140/90 mmHg，神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不大，氣管居中，心肺查體未見明顯陽性體征，腹部稍膨隆，未見胃腸型，無蜘蛛痣，無腹壁靜脈曲張，上腹部有壓痛，反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及腫大，墨菲氏征陽性，肝區(qū)叩擊痛明顯，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查:血常規(guī) WBC 16.6 ×109/L，LYM%:11.7% ，NEUT%:83.01%，RBC 4.2 ×1012/L ，Hb 130 g/L，PLT 198×109/L，血淀粉酶 625u/L，尿淀粉酶1483u/L。上腹部彩超(1)餐后膽囊大小約9.8cm x4cm，膽囊體積增大，壁厚約0.4cm，壁毛糙;(2)膽總管上段增寬;(3)膽囊內(nèi)異?；芈暎紤]深積物?泥沙樣結(jié)石?入院后給予禁飲食，抗感染，生長抑素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，奧美拉唑20mg每天，并抽血化驗(yàn)，肝、腎功能，血糖，胸片，心電圖，上腹部CT等檢查。病人經(jīng)上述治療11小時(shí)后自訴腹痛稍減輕，但出現(xiàn)右下腹疼痛，查體時(shí)上腹部及右下腹均有壓痛、反跳痛及肌緊張，再次復(fù)查彩超檢查提示膽囊體積增大，周邊有滲出，膽囊周邊有積液。CT報(bào)告(1)膽囊結(jié)石并急性膽囊炎;(2)胰腺體積增大，周圍見低密度影環(huán)繞，考慮胰腺炎;(3)腹腔有少量積液。經(jīng)腹腔穿刺出乳白色液體，經(jīng)科室討論診斷為(1)結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作;(2)急性胰腺炎;(3)乳糜腹，原因待查。決定行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見膽囊張力高，無穿孔無壞死，膽總管不寬，腹腔有乳糜樣腹水約300ml，小腸及腸系膜充血水腫，部分呈花斑樣改變，可見腸系膜淋巴管呈白線樣變，打開網(wǎng)膜囊，見胰腺充血水腫體積增大，無明顯壞死灶，后腹膜充血水腫，乳糜液從淋巴管漏出。術(shù)中診斷符合上述診斷，并行膽囊切除，胰腺被膜切開減壓，胰床引流，盆腔及雙側(cè)髂窩置引流管。術(shù)后給予抗感染，抑制胰腺分泌(善寧0.1mg，每天三次皮下注射，洛賽克針20mg每天兩次靜推)同時(shí)對癥治療。術(shù)后十天病人未訴不適，復(fù)查肝腎功能，電解質(zhì)，血糖，血、尿淀粉酶，脂肪酶均正常。但病人切口出現(xiàn)液化，給予換藥。此后病人進(jìn)低脂飲食，未再出現(xiàn)腹痛腹脹，復(fù)查CT提示胰腺體積較前明顯減小，水腫減輕，痊愈出院。

2 討論

本病為繼發(fā)性乳糜腹。繼發(fā)性淋巴管疾病均可導(dǎo)致乳糜腹水，常見原因?yàn)?1)損傷性因素:由于各種手術(shù)或外傷引起乳糜池、淋巴干的損傷，或使乳糜囊腫破裂。(2)阻塞性因素:某種原因使胸導(dǎo)管、腹腔淋巴管及其分支受壓、阻塞而引發(fā)。(3)炎癥性因素:某種炎癥可使淋巴結(jié)充血、淋巴管壁水腫，致淋巴管狹窄或阻塞，乳糜滲漏入腹腔。

臨床上診斷乳糜腹水多依靠行腹腔穿刺，腹水常規(guī)送檢，可見腹水呈乳白色外觀，比重 1.012 ～1.018，pH 7.4，白細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主;鏡下可見許多脂肪球，蘇丹Ⅲ染色或乙醚提取試驗(yàn)陽性;蛋白含量高于血漿的一半(且＞30g/L)和/或存在脂肪微粒;脂肪含量＞20g/L，甘油三酯＞2g/L(且應(yīng)大于血漿含量);脂蛋白電泳可見乳糜微粒帶;細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。目前，放射性核素淋巴管顯像為首選輔助檢查，借助γ相機(jī)可獲得清晰的淋巴管行經(jīng)圖像，了解淋巴管通暢情況。另外行淋巴結(jié)核素顯像，可清晰顯示各組淋巴結(jié)。另外也可提示淋巴瘺的部位。因此，放射性核素顯像可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)和管腔有無病變。另外可選的輔助檢查方法還有X線淋巴管造影術(shù)，腹部CT掃描，腹部B超及全消化道造影，腹腔鏡。本例患者，因高脂餐后出現(xiàn)急性胰腺炎，造成腹腔腹膜后水腫，致淋巴回流受阻，引起乳糜腹。手術(shù)減壓減輕了胰腺周圍的張力，加之抗感染對癥治療后胰腺水腫減輕，且引流通暢，病人逐漸癥狀減輕，乳糜漏減少，并逐漸痊愈。